脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的外科治療策略

陳芳田 彭 丹

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南 長沙 410011）

脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的外科治療策略

陳芳田 彭 丹

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南 長沙 410011）

脊柱是腫瘤人體骨轉(zhuǎn)移較常見的部位，而脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤則屬一種當(dāng)惡性腫瘤到達晚期并轉(zhuǎn)移、擴散至脊柱的惡性腫瘤疾病。脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者由于其平均生存期時間過短，而任何治療方法也已不能改變其轉(zhuǎn)歸，故治療此癥則多以控制患者疼痛、保留其神經(jīng)功能的姑息性治療為主要手段。本文就針對脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的外科治療策略做一簡要綜述。

脊柱；骨腫瘤；轉(zhuǎn)移；外科治療

眾所周知，任何形式的惡性腫瘤均能轉(zhuǎn)移到骨上，而脊柱則是腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移最為常見的部位之一。在以往的轉(zhuǎn)移性腫瘤中，根據(jù)其轉(zhuǎn)移的發(fā)生概率，我們將腫瘤骨轉(zhuǎn)移分為“親骨性”及“厭骨性”兩種。在親骨性轉(zhuǎn)移中，以前列腺癌最為明顯，其轉(zhuǎn)移比例高達84%；其后是乳腺癌、甲狀腺癌、肺癌。而在厭骨性轉(zhuǎn)移中，隨著近來此類腫瘤患者發(fā)病率的不斷增多，發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率也相應(yīng)增加。由于此病癥的復(fù)雜及多樣性，一直是備受現(xiàn)今醫(yī)療界關(guān)注的重要課題之一，而在臨床治療此癥上則存在著眾多爭議，治療方式也多種多樣。隨著現(xiàn)今外科手術(shù)以及影像學(xué)檢查等技術(shù)水平的不斷提高，對于脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的外科手術(shù)治療取得了明顯的進展。

1 外科手術(shù)治療的目的

據(jù)相關(guān)研究資料表明，脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的平均生存時間多為6～15個月，而患者如果發(fā)生脊髓受壓及馬尾神經(jīng)癥狀則生存時間更會縮短到3～5個月。故對于脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者在制定外科治療策略上，則需以提高患者生存質(zhì)量為首要目的，多采用盡力控制患者的疼痛癥狀，改善及維持患者神經(jīng)、脊髓功能、脊柱穩(wěn)定性為主的治療手段[1]。

2 手術(shù)前評估

在應(yīng)用手術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫患者上，正確判斷其手術(shù)適應(yīng)癥則是成功治療的首要條件之一。據(jù)有關(guān)研究顯示，預(yù)期生存時間＞6個月以上且符合以下條件患者則可以考慮進行手術(shù)治療：患者脊柱畸形及不穩(wěn)定、椎間盤、骨折片壓迫脊髓、馬尾及神經(jīng)根；患者疼痛程度嚴(yán)重且經(jīng)其它類治療無改善；患者放、化療不敏感，或經(jīng)放、化療及激素治療后無效；患者具有一般手術(shù)耐受能力，未發(fā)生因原發(fā)腫瘤及化療引起的免疫功能損傷；另對于穿刺活檢查失敗或腫瘤轉(zhuǎn)移不能確診的患者也可給予進行手術(shù)探察，并可進行原發(fā)性腫瘤的控制治療[2,3]。在2001年由Tomita等提出了針對原發(fā)性腫瘤的惡性程度、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移灶三項指標(biāo)而進行判定的術(shù)前評估指標(biāo)，患者分值越高，則表示愈合越差。該評分系統(tǒng)不但能準(zhǔn)確判斷其手術(shù)適應(yīng)癥，甚至能給予制定患者手術(shù)方式帶來合理的依據(jù)。而Tomita等就通過采用此治療策略前瞻性治療61例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，并取得了滿意的效果[4]。

3 手術(shù)治療的禁忌證

同樣在對于脊柱轉(zhuǎn)移性腫患者的手術(shù)治療上，對手術(shù)禁忌證的正確判定也很關(guān)鍵。首先對于身體情況較差的腫瘤轉(zhuǎn)移患者，就需要嚴(yán)格考慮其能否進行手術(shù)。此類患者應(yīng)盡量以在支持治療的基礎(chǔ)上進行準(zhǔn)確的手術(shù)風(fēng)險評估，從而掌握患者的手術(shù)耐受能力。其次，對于預(yù)期生存時間＜3個月的患者，應(yīng)針對患者病史、身體情況、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果建立全面且擁有可操作性的評估系統(tǒng)。現(xiàn)今成功運用較多有荷蘭模型分析系統(tǒng)（The Dutch Model Scoring System）[5]。最后則是對于脊柱多處節(jié)段出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的患者，由于其手術(shù)創(chuàng)傷過大，難于固定，預(yù)后相對較差，手術(shù)前應(yīng)作慎重評估。

