急性產(chǎn)后出血的早期診治

張 燕，宋慶宏

（1.天津市第四中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科，天津300143；2.天津市人民醫(yī)院 血管外科）

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生影響產(chǎn)婦的健康，甚至危及生命，是產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，在我國居產(chǎn)婦死亡之原因的首位，近年國內(nèi)文獻(xiàn)顯示產(chǎn)后出血率為 1.23%－9.37%［1－3］。從發(fā)病到死亡，病情發(fā)展迅速，這就要求臨床工作者能夠?qū)ζ溥M(jìn)行早期診斷并采取有效的治療措施來挽救產(chǎn)婦子宮及生命。能否早期診斷，正確處理與預(yù)后有著密切關(guān)系。通對我院2007.6－2011.5收治的產(chǎn)后大出血患者早期診斷并及時(shí)治療，并取得了滿意的療效，現(xiàn)將產(chǎn)后大出血早期診治經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 天津市第四中心醫(yī)院自2007年6月到2011年5月共有42例有產(chǎn)后大出血征兆，于產(chǎn)后2h出血達(dá)到400ml或出血量雖不足400ml，但出血迅猛者，即視為產(chǎn)后出血，及時(shí)搶救。其中28例患者經(jīng)保守治療后治愈，14例經(jīng)保守治療無效，采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后痊愈出院，患者年齡21－40歲，平均28歲，其中初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦16例；孕周37－42周，剖宮產(chǎn)15例，自然分娩27例。

1.2 早期診斷及處理 對于以下情況應(yīng)按產(chǎn)后出血處理：產(chǎn)后2h出血達(dá)到400ml，即使產(chǎn)后出血量未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，但產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)持續(xù)下降甚至出現(xiàn)休克，無法用其他疾病解釋者；出血量雖不足400ml，但出血迅猛者；血紅蛋白量持續(xù)下降、凝血功能測定示凝血功能障礙者；超聲檢查示胎盤殘留或嵌頓者；軟產(chǎn)道損傷、血腫形成者。緊急處理措施：用手按壓子宮；持續(xù)心電、血壓監(jiān)護(hù)，監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，連續(xù)檢測血紅蛋白水平及凝血功能；開始補(bǔ)液，至少開放2條通暢可靠的靜脈補(bǔ)液通道，首選含鈉液，必要時(shí)輸血，在等待血源時(shí)可以予代血漿如羥乙基淀粉擴(kuò)容，可考慮開放中心靜脈通道，以利于監(jiān)測中心靜脈壓及可用于快速擴(kuò)容；吸氧、留置導(dǎo)尿管、記出入量；同時(shí)應(yīng)積極尋找產(chǎn)后出血原因，針對病因治療，經(jīng)上述積極保守治療無效的產(chǎn)后出血患者，在糾正休克的同時(shí)，采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影明確出血部位。根據(jù)出血情況予以出血?jiǎng)用}栓塞治療，術(shù)中予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧及輸血補(bǔ)液等對癥治療，維持有效循環(huán)血量，術(shù)后股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)予以加壓包扎。

2 結(jié)果

本組42例產(chǎn)后大出血患者均在第一時(shí)間予以診斷，并有28名患者經(jīng)過積極的物理療法（按摩子宮、冷卻子宮，宮腔填塞）、藥物（宮縮劑、止血?jiǎng)⑷コ∫蚣胺e極輸液、輸血補(bǔ)充血容量等保守治療后治愈。14例經(jīng)保守治療無效患者均行髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈造影及出血?jiǎng)用}栓塞治療治愈出院，隨訪6個(gè)月，均無再次異常出血，月經(jīng)恢復(fù)正常。

