米非司酮配合甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠的療效觀察

鄭玉蘭

吉林省琿春市醫(yī)院，吉林 琿春 133300

異位妊娠是婦科最常見的急腹癥，也是妊娠早期孕婦死亡主要原因之一。隨著血β－HCG測定靈敏度的增強，B超診斷技術(shù)的提高及醫(yī)生對異位妊娠的高度警惕，使很多異位妊娠在破裂或流產(chǎn)前得以診斷，相應(yīng)的治療手段也有了明顯的改進，由以往的內(nèi)出血休克需急診手術(shù)轉(zhuǎn)變到藥物保守治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2012年6月我院收治36例未破裂型輸卵管妊娠患者。所有患者均經(jīng)病史、體征、婦科檢查及血β－HCG結(jié)果、陰道B超檢查確診［1］，并符合如下條件:①B超檢查輸卵管妊娠包塊直徑＜4㎝，無內(nèi)出血征;②血β－HCG＜2000U/L，而患者有藥物保守治療的要求，無米非司酮和甲氨蝶呤用藥禁忌證;③生命體征平穩(wěn)，無活動性內(nèi)出血，無急性、慢性器質(zhì)性疾病，B超檢查未見原始心管搏動;④肝、腎功能正常，外周血白細胞計數(shù)＞4×109/L，血小板＞100×109/L。隨機分為研究組和對照組，研究組18例，年齡20～35歲，妊娠包塊平均直徑 (3.2±0.5)㎝，血β－HCG平均 (1045±58.6)U/L;對照組18例，平均年齡22～36歲，妊娠包塊平均直徑(3.4±0.6)㎝，血β－HCG平均 (1060.20±84.62)U/L。兩組患者年齡、妊娠包塊直徑、血β－HCG水平等比較，無統(tǒng)計學(xué)差異 (P＞0.05)。

1.2 治療方法 研究組:甲氨蝶呤1mg/kg單次肌內(nèi)注射，同時米非司酮200㎎，每24小時口服1次，服藥2小時后進食，共3天。對照組:甲氨蝶呤1mg/kg肌內(nèi)注射，單次。用藥期間嚴密觀察腹痛、生命體征變化，監(jiān)測血β－HCG，復(fù)查B超、肝腎功能及血常規(guī)、尿常規(guī)，記錄不良反應(yīng)。兩組患者用藥均經(jīng)患者選擇或同意。

1.3 療效評價 參照文獻［2］標準評定，有效:血β－HCG降至正常或下降≥30%，盆腔包塊消失或縮小≥30%，病狀消失。無效:血β－HCG升高，盆腔包塊增大，B超檢查可見存活胚胎，并出現(xiàn)手術(shù)指征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用 SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組18例中，有效14例，無效 4例，有效率77.78%;4例無效病例中，3例出現(xiàn)急腹癥而手術(shù)，1例血β－HCG持續(xù)上升，重復(fù)用藥失敗而手術(shù)。研究組有效17例，無效1例，有效率94.44%。1例無效病例因出現(xiàn)血β－HCG持續(xù)上升，B超檢查提示附件包塊增大，后穹隆積液增加而手術(shù)。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。兩組除輕微胃腸道反應(yīng) (惡心、嘔吐、食欲下降)和乏力、嗜睡外均未發(fā)生肝腎功能損害及骨髓抑制。

3 討論

隨著異位妊娠發(fā)病率不斷增加，患者年齡逐漸年輕化，多有保留生育功能的要求，而傳統(tǒng)的手術(shù)治療往往難以保證，因此對于未破裂型異位妊娠采用藥物保守治療，已成為臨床共識。而保守治療包括中藥治療、甲氨蝶呤治療、米非司酮治療、氟尿嘧啶 (5－Fu)治療等［3］。甲氨蝶呤是目前藥物治療異位妊娠中最常用、療效較肯定者，我院采用甲氨蝶呤與米非司酮聯(lián)合治療，臨床觀察療效滿意。

甲氨蝶呤為一種滋養(yǎng)細胞高度敏感的抗代謝化療藥物，是葉酸拮抗劑，能抑制細胞內(nèi)的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，干擾DNA的合成，使滋養(yǎng)細胞增殖受阻，胎盤絨毛受損，從而殺死胚胎。無明顯的不良反應(yīng)，也不增加流產(chǎn)率或胎兒畸形率?，F(xiàn)已證明滋養(yǎng)細胞對其高度敏感，應(yīng)用甲氨蝶呤幾分鐘后即可使細胞內(nèi)葉酸在無活性的氧化狀態(tài)下積貯，抑制細胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋養(yǎng)細胞死亡［4］。

米非司酮是一種合成類固醇，其結(jié)構(gòu)類似炔諾酮，具有抗孕酮、糖皮質(zhì)激素和雌激素特性，已廣泛應(yīng)用于緊急避孕，終止早、中期妊娠及子宮肌瘤和子宮內(nèi)膜異位癥的治療。米非司酮對子宮內(nèi)膜孕激素受體的親和力比孕酮高5倍，因而能在分子水平與內(nèi)源性孕酮競爭結(jié)合受體，從而阻斷孕酮活性，使妊娠的絨毛組織及蛻膜變性，釋放內(nèi)源性前列腺素，黃體生成素下降，黃體萎縮，使孕囊壞死、流產(chǎn)，而終止妊娠。目前普遍認為米非司酮常規(guī)藥物流產(chǎn)劑量對治療異位妊娠無效。有學(xué)者認為輸卵管內(nèi)的孕激素受體，含量遠低于子宮內(nèi)膜，只有較高濃度的米非司酮才能與體內(nèi)的孕激素競爭輸卵管上的孕激素受體，使異位妊娠灶失去孕激素的支持而壞死吸收。理論上，用宮內(nèi)早孕藥物流產(chǎn)的劑量治療異位妊娠難以達到理想的效果，大劑量應(yīng)用，成功率多數(shù)報道在90%左右。

綜上所述，米非司酮配合甲氨蝶呤治療未破裂型輸卵管妊娠，避免了因手術(shù)造成的創(chuàng)傷、瘢痕、周圍組織粘連和術(shù)后并發(fā)癥等，同時最大限度地保全了患者的生育功能。療效確切，安全、有效，給藥方便，無明顯的副反應(yīng)，值得臨床上推廣應(yīng)用。

［1］曹澤毅 .中華婦產(chǎn)科學(xué) ［M］．2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:147．

［2］張金娥，皮回春，馮燕豫．單次肌注甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮保守治療異位妊娠臨床研究［J］．中國婦幼保健，2006，21(4):514－515．

［3］吳銀雪．異位妊娠的保守治療［J］．實用婦產(chǎn)科雜志，2006，12(4):188．

［4］漆洪波，蔡漢鐘．MTX治療異位妊娠的再孕情況及副作用［J］．實用婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2006，12(4):190－91．