4 手術(shù)方法的選擇

對于脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者手術(shù)治療的方法多種多樣，而我們則需要針對患者病情及癥狀的不同來制定以個性化為原則的綜合性手術(shù)方案。術(shù)前對患者腫瘤原發(fā)類型、腫瘤轉(zhuǎn)移情況以及患者身體功能情況等作詳細評估。對預(yù)期生存時間較短且身體情況較差者可使用侵襲性較小的手術(shù)方法，而對于預(yù)期生存時間較長且身體情況相對較好的患者則可以采取大面積的腫瘤病灶切除方法。

5 手術(shù)方式

現(xiàn)今治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的手術(shù)方法較多，其主要包括以下幾種：

5.1 神經(jīng)阻斷術(shù)

此術(shù)式是其主要通過對患者脊髓丘腦束以及脊髓束進行切斷，來起到止痛的效果。此方法可針對骶骨疼痛非常嚴(yán)重的患者進行，但相對運用率較少。

5.2 椎板切除術(shù)

此術(shù)式則以通過單純的椎板切除來達到脊髓減壓的目的。但是由于脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的病灶多處于脊髓的前外及后外處，單純后側(cè)轉(zhuǎn)移的病灶甚少，故此種方式運用也較少。

5.3 全脊椎切除內(nèi)固定術(shù)

此術(shù)式是針對累及脊椎體及附件的胸腰椎腫瘤而進行全脊椎切除。此術(shù)式也是公認最具療效的手術(shù)方式，能夠顯著減少脊柱腫瘤的復(fù)發(fā)高率。然而，前后聯(lián)合入路全脊椎切除以及穩(wěn)定性重建則是最常用的手術(shù)方式，此方式具有手術(shù)時間過長、患者創(chuàng)傷大、出血量多等缺點，給治療帶來了一定的困難[6]。隨著現(xiàn)今外科脊柱技術(shù)的不斷成熟，胸腰椎一期后路全脊椎切除術(shù)也逐步完善，據(jù)陳龍等報道，此類手術(shù)時間已控制在6～10h內(nèi)，患者出血量為600～1800mL，且所有患者術(shù)后VAS評分顯著改善，隨訪2年以上無局部腫瘤復(fù)發(fā)[7]。

5.4 射頻消融及微創(chuàng)技術(shù)

射頻消融（ radio frequency ablation，RFA）是近年來一種全新利用射頻波直接穿刺到腫瘤病灶，通過激發(fā)組織細胞進行等離子震蕩而產(chǎn)生高熱作用的技術(shù)。此術(shù)式能夠使高溫直接作用于病灶，使腫瘤組織發(fā)生脫水、干燥從而引發(fā)凝固性壞死，有效起到殺滅腫瘤組織的作用。但由于此方法具有只能對局部腫瘤細胞進行治療且無法根治腫瘤等特點，也只能算是一種姑息性的治療方法[8]。而微創(chuàng)技術(shù)則是利用微創(chuàng)外科手術(shù)的方法作用于腫瘤病灶的全新方法。其中以球囊擴張椎體成形術(shù)為典型術(shù)式。其既應(yīng)用骨水泥對椎體進行了加固，又通過其形態(tài)產(chǎn)生轉(zhuǎn)變時發(fā)出的高溫對腫瘤組織起到了殺滅效果。

綜上所述，脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤屬一種復(fù)雜且惡性的腫瘤性疾病。在外科手術(shù)治療上，我們應(yīng)根據(jù)患者疾病的癥狀、身體情況等作出準(zhǔn)確的術(shù)前評估，制定以個體化為原則的綜合治療策略，選擇最合理的手術(shù)方式，以取得最明顯的治療效果，延長患者的生存時間，提高其生命質(zhì)量。

[1]李熙雷,董健.脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的外科治療[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2011,5(16):4618-1620.

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[3]Polly DW Jr,Chou D,Sembrano JN,et al.An analys is of decision making and treat mentinthoraco lumbar metastases[J].Spine,2009, 34 (22 Supp l) : S118- S127.

[4]Tomita K,Kawahara N,Kobayashi T,et al.Surgical strategy for spinal metastases[J].Spine,2002,27(10):298-306.

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[6]Hu Y,Xia Q,Ji J,et al.On e-stage combined posterior and anteriorapp roaches for excising thoracolumbar and lumbar tumors : surgical and on cologicaloutcomes[J].Spine,2010,35(5) : 590-595.

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[8]Sheehan JP,Shaf frey CI,Schlesinger D,et al.Rad iosurgeryin the treatment of spinal metastases : tumorcontro,lsurviva,land quality of life after helical tomotherapy[J].Neuro Surgery,2009,65(6) : 1052-1061.

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