髂窩入路配合改良的Stoppa入路在骨盆髖臼骨折中的應(yīng)用

劉 超 張 俊 王武超 成傳德

（河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471002）

髂窩入路配合改良的Stoppa入路在骨盆髖臼骨折中的應(yīng)用

劉 超 張 俊 王武超 成傳德

（河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471002）

目的 探討髂窩入路配合改良的 Stoppa 入路在骨盆髖臼骨折中的應(yīng)用療效。方法 我科自 2010 年 3 月至 2011 年 12 月共應(yīng)用該方法治療骨盆髖臼骨折 30 例，骨盆骨折 22 例，髖臼骨折 8 例。骨盆骨折 Tile 分型 C 型，髖臼骨折為前柱、橫行、雙柱及 T 型。結(jié)果 術(shù)后根據(jù)Matta 影像學(xué)評(píng)分，骨盆骨折前后環(huán)復(fù)位滿意，髖臼骨折解剖復(fù)位 6 例，2 例復(fù)位滿意，隨訪 27 例，隨訪平均半年。所有隨訪患者無(wú)鋼板斷裂及螺釘松動(dòng)，所有隨訪患者均骨折愈合，但有 1 例患者因合并后壁骨折術(shù)中經(jīng)前向后方行螺釘固定未再采取后方 K-L 入路，未達(dá)到解剖復(fù)位，半年后出現(xiàn)股骨頭壞死。平均手術(shù)時(shí)間 90min（75～115min），平均出血 500mL（200～750mL）。結(jié)論 髂窩入路配合改良的 Stoppa 入路如果運(yùn)用得當(dāng)可代替髂腹股溝入路能解決的所有問(wèn)題。該顯露辦法較髂腹股溝入路的損傷小，容易掌握、耗時(shí)短及并發(fā)癥少，值得推廣。

髖臼（acetabular）；骨（bone）；骨折（fracture）；入路（approach）

近年來(lái)隨著交通事故、自然災(zāi)害的增多及人們對(duì)骨盆髖臼骨折逐漸深入的認(rèn)識(shí)，目前骨盆及髖臼骨折手術(shù)開(kāi)展越來(lái)越多，越來(lái)越普及。在骨盆及髖臼骨折中的手術(shù)入路一般常用的有髂腹股溝入路、K-L入路、前后聯(lián)合入路、擴(kuò)大髂股入路、Stoppa入路，在骨盆髖臼骨折中常用的手術(shù)入路有髂腹股溝入路及K-L入路，近年來(lái)隨著微創(chuàng)理念的流行，改良的Stoppa入路逐漸引入骨盆髖臼骨折治療中，該入路在前柱、前壁及四邊區(qū)的顯露方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，損傷較小，但有損傷死亡冠的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中如遇到死亡冠的話需要給予結(jié)扎。因髂腹股溝入路三個(gè)窗的顯露中，第三窗（經(jīng)髂腰肌的外側(cè)可達(dá)到髂窩和骶髂關(guān)節(jié)）顯露對(duì)基層醫(yī)院的醫(yī)師來(lái)講不是主要問(wèn)題，第一、第二窗的顯露對(duì)缺少經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來(lái)講有一定困難，且顯露時(shí)間長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)大。髂窩入路配合改良的Stoppa入路如果運(yùn)用得當(dāng)可代替髂腹股溝入路能解決的所有問(wèn)題。該顯露辦法較髂腹股溝入路的損傷小，耗時(shí)短及并發(fā)癥少，值得推廣。Stoppa入路最早用于治療腹壁疝[1]。1994年。Cole首先報(bào)道使用改良的Stoppa入路治療髖臼骨折[2]。本文報(bào)告應(yīng)用髂窩入路配合改良的Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折的手術(shù)方法及初步療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年3月至2011年12月，應(yīng)用髂窩入路配合改良的Stoppa入路治療骨盆髖臼骨折30例，骨盆骨折22例，髖臼骨折8例，男21例，女9例；年齡18～68歲，平均36歲；車(chē)禍傷20例，墜落傷9例，跌倒摔傷1例。髖臼骨折按Letournel[3]分型，前柱4例、橫行2例、雙柱1例及T型1例，骨盆骨折按Tile分型C型。骨盆骨折患者入院常規(guī)拍攝骨盆平片、骨盆出入口位片及骨盆三維CT加平掃。髖臼骨折患者入院常規(guī)拍攝骨盆平片、髂骨斜位、閉孔斜位片及CT。骨盆骨折受傷至手術(shù)時(shí)間為6～10d，平均7d，髖臼骨折受傷至手術(shù)時(shí)間為3～9d，平均5d。所有患者一般均術(shù)前行患側(cè)股骨髁上牽引及術(shù)前晚清潔灌腸。所有患者均采用Stoppa入路，基本都同時(shí)采用髂窩入路手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

