汪 計 王輝民 金永建
(四川省簡陽市中醫(yī)醫(yī)院,四川 簡陽 641400)
肱骨近端骨折是臨床常見骨折,其發(fā)生率約占全身骨折的5%[1]。3/4的肱骨近端骨折發(fā)生于60歲以上的患者,女性的發(fā)病率是男性的3 倍[2]。由于社會人口老齡化、骨質(zhì)疏松等因素。該骨折往往粉碎嚴(yán)重,骨折端多旋轉(zhuǎn)移位,難以手法解剖復(fù)位,常需手術(shù)內(nèi)固定治療。近年來筆者應(yīng)用切開復(fù)位肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)內(nèi)固定配合中藥治療老年肱骨近端骨折55例,隨訪35例,取得滿意療效?,F(xiàn)報告如下。
1.1 臨床資料 選取2009年4月至2012年3月在四川簡陽市中醫(yī)醫(yī)院住院的老年肱骨近端骨折患者75例,其中行手術(shù)治療并聯(lián)合中藥治療者55例,有35例獲得隨訪。本組35例中,男性14例,女性21例;年齡60~75歲,平均64.70歲;左側(cè)22例,右側(cè)13例。均為新鮮閉合性骨折。受傷原因中跌傷16例,車禍傷14例,撞傷5例?;颊呷朐汉蟪R?guī)行肩關(guān)節(jié)正位、腋位DR 片和CT 掃描。骨折按照Neer 分型[3]:二部分11例,三部分18例,四部分6例。合并傷為橈骨遠(yuǎn)端骨折者3例,肋骨骨折2例。合并高血壓病者13例,冠心病9例,中風(fēng)后遺癥5例,糖尿病10例,慢性支氣管炎15例。受傷至手術(shù)時間3~14 d,平均6.50 d。
1.2 治療方法(1)患者入院后常規(guī)夾板暫時固定,完善相關(guān)檢查,詳細(xì)詢問病史,查體,完善常規(guī)實驗室檢查及心電圖,胸片,心臟、腹部彩超等檢查。評估患者心、肺、肝、腎功能情況。基礎(chǔ)疾病控制良好后進行手術(shù)。手術(shù)采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉,患者仰臥位,患肩墊高,常規(guī)消毒鋪巾,采用肩關(guān)節(jié)前入路(取三角肌胸大肌間入路)15例,肩關(guān)節(jié)前外側(cè)入路(肩峰前約1.5 cm 向遠(yuǎn)端縱形皮膚切口,沿三角肌方向鈍性分開肌束,向兩側(cè)牽開三角肌,保護腋神經(jīng))20例,以上兩種入路逐層切開進入,有限暴露肱骨近端骨折處,以結(jié)節(jié)間溝作為識別標(biāo)志,保留骨折塊上軟組織,保護關(guān)節(jié)囊和肩袖;肱骨頭置入斯氏針,通過縱向牽引,旋轉(zhuǎn)肱骨干,斯氏針撬撥肱骨頭,手法推壓骨折塊復(fù)位,恢復(fù)肱骨大小結(jié)節(jié)解剖位置,恢復(fù)肱骨頭與頸部的頸干角和后傾角。鉆入克氏針暫時固定骨折端(克氏針位置不影響放置鋼板),C 臂透視復(fù)位滿意后,選擇合適長度的肱骨近端鎖定鋼板,插入切口遠(yuǎn)端,近端貼附于肱骨近端外側(cè),鋼板以位于結(jié)節(jié)間溝后方3 mm 左右,近端低于肱骨大結(jié)節(jié)頂點下5 mm 左右,分別于肱骨頭及鋼板遠(yuǎn)端用一枚普通螺釘固定,再次C 臂透視明確骨折復(fù)位良好及鋼板位置正確,依次近端鎖定螺釘(螺釘尖距關(guān)節(jié)面5~8 mm)4~5 枚及遠(yuǎn)端鎖定螺釘3 枚固定。拔除暫時固定克氏針,最后C 臂透視肱骨頭內(nèi)螺釘長短合適。最后根據(jù)粉碎、嵌插骨折復(fù)位后骨缺損情況,采用同種異體骨或自體骨植骨。肱骨近端內(nèi)側(cè)缺損需緊密植骨以恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱。修復(fù)撕裂的關(guān)節(jié)囊及肩袖,被動活動肩關(guān)節(jié)自如。反復(fù)沖洗傷口,常規(guī)置引流管,逐層關(guān)閉切口至皮膚,無菌紗方覆蓋。