胸腔閉式引流術(shù)與機(jī)械通氣聯(lián)合治療創(chuàng)傷性血?dú)庑夭l(fā)急性呼吸窘迫綜合征效果的臨床觀察

劉玉昌

（吉林省大安市第一人民醫(yī)院，吉林 大安 131300）

胸腔閉式引流術(shù)與機(jī)械通氣聯(lián)合治療創(chuàng)傷性血?dú)庑夭l(fā)急性呼吸窘迫綜合征效果的臨床觀察

劉玉昌

（吉林省大安市第一人民醫(yī)院，吉林 大安 131300）

胸腔閉式引流術(shù)；機(jī)械通氣；創(chuàng)傷性血?dú)庑?；急性呼吸窘迫綜合征

胸部損傷致創(chuàng)傷性血?dú)庑夭l(fā)急性呼吸窘迫綜合征的患者經(jīng)?？梢?jiàn)，尤其隨著交通業(yè)的發(fā)展，有逐年增多的趨勢(shì)。近年來(lái)大安市第一人民醫(yī)院收治該類患者30例，以胸腔閉式引流術(shù)加機(jī)械通氣方法，取得較好效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

30例患者均按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]作出診斷。全部病例均為多發(fā)肋骨骨折血?dú)庑兀渲?，男?2例，女性8例；年齡介于27～69歲之間，平均（中位）年齡為47.5歲；從胸部損傷的發(fā)生原因看，多為車禍、工傷事故所致；從合并癥看，12例合并失血性休克，17例合并多臟器功能衰竭，5例合并腹腔內(nèi)感染，4例合并消化道出血，3例合并顱內(nèi)血腫，5例合并血尿、少尿；從伴隨疾病看，10例四肢骨盆骨折或肝脾破裂，3例顱骨骨折；從創(chuàng)傷后發(fā)生ARDS的時(shí)間看，均在48h內(nèi)發(fā)病，其中19例在24h內(nèi)發(fā)病，11例在24～48h內(nèi)發(fā)?。粡呐R床表現(xiàn)的分布看，23例出現(xiàn)神志清楚，13例出現(xiàn)發(fā)紺、大汗、煩躁不安甚至瀕死狀不能平臥，7例出現(xiàn)昏迷狀態(tài)。所有患者雙肺聽(tīng)診有哮鳴音或干濕性啰音；X線胸片顯示肺部出現(xiàn)對(duì)稱性散在斑片狀陰影，肺不張、胸腔積液對(duì)稱出現(xiàn)或僅見(jiàn)一側(cè)。

1.2 檢測(cè)項(xiàng)目

機(jī)械通氣前后的檢測(cè)項(xiàng)目包括氧合指數(shù)，血?dú)夥治觯魵饽┱龎海≒EEP），氣道峰壓，X線胸片，胸腔閉式引流量、顏色等。

1.3 治療方法

①原發(fā)病的治療措施：根據(jù)患者具體情況，行剖胸探查術(shù)、腹腔臟器損傷修補(bǔ)、胸骨內(nèi)固定術(shù)、骨折外固定術(shù)、顱骨開瓣引流術(shù)等急診手術(shù)。所有患者均行胸腔閉式引流術(shù)，抗菌藥物控制外傷感染[2]。②ARDS的治療措施：緊急建立人工氣道和氣管切開術(shù)，以保證呼吸道通暢。機(jī)械通氣應(yīng)注意控制通氣（C/V），同步間歇指令通氣（SIMV）附加PEEP，最小潮氣量（VT）在5～8mL/kg之間，PEEP在5～15cmH2O之間。③其他對(duì)癥治療措施：多臟器功能衰竭，腸道外營(yíng)養(yǎng)以及糾正心衰休克、彌漫性血管內(nèi)凝血等。

2 結(jié) 果

50例患者接受胸腔閉式引流加機(jī)械通氣治療后，臨床癥狀明顯改善，動(dòng)脈血?dú)夂脱鹾现笖?shù)升高，低氧血癥被糾正。

患者經(jīng)過(guò)積極治療，26例痊愈，4例死亡。

3 討 論

在胸部損傷致重度創(chuàng)傷性血?dú)庑夭l(fā)急性呼吸窘迫綜合征的治療中，應(yīng)注意以下問(wèn)題，促使其早日康復(fù)。

3.1 機(jī)械通氣的選擇

在胸腔閉式引流條件下，依靠自主呼吸和吸氧，可以滿足大部分胸部創(chuàng)傷血?dú)庑鼗颊叩膭?dòng)脈氧合，從而得以治愈。但在并發(fā)ARDS時(shí)，為了糾正低氧血癥，必須使用機(jī)械通氣的方法，然而急性肺損傷出現(xiàn)在單側(cè)或不對(duì)稱時(shí)，由于出現(xiàn)不同特征的肺阻力和順應(yīng)性，將肺組織分為性質(zhì)完全不同的2個(gè)機(jī)械力學(xué)肺單位，此時(shí)出現(xiàn)分布不均等的正壓通氣和PEEP，處于過(guò)度肺泡擴(kuò)張和動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣的為順應(yīng)性較好的肺，肺血流從順應(yīng)性較好的肺移向順應(yīng)性相對(duì)較差的肺， V/Q比例失調(diào)情形必然加重。本研究顯示，即使是單側(cè)肺病變而采用胸腔閉式引流加機(jī)械通氣方法，兩肺承受同樣的通氣條件，也能獲得滿意的效果[3]。