患者行全身麻醉，麻醉滿意后平臥于手術(shù)臺(tái)上，患側(cè)臀部下稍墊高，便于髂窩入路的顯露，骨盆部、下腹部、臀部及下肢常規(guī)消毒鋪巾，保證患者肢體可自由屈伸便于術(shù)中牽引及顯露。切口可為恥骨上2cm橫行切口，亦可為前正中縱形切口，長(zhǎng)度一般約10cm，沿腹白線縱形切開(kāi)腹直肌，向兩側(cè)牽開(kāi)，一般不用切開(kāi)腹直肌止點(diǎn)，術(shù)中注意保護(hù)膀胱，在腹膜外間隙操作，鈍性分離顯露，用拉鉤將腹直肌、髂腰肌、髂血管及股神經(jīng)等組織向前向外側(cè)牽開(kāi)，此時(shí)可由一助手充分屈髖、屈膝，減輕張力便于顯露，腹膜外盆腔臟器可用壓腸板下壓便于充分顯露。暴露出恥骨聯(lián)合及恥骨上支，縫扎切斷“死亡冠”（腹壁下動(dòng)脈與閉孔動(dòng)脈的吻合支，有時(shí)無(wú)死亡冠存在，可能同一患者雙側(cè)死亡冠粗細(xì)不一），然后骨膜下剝離，顯露真骨盆緣、四邊體、髖臼后柱，該窗口可顯露出大切跡至骶髂關(guān)節(jié)處，但對(duì)骶髂關(guān)節(jié)行有效固定。術(shù)野深處有閉孔血管、神經(jīng)以及腰骶干血管，所以放置拉鉤時(shí)應(yīng)注意牽開(kāi)張力的大小，以免損傷血管、神經(jīng)。找到骨折線后將骨折塊兒的淤血及軟組織清除，用骨盆復(fù)位工具將骨折復(fù)位，四方區(qū)的復(fù)位可用帶圓球頭的頂棒自內(nèi)向外推擠，同時(shí)可于股骨大轉(zhuǎn)子處用schanz釘鉆入向外側(cè)牽引股骨頭，協(xié)助復(fù)位，復(fù)位滿意后于真性骨盆內(nèi)緣放置預(yù)彎的直型接骨板，置入螺釘時(shí)注意螺釘?shù)姆较虮苊鈹Q入關(guān)節(jié)腔，必要時(shí)需要借助影像設(shè)備。對(duì)于雙柱骨折或骨盆骨折，尤其是高位前柱骨折，取患者髂窩入路，也即是髂腹股溝入路的第一窗，暴露時(shí)注意勿損傷股外側(cè)皮神經(jīng)，髂骨處滋養(yǎng)孔處理時(shí)用骨蠟封閉好，便于術(shù)后管理及減少術(shù)后出血感染風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)結(jié)束后常規(guī)放置引流管，止血徹底。逐層縫合關(guān)閉傷口。

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素48h，引流管待引流量24h＜50mL時(shí)再給予拔出，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及半年隨訪，術(shù)后口服消炎痛預(yù)防異位骨化，術(shù)后第2天給予皮下注射低分子肝素鈉60 mg，每日晚九時(shí)應(yīng)用，連續(xù)應(yīng)用1周，并配合給予雙下肢氣壓治療預(yù)防靜脈栓塞。術(shù)后6周開(kāi)始扶拐不完全負(fù)重下床活動(dòng)，術(shù)后12周完全負(fù)重行走。

1.4 療效評(píng)價(jià)

采用Matta[4]影像學(xué)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估髖臼骨折術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量，術(shù)后骨折移位0～1mm為優(yōu)、2～3mm為良、＞3mm為差。采用Matta改良的Merled，Aubigne和Postel[5]評(píng)分系統(tǒng)對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)；評(píng)分系統(tǒng)包括疼痛、步行、活動(dòng)度及臨床分級(jí)方面，其中18分為優(yōu)、15～17分為良、12～14分為可、＜12分為差。

2 結(jié) 果

本組患者平均手術(shù)時(shí)間90min（75～115min），平均出血500mL（200～750mL）。所有患者骨折均愈合，根據(jù)Matta改良的Merle d，Aubigne和Postel評(píng)分系統(tǒng)，從X線片復(fù)位質(zhì)量、疼痛、行走和活動(dòng)等方面來(lái)評(píng)價(jià)。放射學(xué)結(jié)果：優(yōu)72%，良21%，可6%，差1%。優(yōu)良率93%。臨床結(jié)果：優(yōu)68%，良21%，可6%，差1%。優(yōu)良率93%。