(2)術(shù)后處理。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3~5 d,以預(yù)防感染。術(shù)后24~48 h拔除引流管,術(shù)后次日進行患肢肩、肘關(guān)節(jié)主動被動活動,尤其肩關(guān)節(jié)外展活動。必要時患肢用外展支架托起。力爭術(shù)后2 周內(nèi)肩關(guān)節(jié)主動外展達(dá)90°,術(shù)后12周恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。術(shù)后14 d 拆線,出院后每月復(fù)查DR 片,3個月后每2個月復(fù)查DR 片直到骨折愈合。骨折愈合后若患者年齡較大,基礎(chǔ)疾病重則不需取出內(nèi)固定物。(3)中醫(yī)藥治療分3 期辨證應(yīng)用中藥。早期(傷后1~2 周):骨斷筋傷,氣血受阻,血離筋膜,瘀積不散,局部腫脹疼痛,此期屬血瘀氣滯,經(jīng)絡(luò)受限,治以活血化瘀,消腫止痛,內(nèi)服活血止痛膠囊[本院院內(nèi)制劑,組方為當(dāng)歸、澤瀉、川芎、紅花、牛膝、桃仁、牡丹皮、蒼術(shù)、白芷、生地黃。制法:上藥各等分加水煎煮3次,每次煮沸1.5 h,合并煎液,濾過,濾液加熱濃縮至相對密度為1.25~1.35(50~80℃)清膏,干燥,整粒,灌裝入膠囊,即得],每次3 粒,每日3次。中期(傷后3~4 周):腫脹、疼痛減輕,但瘀腫未散,經(jīng)絡(luò)尚未暢通,氣血尚未調(diào)和,辨證為瘀血未盡,氣機不暢,治以接骨續(xù)筋,舒筋活絡(luò),內(nèi)服舒筋接骨膠囊[本院院內(nèi)制劑,組方為當(dāng)歸、白芍、續(xù)斷、骨碎補、威靈仙、木瓜、黃芪、熟地黃、自然銅、土鱉蟲、穿山甲、血竭、乳香、紅花、川芎。制法:取制自然銅、穿山甲、血竭、木瓜、土鱉蟲、兒茶、制乳香、當(dāng)歸等八味,混合粉碎成細(xì)粉,過100~120 目篩,備用;粗渣合其余紅花、續(xù)斷、白芍、骨碎補、威靈仙、黃芪、熟地黃等7 味,加水煎煮3次,每次煮沸1.5 h,合并煎液,濾過,濾液加熱濃縮至相對密度為1.25~1.35(50~80℃)清膏,加入上述藥物細(xì)粉,攪拌混合均勻,干燥,整粒,灌裝入膠囊,即得],每次3 粒,每日3次。后期(傷后4周以后):瘀腫消退,已有骨痂生長,骨折端較穩(wěn)定,筋骨雖續(xù),但筋骨未實,氣血不足,肢體功能尚未恢復(fù)。治以補益肝腎,強筋壯骨,內(nèi)服強筋壯骨膠囊[本院院內(nèi)制劑,組方為當(dāng)歸、川芎、白芷、續(xù)斷、紅花、生地黃、牛膝、牡丹皮、杜仲、骨碎補、血竭。制法:加水煎煮3次,每次煮沸1.5 h,合并煎液,濾過,濾液加熱濃縮至相對密度為1.25~1.35(50~80℃)清膏,干燥,整粒,灌裝入膠囊,即得],每次3 粒,每日3次。后期配合中藥骨傷一號熏洗藥(本院院內(nèi)制劑,組方為川紅花、赤芍、血通、合歡皮、松節(jié)、香附、威靈仙、三七、木瓜、川芎、生草烏、生膽南星。制法:以上十二味,粉碎成細(xì)粉,過80~100 目篩,混勻,分裝,即得),煎湯熏洗患肢以達(dá)活血散瘀、舒筋通絡(luò)之效。
本組35例均獲隨訪,術(shù)后隨訪時間6~24個月,平均11月,切口均一期愈合;均獲骨性愈合,愈合時間平均14.6 周。術(shù)后骨折均達(dá)解剖或近似解剖復(fù)位,無神經(jīng)血管損傷,無切口感染及內(nèi)固定失效等。有5例肩外展90°以內(nèi),療效按Neer 評分標(biāo)準(zhǔn)[3]:優(yōu)20例,良10例,可5例,優(yōu)良率為85.71%。
