病歷對醫(yī)療糾紛的影響及作用探討

蘇小麗

（湖南邵陽隆回縣中醫(yī)院，湖南 隆回 422200）

病歷對醫(yī)療糾紛的影響及作用探討

蘇小麗

（湖南邵陽隆回縣中醫(yī)院，湖南 隆回 422200）

完整真實的病歷是醫(yī)療糾紛訴訟中重要的證據(jù)。伴隨著人們法律意識的逐漸加強(qiáng)，近幾年醫(yī)患糾紛發(fā)生逐年增加，因此建立完整真實的病歷檔案并妥善保管，才可在醫(yī)療鑒定中提供有效的依據(jù)、實現(xiàn)病案在糾紛中的作用價值，這樣才可有效的解決醫(yī)患糾紛，并確保醫(yī)療工作正常運行。

病歷；醫(yī)療糾紛；真實性

病歷檔案記錄了醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行醫(yī)療活動中所形成一切文字材料、圖表及影像資料等，它可以真實的反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員的診療過程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院水平等。伴隨著我國法制社會的形成，病歷在司法領(lǐng)域也頻繁出現(xiàn)，對醫(yī)療糾紛也起著重要的證據(jù)作用[1]。因此建立完整的病歷檔案、規(guī)范保存制度、才能在醫(yī)療糾紛中出示真實有效的法律依據(jù)，從而有效解決醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)院正常的醫(yī)療運行。

1 病歷檔案對醫(yī)療糾紛的作用

1.1 病歷檔案是醫(yī)患溝通的橋梁：醫(yī)院中經(jīng)常會出現(xiàn)患者反映收費情況與實際檢測情況不行符合的情況，這種情況的產(chǎn)生如果沒有相關(guān)的病歷記載，必然會引起醫(yī)患關(guān)系的緊張，甚至產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，但如果院方可以拿出相關(guān)的醫(yī)療病歷檔案，并根據(jù)病案記載的資料逐一向患者耐心解釋，那么便可緩解其緊張的氣氛，消除患者對院方的誤會，還可使患者增強(qiáng)對院方的信心。

1.2 重要公平的法律取證：當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時，完整真實的病歷檔案對于醫(yī)患雙方來說都是一個公平的證據(jù)材料。雖說現(xiàn)今醫(yī)療水平發(fā)展快速，疾病的治療水平也具有較大的提高，但是臨床上仍存在很多的致死、致殘率較高的疾病，例如心血管疾病，顱腦損傷等，這類患者病情變化較快，往往在數(shù)小時內(nèi)患者便會因疾病的不可避免因素導(dǎo)致死亡，這樣就致使患者的家屬不能接受，并可能會提出訴訟請求。此刻如果存在完整真實的病歷檔案，便可申請相關(guān)部門進(jìn)行醫(yī)療事故的鑒定，通常情況下，醫(yī)患雙方都會接受鑒定結(jié)果，這樣便可較好的解決醫(yī)療糾紛。

1.3 院方自我保護(hù)的良好措施：伴隨著現(xiàn)今社會人們對身體的要求逐漸增高，人們對醫(yī)療水平，醫(yī)療服務(wù)的要求也就相應(yīng)增高，這樣就造成了大眾百姓產(chǎn)生了看病難、看病貴的現(xiàn)象，從而增加了醫(yī)患間的矛盾、沖突。此外，有時的患者信息部對稱現(xiàn)象，也容易使患者心理產(chǎn)生不平衡，這就增加了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，致使院方作為被告的可能也大大增加。在訴訟中，院方如果可以提供完整的病歷檔案，其勝訴的概率便會大大增加，這樣也就避免了因敗訴所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療形象、事業(yè)發(fā)展等的巨大損失。

2 提高病歷質(zhì)量對醫(yī)療糾紛的影響

2.1 書寫規(guī)范、保存完整：真實有效的病案可以成為各種醫(yī)療保險理賠、醫(yī)療事故鑒定及傷殘評定的重要法律依據(jù)[2]。在臨床實踐中，醫(yī)護(hù)人員往往由于工作的繁重而忽略了病案質(zhì)量的重要性，例如某患者因車禍至右側(cè)肋骨骨折，如此簡單的診斷結(jié)果往往會因醫(yī)務(wù)工作者的粗心記錄為左側(cè)骨折，這種結(jié)果不僅耽誤了患者的正常理賠，而且還會引起患者的不滿導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。因此臨床醫(yī)務(wù)工作者要認(rèn)真記錄患者的入院記錄、查房記錄、手術(shù)記錄及就醫(yī)過程的各種檢查記錄，嚴(yán)格遵守《病歷書寫規(guī)范》進(jìn)行填寫，并要及時完成，且不可對病歷資料進(jìn)行涂改、偽造、隱匿。完整的病歷檔案不可能由主管醫(yī)師獨自完成，它還需要涉及科室其他醫(yī)師、護(hù)士及手術(shù)室、醫(yī)學(xué)檢測科室共同完成，這就要求病歷記錄內(nèi)容要保持前后一致，內(nèi)容連續(xù)。這樣可以有效避免醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生，同時也可避免“有心”人士對病歷資料漏洞的利用。病歷資料同時也需要健全的保全系統(tǒng)進(jìn)行保護(hù)，這樣可有對病歷資料進(jìn)行合理的分類統(tǒng)計，同時對已收集的資料進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，以便可以及時向醫(yī)務(wù)人員及有需要的相關(guān)人員提供高質(zhì)量的信息服務(wù)[3]。病案資料涉及患者的很多隱私信息，同時它也是重要的法律證據(jù)，院方實施合理的保全制度，不僅可以保證患者隱私資料不被泄露，同時還可以在產(chǎn)生醫(yī)療糾紛時提供有效的法律依據(jù)。因此，院方應(yīng)該設(shè)置專人管理，嚴(yán)格執(zhí)行病案的借閱、復(fù)印等工作，堅決杜絕一切違規(guī)的操作。此外還可利用電子信息技術(shù)對病案實施管理，并對借出的病案及時催回。