3 討論

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后生殖道出血超過500ml（陰道分娩），早期產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后24h內(nèi)，晚期產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后24h后到產(chǎn)后6周內(nèi)。Pri tchard（1962年）根據(jù)對產(chǎn)后出血的研究重新提出產(chǎn)后出血的定義，即在陰道分娩時(shí)，胎兒娩出后，生殖道出血超過500ml，在剖宮產(chǎn)時(shí)，胎兒娩出后出血超過1 000ml應(yīng)診斷為產(chǎn)后出血。但臨床上對產(chǎn)后出血量的估計(jì)往往是不準(zhǔn)確的，加上羊水的混入使得對產(chǎn)后出血量的估計(jì)變得更加困難。致使產(chǎn)后出血定義對于臨床的處理并沒有太多的幫助，對于血細(xì)胞比容或血紅蛋白的檢測，由于存在實(shí)驗(yàn)室檢測時(shí)間的延遲，并不能準(zhǔn)確反映患者當(dāng)時(shí)的情況，對臨床處理的指導(dǎo)缺乏及時(shí)性。為了使臨床的指標(biāo)和客觀的指標(biāo)結(jié)合起來，有學(xué)者提出患者出現(xiàn)了低血容量的癥狀（頭暈、眼花、昏厥）或體征（低血壓、心動(dòng)過速、少尿）時(shí)的失血量來定義產(chǎn)后出血。但這樣定義也存在局限性，當(dāng)患者出現(xiàn)低血容量的癥狀體征時(shí)，失血量已達(dá)15%以上，如果這時(shí)才意識到產(chǎn)后出血開始處理，就會(huì)錯(cuò)過最佳的搶救時(shí)機(jī)。因此筆者認(rèn)為，如果在胎兒娩出后，出現(xiàn)了明顯的出血，要綜合考慮出血的速度和量，有時(shí)即便沒有達(dá)到500ml或1000ml的標(biāo)準(zhǔn)，也要按照產(chǎn)后出血的處理流程開始積極處理，特別是對有產(chǎn)后出血高危因素的患者。在患者出現(xiàn)低血容量的表現(xiàn)時(shí)，更要及時(shí)啟動(dòng)產(chǎn)后出血的應(yīng)急預(yù)案，開始及時(shí)有效地處理。早期診斷產(chǎn)后出血直接關(guān)系到產(chǎn)婦的生命安全及治療的有效性。首先應(yīng)做好產(chǎn)前檢查，早期發(fā)現(xiàn)高危因素，產(chǎn)前檢查涵蓋從早孕期到分娩前的各個(gè)階段，定期檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)可能引起產(chǎn)后出血的高危因素，以便分娩前做好預(yù)防措施，產(chǎn)后出血的發(fā)生率與當(dāng)?shù)卦挟a(chǎn)婦保健水平有極為密切的關(guān)系，孕產(chǎn)婦接受的保健水平越低，產(chǎn)后出現(xiàn)不良結(jié)局的危險(xiǎn)越高。其次，重視產(chǎn)后常規(guī)處理和觀察，產(chǎn)后出血絕大多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)，預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于預(yù)防產(chǎn)后2h內(nèi)的出血。因此，在此時(shí)間段內(nèi)，臨床醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)觀察產(chǎn)婦情況，除生命體征外，注意觀察產(chǎn)婦宮底高度和陰道出血量，及早發(fā)現(xiàn)和緊急處理可能的產(chǎn)后出血。對于產(chǎn)后出血的治療，目前用動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后出血在國外已廣泛應(yīng)用，產(chǎn)后出血經(jīng)皮動(dòng)脈栓塞治療的成功率是很高的，很多文獻(xiàn)報(bào)道成功率大約是97%［4，5］。選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)具有創(chuàng)傷小、止血迅速徹底、可保留子宮、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，尤其有立竿見影的效果?；颊咝g(shù)后有回歸正常月經(jīng)周期的預(yù)期，也不影響再次生育的可能［6］，國外曾有人對子宮動(dòng)脈栓塞后的病人長期隨訪，發(fā)現(xiàn)部分病人術(shù)后一樣可以順利妊娠和分娩［7］。本組患者中就有28例經(jīng)過早期臨床經(jīng)驗(yàn)的診斷及適當(dāng)?shù)闹委熀笫巩a(chǎn)后出血得到控制，避免了再次手術(shù)或切除子宮等嚴(yán)重后果發(fā)生，另外14例患者經(jīng)介入栓塞治療后好轉(zhuǎn)，術(shù)后子宮復(fù)舊良好，隨訪6個(gè)月，均無再次異常出血，月經(jīng)恢復(fù)正常。

總之，產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)防重于治療。重視產(chǎn)前保健，正確處理產(chǎn)程，加強(qiáng)產(chǎn)后觀察，臨床醫(yī)生應(yīng)熟練掌握產(chǎn)后出血的診斷和治療步驟，仔細(xì)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血并及早治療，以挽救產(chǎn)婦生命。

［1］李慶梅，朱麗霖，沈 紅，等.2009－2010年我院住院分娩產(chǎn)后出血調(diào)查［J］.臨床合理用藥雜志，2011，4（12）：125.

［2］張惠玲，黃志平.144例產(chǎn)后出血臨床分析［J］.中國婦幼保健，2010，25（10）：1341.

［3］王陶然，張 敏.西藏尼木縣產(chǎn)后出血病例的臨床分析［J］.中國婦幼保健，2011，26（6）：832.

［4］Jean－Francois Deux，Marc Bazot，Alain Ferdinand Le Blanche，et al.Is Selective Embolization of Uterine Arteries a Safe Al ternative to Hysterectomy in Patient s with Postpartum Hemorrhage［J］.AJR，2001，177：145.

［5］Dildy GA.Postpartum hemorrhage：new management options［J］.ClinObstet Gynecol，2002，45：330.

［6］Descargues G，Mauger T F，Douvrin F，et al.Fertility and pregnancy after arterial embolization for the control of postpartum haemorrhage［J］.Hum Reprod，2004，19：339.

［7］White OD，Jeffrey RP，Michael T，et al.Pelvic embolization for intractable postpartum hemorrhage：long－term follow up an dimplicat ions for fertility［J］.Obstet Gynecol，2003，102（5）：904.