3 討 論

隨著影像學(xué)的進(jìn)步及骨科醫(yī)師臨床水平的提高，目前很多醫(yī)院可以開(kāi)展骨盆及髖臼骨折的手術(shù)，隨著微創(chuàng)的流行，近年來(lái)骨盆髖臼骨折治療中采用了經(jīng)皮螺釘固定方法比如（骶髂螺釘、恥骨螺釘及LCⅡ螺釘）以及手術(shù)微創(chuàng)入路Stoppa入路。對(duì)于不是很熟悉所有入路的醫(yī)師運(yùn)用髂窩結(jié)合Stoopa入路可以解決部分骨盆髖臼骨折類型，可解決一部分骨盆髖臼骨折的患者，骨盆骨折治療的目的是挽救患者的生命，髖臼骨折治療的目的是恢復(fù)患者的功能。因骨盆骨折患者不能長(zhǎng)距離搬運(yùn)及較緊急，故在基層醫(yī)院很有必要普及骨盆、髖臼骨折的手術(shù)技巧。

Stoppa入路的暴露中一定要注意死亡冠的處理，根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)一般不須切斷腹直肌的止點(diǎn)，并不是所有患者都有死亡冠，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)后一定給予縫扎并且要確實(shí)。鋼板一定要預(yù)彎到跟真骨盆內(nèi)緣一致。螺釘?shù)闹踩胍欢ㄒ⌒谋苊膺M(jìn)入關(guān)節(jié)腔，必要時(shí)要術(shù)中透視。Stoppa入路對(duì)四邊區(qū)的暴露有很大優(yōu)勢(shì)，甚至可以暴露到骶髂關(guān)節(jié)，但往骶髂關(guān)節(jié)處進(jìn)行操作較困難，髂窩入路可以有效對(duì)骶髂關(guān)節(jié)處進(jìn)行暴露及操作，包括在雙柱骨折的治療中經(jīng)前方向后柱打螺釘需要在髂窩入路中進(jìn)行，對(duì)后柱的復(fù)位可以通過(guò)Stoppa入路進(jìn)行復(fù)位，用頂錐可以進(jìn)行后柱的復(fù)位，甚至可以用shanz釘擰入坐骨結(jié)節(jié)協(xié)助復(fù)位，但是對(duì)體位的要求術(shù)中患者能從平臥改為稍側(cè)臥。對(duì)于基層醫(yī)師能開(kāi)展對(duì)一些簡(jiǎn)單骨盆髖臼骨折的復(fù)位固定技術(shù)。雖然髂窩入路暴露比較簡(jiǎn)單，但是筆者遇見(jiàn)過(guò)內(nèi)固定術(shù)后傷口感染的患者，該患者在基層醫(yī)院行髂窩入路進(jìn)行髂骨翼骨折的復(fù)位固定，因術(shù)中暴露缺少經(jīng)驗(yàn)未能從骨膜下剝離，對(duì)肌肉的處理?yè)p傷較大并且術(shù)后止血不徹底，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)血腫并感染。筆者工作中遇見(jiàn)后壁骨折合并髖關(guān)節(jié)后脫位的患者，術(shù)者皮膚切口是K-L入路的皮膚切口，但是深層的暴露卻是股外側(cè)切口，最后導(dǎo)致后方骨折復(fù)位位置不良，從而失去再次手術(shù)對(duì)骨折復(fù)位的可能，最后只能采取單純后路造蓋解決關(guān)節(jié)后脫位的問(wèn)題，遠(yuǎn)期只能等待關(guān)節(jié)置換。筆者認(rèn)為任何一個(gè)入路必須嚴(yán)格按照該入路的暴露方法進(jìn)行操作，髖臼骨折往往能有一個(gè)很好的療效。

[1] 葉烈夫,宋建達(dá),吳登龍,等.腎絞痛患者血和尿前列腺素水平的測(cè)定及其意義[J].中華泌尿外科雜志,1999,20(1):17-19.

[2]Parlvar F,Low RK.The influence of diet on urinary stone disease [J].Jurel,1996,155(2):432.

[3]Letournel E.Acetabulum fractures:classification and management [J].Clin Orthop,1980(151):81-106.

[4]Matta JM.Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach.A 10-year perspective[J].Clin Orthop Relatres, 1994(305):10-19.

[5]Matta JM.Fractures of the acetabulum:accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury[J].J Bone Joint Sury Am,1996,78(11):1632-1645.

R683.3

：B

：1671-8194（2013）06-0211-02