3.2 設(shè)置、調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)

早期呼吸模式一般選擇控制呼吸（CM）的方式，尤其是呼吸淺快、疼痛和煩躁的患者，此時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥物可以阻斷自主呼吸，必須使用高頻率（20～30次/min），以保證患者呼吸道通暢；如果患者的生命體征比較穩(wěn)定且“漏氣”逐漸緩解，可考慮其他輔助通氣方式。但應(yīng)注意的是，應(yīng)保證氣道峰壓平均不超過(guò)30cmH2O，阻止局部肺泡過(guò)度膨脹的發(fā)生。參考呼吸機(jī)系統(tǒng)壓力-容量曲線（P-V曲線），為達(dá)到減少漏氣量、降低平均氣道壓和壓力梯度的目的，應(yīng)維持最小潮氣量（VT）在6～8mL/kg之間，這樣可以避免肺受過(guò)大牽拉，促進(jìn)傷口愈合，有利于患者康復(fù)。

全部患者需加用PEEP，否則不能滿足氧合需要，這一措施在治療初期可發(fā)揮關(guān)鍵作用，因?yàn)樵摯胧┛梢跃S持萎陷肺泡的通暢，使動(dòng)脈氧合逐漸得以改善，潮氣舒縮周期對(duì)肺泡的牽拉得以避免，和表面活性物質(zhì)的擠壓得以降低，尚有內(nèi)固定連枷胸的作用。在初始階段，為迅速糾正低氧血癥，F(xiàn)iO2應(yīng)在0.8以上，以后酌情逐漸降至0.5以下，維持SaO2＞88%，PaO2＞60mmHg[4]。

3.3 重視對(duì)全身炎癥反應(yīng)的治療

急性肺損傷是多器官功能障礙綜合征的始發(fā)因子之一，是一組獨(dú)立綜合征的部分。急性肺損傷是由于各種因素?fù)p傷肺泡上皮細(xì)胞及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，出現(xiàn)彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫以及急性低氧性呼吸功能不全的改變，病理生理特征主要表現(xiàn)為肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、通氣/血流比例失調(diào)，以進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫為主要臨床表現(xiàn)，肺部X線檢查顯示肺部出現(xiàn)非均一性的滲出性病變，如未得到積極治療，可逐漸發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征。多器官功能障礙綜合征是指機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染和大損傷等急性損害24h后，出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上系統(tǒng)或器官的功能障礙或衰竭，不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的一種臨床綜合征，一般肺組織首先受累，具有繼發(fā)性、順序性和進(jìn)行性的發(fā)病特點(diǎn)。

本組有8例患者入院后相繼出現(xiàn)肝臟、腎臟、心血管、胃腸、血液、免疫以及凝血系統(tǒng)功能障礙，在已存在急性肺損傷時(shí)，又出現(xiàn)膿毒血癥，如此形成惡性循環(huán)。經(jīng)檢查，最主要的創(chuàng)傷感染源在肺臟和腹腔。在治療過(guò)程中，除應(yīng)用抗菌藥物積極治療4例出現(xiàn)胸膜炎、支氣管胸膜瘺的患者外，還要注意積極尋找隱蔽的感染灶，采取充分引流、使用抗菌藥物等措施將其徹底清除，將感染治療時(shí)間盡量予以縮短，是治療成功的關(guān)鍵。本組出現(xiàn)4例死亡患者，在于膿毒病灶不能控制，使多器官功能障礙綜合征進(jìn)行性加重[5]。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23(4):203.

[2] 徐志飛,劉軍強(qiáng).肺挫傷研究現(xiàn)狀及治療[J].創(chuàng)傷外科雜志,2005, 6(2):81-84.

[3] 鄭煒,林培裘,郭朝暉.創(chuàng)傷性血?dú)庑?12例診治體會(huì)[J].福建醫(yī)藥雜志,1998,20(5):50-51.

[4] 王前進(jìn),趙漢衛(wèi).外傷性血?dú)庑?18例救治體會(huì).淮海醫(yī)藥,2005, 23(1):39.

[5] 廉英明.218例創(chuàng)傷性血?dú)庑氐脑缙诰戎蝃J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐, 2006,19(9):1060-1061.

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