子宮切口妊娠清宮術(shù)后大出血的護理

陳朝霞 楊麗君

子宮切口妊娠又稱剖宮術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），是胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，隨著妊娠的發(fā)展，若不適當(dāng)處理，將可能致子宮破裂甚至大出血，嚴(yán)重者甚至危及生命。隨著近幾年剖宮產(chǎn)率的逐漸上升[1-2]，子宮切口妊娠也隨之增長，是一種非常特殊異位妊娠，占異位妊娠的0.15%[3]，本病發(fā)病有較高的特異性，漏診、誤診率，且首診誤診率高達(dá)76%[4]。往往在B超下清宮術(shù)會引起大出血，甚至有時不得不切除子宮，如診斷和搶救延誤，將會導(dǎo)致嚴(yán)重的失血性休克而死亡。

1 臨床資料

隨機選取本院自2010年7月-2012年7月收治的子宮切口妊娠清宮術(shù)后大出血患者12例，年齡21～39歲，平均年齡25.3歲，均育齡有剖宮產(chǎn)史，孕次2～6次，剖宮產(chǎn)次1～2次，距前次剖宮產(chǎn)8個月～5年，既往身體健康，無血液病史及家族病史。收治的子宮切口妊娠清宮術(shù)后大出血患者中6例為外院將子宮切口妊娠誤診為先兆流產(chǎn)或不全流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)，行人工流產(chǎn)時發(fā)生大出血轉(zhuǎn)入本院，6例外院誤診為先兆流產(chǎn)或不全流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)，行人工流產(chǎn)時發(fā)生大出血轉(zhuǎn)入本院，其中出血量800 ml以內(nèi)者7例，出血量800～2000 ml者4例，出血量2300 ml者1例。12例患者入院后給予相應(yīng)的處理及護理措施，其中行子宮動脈栓塞化療術(shù)者8例，對不再生育而行開腹子宮病灶切除+子宮縫和修補術(shù)2例，子宮切除2例，術(shù)后采取相應(yīng)的護理措施，患者均痊愈出院。因為比較得當(dāng)醫(yī)療護理措施，爭取了時間挽救患者生命，搶救成功率達(dá)100%。12例患者住院時間8～15 d，無一例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥及介入后嚴(yán)重栓塞綜合征和甲氨蝶呤（MTX）不良反應(yīng)，12例患者均康復(fù)出院。

2 搶救與護理

2.1 搶救 立即密切觀察患者的意識、面色、四肢溫度、皮膚顏色陰道流血情況，持續(xù)心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，進(jìn)行監(jiān)測并做好詳實的記錄，若患者無自主呼吸，應(yīng)立即使用呼吸機輔助呼吸，呼吸機，是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑黾臃瓮饬?，呼吸支持是挽救急、危重患者生命最關(guān)鍵的手段之一，患者處于休克狀態(tài)的情況下應(yīng)留置尿管，觀察尿量情況等，及時準(zhǔn)確報告醫(yī)生，護理人員及時、有效、主動地配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

2.2 建立有效靜脈通道 快速、有效地應(yīng)用大型號靜脈留置針建立2～3條大口徑的靜脈輸液通道。靜脈留置針對選擇一些如上肢靜脈、頸外靜脈等相對而言比較粗大的靜脈進(jìn)行穿刺處理，同時抽血進(jìn)行血型鑒定和交叉配血操作。緊急情況下建立中心靜脈通道，保證大量輸液 、輸血通暢，監(jiān)測中心靜脈壓，對了解有效循環(huán)血容量和右心功能有重要意義，正常值為0.49～1.18 kPa（5～12 cm H2O）。中心靜脈壓可作為臨床上作為補液速度和補液量的指標(biāo)，對中心靜脈置管的護理必須做到及時觀察、保持清潔無菌、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。選擇的液體主要為平衡液，適量低子右旋糖酐輔助，同時盡快輸濃縮紅細(xì)胞和血漿[5]。搶救休克關(guān)鍵是盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，盡快補液擴容，增加組織灌注量。

2.3 嚴(yán)密觀察病情變化 密切監(jiān)測患者脈搏、血壓、血氧飽和度、意識、微循環(huán)系統(tǒng)，密切的觀察患皮膚的顏色、溫度和濕度以及面頰、口唇、甲床、肢端等部位，如出現(xiàn)脈搏細(xì)速，四肢冰冷、血壓低于正常值、面色蒼白的情況，且中心靜脈壓小于0.49 kPa，說明循環(huán)血量不足，應(yīng)加快速度輸液及輸血。同時，快速輸液也要注意患者的自覺癥狀，以免輸液過快、過多而引起肺水腫等并發(fā)癥[6]。

2.4 體位和給氧 患者處于休克狀態(tài)的多數(shù)會出現(xiàn)低氧血癥，置患者休克體位，頭部和軀干抬高20°～30°，以增加回心血量，保持患者呼吸道暢，防止腦水腫發(fā)生，下肢抬高15°～20°增加回心血量[7]。采用雙鼻導(dǎo)管給氧，氧的流量控制在4～6 L/min中流量給氧，濃度控制在40%～50%，必要時面罩加壓給氧，及時吸氧可改善組織缺氧，減輕心臟負(fù)荷。給氧過程應(yīng)密切觀察顏面口唇顏色，呼吸是否恢復(fù)順暢。