3.1 內(nèi)固定方法的選擇 肱骨近端骨折是老年人常見骨折,由于骨折粉碎移位重,多主張手術(shù)治療。傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法如克氏針交叉固定、肱骨近端解剖鋼板、T 形鋼板、三葉草鋼板等,由于老年人骨質(zhì)疏松嚴(yán)重,術(shù)后易發(fā)生內(nèi)固定物松動致內(nèi)固定失效。過去由于內(nèi)固定材料的限制不能使骨折牢固固定,在手術(shù)的同時還要加外固定,使肩關(guān)節(jié)不能進行早期功能鍛煉,易并發(fā)肩關(guān)節(jié)僵硬[4]。生物力學(xué)和臨床研究顯示鎖定鋼板治療肱骨近端骨折相對于其他固定,優(yōu)勢明顯[5]。肱骨近端鎖定鋼板符合肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)特點,與肱骨近端表面貼附較好;其近端多向螺釘孔的設(shè)計使肱骨頭固定螺釘呈放射狀,提高了螺釘?shù)目拱纬隽?,把持力更強,對骨折塊有更好穩(wěn)定作用,有利患者早期功能鍛煉[6]。該接骨板與鎖定螺釘之間形成了一個成角穩(wěn)定的內(nèi)固定支架,減少了螺釘退出致內(nèi)固定松動的可能性。有利于保護骨折復(fù)位效果;改變了傳統(tǒng)鋼板固定模式,鋼板與骨骺之間可存在一定間隙,有利于保護骨膜血供,促進骨折愈合。本組35例使用肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定,軟組織剝離有限,保護血供較好。內(nèi)固定牢固可靠,利于肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉,骨折愈合良好,未發(fā)生肱骨頭壞死,可作為老年肱骨近端骨折首選方式。
3.2 手術(shù)中注意事項(1)有限剝離,保護血運,減少肱骨頭壞死,促進骨折愈合。術(shù)中盡量減少粉碎骨折塊軟組織剝離,盡量不切開關(guān)節(jié)囊,多采用間接復(fù)位技術(shù)。(2)重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱。本組25例患者肱骨近端粉碎嚴(yán)重,骨折后嵌插壓縮,加之患者老年骨質(zhì)疏松,復(fù)位后肱骨近端內(nèi)側(cè)存在明顯骨缺損,極不穩(wěn)定,需大量充分緊密植骨以重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱恢復(fù)其支撐作用。術(shù)中重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱使肱骨頭得到有效的支撐,減少螺釘和骨質(zhì)接觸面的應(yīng)力,增強肱骨頭固定穩(wěn)定性,從而有效地避免術(shù)后肱骨頭內(nèi)骨折及內(nèi)固定失效[7]。(3)鋼板的正確放置:鋼板放置于結(jié)節(jié)間后方3 mm左右,近端低于肱骨大結(jié)節(jié)頂點下5 mm 左右,過高易發(fā)生肩峰撞出,過低會進入肱骨頭螺釘數(shù)目減少,使內(nèi)固定穩(wěn)定性降低。
3.3 中藥治療優(yōu)勢 患者早期血瘀氣滯,內(nèi)服活血止痛膠囊,方中當(dāng)歸、川芎、蒼術(shù)、紅花、桃仁均起活血化瘀、止痛之功,有利患者傷后腫痛減輕;中期骨折已復(fù)位固定,但瘀血未盡,新血不生,骨未愈合,服用舒筋接骨膠囊,方中當(dāng)歸、紅花、乳香等活血化瘀配以骨碎補、續(xù)斷、自然銅等補肝腎、強筋骨;后期服用強筋壯骨膠囊,以補益肝腎、強筋壯骨為主。術(shù)后拆線后配合骨傷一號熏洗藥促進肩部功能恢復(fù)。本組經(jīng)手術(shù)切開復(fù)位肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定并配合分期內(nèi)服中藥、外用熏洗,骨折早日愈合,肩部功能恢復(fù)滿意。
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