2.2 完善病歷管理、加強(qiáng)全程監(jiān)控：完整的、真實的優(yōu)質(zhì)病歷檔案對于防范醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生具有至關(guān)重要的作用。首先是對病歷的完善管理，建立完善的管理體制及可行性操作制度，這樣可以有效提高病歷質(zhì)量，進(jìn)而可以為產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛提供有效的法律依據(jù)。院方應(yīng)該建立逐層管理的模式進(jìn)行層層把關(guān)，此外還要設(shè)立專門的管理科室，由專人對病歷質(zhì)量進(jìn)行管理。同時定期開展病歷質(zhì)量研討會，分析討論這一期間內(nèi)病歷中存在的問題，并提出具體整改措施。另外，有效的全程監(jiān)控對提高病歷質(zhì)量也是至關(guān)重要的[4]。以往的質(zhì)量監(jiān)控往往只會注重終末病案的質(zhì)量管理，而忽視了環(huán)節(jié)監(jiān)控，這樣一旦產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，被封存的存在缺陷病歷便會加重醫(yī)患糾紛的矛盾性。因此院方應(yīng)該定期檢查病歷書寫的及時性、完整性與真實性，同時還可實行獎罰制度，將病案質(zhì)量與科室負(fù)責(zé)人、書寫人的年終獎掛鉤，督促病歷責(zé)任人完成對病歷質(zhì)量的全程監(jiān)控。

2.3 強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員法律意識，做好病案質(zhì)量教育工作：臨床實踐中醫(yī)務(wù)人員往往由于自身的法律意識淡薄及自身綜合素質(zhì)的不足，導(dǎo)致其不能充分意識到病歷檔案對醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的重要意義，這樣就會加重醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生，甚至促進(jìn)醫(yī)療糾紛的嚴(yán)重性。因此院方需定期組織在全院開展病案質(zhì)量管理教育工作，安排醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)病案管理知識，加強(qiáng)其對病案管理的認(rèn)識。同時要定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行崗位培訓(xùn)，加強(qiáng)其工作時的責(zé)任感。此外，應(yīng)在全院開展病案的法律宣傳教育工作，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)的法律法規(guī)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)工作者的法律意識，培養(yǎng)其養(yǎng)成良好的病案法制觀念[5]，使其可以充分認(rèn)識到病歷檔案在醫(yī)療糾紛中所產(chǎn)生的重要意義。

3 小 結(jié)

完整、真實、規(guī)范的病歷檔案是科研教學(xué)，保險理賠，醫(yī)療事故、糾紛、傷殘鑒定的重要法律依據(jù)。近年來人們法律意識的不斷的加強(qiáng)，使得醫(yī)療糾紛的發(fā)生率逐年增加，真實有效的病歷不僅可以良好的判斷糾紛的事實與因果關(guān)系，同時還是醫(yī)患雙方維護(hù)自身合法權(quán)利的核心法律依據(jù)。因此應(yīng)該對病歷檔案的書寫到存檔進(jìn)行全程的規(guī)范，保證病歷檔案的完整有效性，只有這樣才可以充分發(fā)揮其在醫(yī)療糾紛的法律效應(yīng)，確保醫(yī)患雙方可以取得自身合法的權(quán)利。

[1] 季宏波,呂修林,馬巍,等.病案信息的開發(fā)與利用[J].中國病案, 2008,9(9):5.

[2] 張麗華,杜蓉.關(guān)于病案首頁填寫標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)[J].中國病案,2009, 10(1):12.

[3] 許廣.病案管理在醫(yī)療保險理賠中的作用[J].中國病案,2006,7 (4):30.

[4] 陳祝萍,陳麗娟,楊豐,等.提交環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控在病案終末質(zhì)量控制中的作用[J].中國病案,2009,10(11):13-14.

[5] 茍淑梅,孫謨健.加強(qiáng)病案的法制化管理[J].中國病案,2009,10(2):2.

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