2.5 保暖 患者血容量不足時，由于興奮了交感神經(jīng)，會出現(xiàn)四肢冰冷、潮濕、蒼白[5]。一般情況下可不作處理，密切觀察患者的自覺癥狀，患者如果出現(xiàn)寒戰(zhàn)，應(yīng)采取保暖措施，或加以應(yīng)用藥物控制，休克患者切記勿加溫。

2.6 積極完善術(shù)前準(zhǔn)備 搶救生命同時，應(yīng)完善術(shù)前準(zhǔn)備，完善相關(guān)輔查，做好血型及交叉配血試驗，通知輸血科備血，備皮，皮試，盡快行手術(shù)治療。

2.7 術(shù)后護理 （1）觀察：監(jiān)測患者的生命體征，體溫、脈搏、血壓等并記錄，及時向醫(yī)師進(jìn)行匯報。（2）體位：術(shù)畢安返病房，取去枕平臥休息；全麻患者清醒后，可置枕頭。（3）留置導(dǎo)尿：觀察患者尿液的性狀及尿液顏色和尿量，確?；颊吣蚬芡〞?。行尿道口護理，保持會陰部清潔。（4）特殊護理：觀察術(shù)后腸功能恢復(fù)情況根據(jù)腸功能恢復(fù)情況適當(dāng)進(jìn)食，協(xié)助患者有效咳嗽，咳嗽時輕扶住傷口，防止腹內(nèi)壓突然增加影響患者傷口愈合；協(xié)助患者活動，預(yù)防下肢深靜脈血栓及其他并發(fā)癥，如墜積性肺炎，褥瘡等。

2.8 子宮動脈栓塞術(shù)后觀察 子宮動脈栓塞化療術(shù)即在局部麻醉下行股動脈穿刺，置入導(dǎo)管，在X線數(shù)字減影血管造影下通過同軸導(dǎo)絲的引導(dǎo)，超選擇性插管至子宮動脈并注入甲氨蝶呤及栓塞劑的一種技術(shù)，是一種新的微創(chuàng)診斷治療手段，緊急大出血的情況下快速而有效的止血方法[6-7]，介入術(shù)后返病房后指導(dǎo)并協(xié)助患者平臥右下肢平直，壓迫穿刺點8 h，同時患肢體制動24 h，傷口敷料周圍有無滲血及皮下血腫[8-9]；密切觀察雙側(cè)下肢遠(yuǎn)端血運情況，觀察足背動脈及足背皮膚的色澤、溫度、感覺、肌力、腫脹程度等，囑術(shù)后72 h的患者禁忌做劇烈運動及下蹲[5]，注意患者有無出現(xiàn)如低熱、局部疼痛或伴有惡心、嘔吐、腹脹 ，這些都是栓塞后綜合征表現(xiàn)，需遵醫(yī)囑予對癥處理[10]。

2.9 心理護理 護理人員針對患者病情，以及患者和家屬的心理狀態(tài)，其中有的患者擔(dān)心術(shù)后喪失生育力，有的恐懼手術(shù)及失去生命的危險，患者容易出現(xiàn)焦慮、恐懼、悲觀等復(fù)雜的心理狀態(tài)[11]。為挽救患者生命，護士應(yīng)向患者及家屬講解病情及了解手術(shù)重要性，使患者積極地配合醫(yī)生的治療。

2.10 健康宣教 對出院后的患者定期隨訪加強指導(dǎo)，注意營養(yǎng)，保持良好休息、鍛煉要適當(dāng)，注意清潔會陰，6周內(nèi)禁止性生活，不宜盆浴坐浴，適合淋浴；指導(dǎo)其夫妻采取避孕措施是安全、可靠、有效的；觀察如有體溫升高、脈搏增快，陰道及傷口有無膿性惡臭分泌物等，這些都是感染的征象，盡快就診，以免延誤病情。

3 小結(jié)

通過對12例切口妊娠清宮術(shù)后大出血患者根據(jù)不同情況給予積極搶救措施，密切監(jiān)測患者生命體征及病情變化，搶救過程中，護理人員執(zhí)行各項醫(yī)囑與操作應(yīng)緊張有序，確保各項護理措施到位，爭分奪秒，力爭患者的生命得到挽救。護士應(yīng)熟練掌握CSP的臨床表現(xiàn)，休克的病情觀察，并做好患者及家屬心理疏導(dǎo)工作，思想上解除顧慮，得到患者及家屬積極配合手術(shù)治療，促進(jìn)患者身心康復(fù)，保證護理與搶救迅速有效，為挽救生命贏得寶貴的時間，提高搶救成功率。臨床工作中護理人員及時給予有效護理措施，減少并發(fā)癥，降低死亡率，對挽救子宮切口妊娠清宮術(shù)后大出血患者生命重要意義。

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