煙霧病的診斷進(jìn)展

王立園 盧恒聰 曹志愷

（廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 廣州 510180）

煙霧病的診斷進(jìn)展

王立園 盧恒聰 曹志愷

（廣州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 廣州 510180）

煙霧病是由于頸內(nèi)動(dòng)脈末端出現(xiàn)進(jìn)展性狹窄或閉塞，以及腦底發(fā)生異常血管擴(kuò)張網(wǎng)而導(dǎo)致的缺血性或是腦出血性疾病，其特點(diǎn)為在腦底部會(huì)形成異常血管網(wǎng)。該病臨床的主要表現(xiàn)為腦缺血及出血兩類，出血癥狀經(jīng)常出現(xiàn)在成年患者中，而中風(fēng)和短暫缺血?jiǎng)t多發(fā)生于兒童患者中。目前，該病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為數(shù)字減影血管造影，即 DSA，而主要治療該病的方法則為血管重建手術(shù)。

煙霧?。粩?shù)字減影血管造影；血管重建

煙霧病綜合征屬于腦血管疾病的一種，其主要特征為頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段和其屬支出現(xiàn)進(jìn)行性狹窄，因大腦的前循環(huán)血流量降低致使供應(yīng)頭顱基底部和硬腦膜的軟腦膜、皮質(zhì)表面、頸外動(dòng)脈分支以及頸動(dòng)脈頂部的小血管發(fā)生代償性增生，以至于在血管造影成像時(shí)顯現(xiàn)出的具有特征的和煙霧飄散在空氣中相似的影像。日本學(xué)者于1969年第一次將其命名為“MOYAMOYA”。

目前有研究表明，在Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤、唐氏綜合征、鐮狀細(xì)胞貧血等疾病患者的腦血管中可能會(huì)發(fā)現(xiàn)特征性的顱底動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)出現(xiàn)大量開(kāi)放的現(xiàn)象，這被稱為煙霧病綜合征，若在腦血管造影時(shí)患者出現(xiàn)“MOYAMOYA”的特征性改變，但不存在以上有關(guān)系統(tǒng)的疾病表現(xiàn)時(shí)，則被稱為煙霧病。值得關(guān)注的是，該病屬于雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈一同受累的一種疾病，但該病的嚴(yán)重程度不一。若病變只累及到單側(cè)動(dòng)脈，盡管沒(méi)有其他有關(guān)疾病表現(xiàn)，也被稱為煙霧病綜合征。也有研究表明，煙霧病患者中有40%以上都是以單側(cè)病變起病[1,2]，所以，對(duì)于存在單側(cè)病變的患者，應(yīng)積極隨訪觀察，從而做出準(zhǔn)確的診斷。

1 病因與病理

目前，尚不明確煙霧病的發(fā)病原因，遺傳及環(huán)境因素都可能是與煙霧病的發(fā)病有關(guān)。約8%～10%的日本患者呈家族性發(fā)病，其與散發(fā)的煙霧病相比，家族性患者多為女性，且發(fā)病年齡更低。有研究表明，在第3p、6q及17q的染色體位點(diǎn)上和8q23與12p12的染色體位點(diǎn)上具有遺傳連鎖現(xiàn)象存在[3]。在煙霧病的病變過(guò)程中部分細(xì)胞因子的變化也起到了十分重要的作用。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在該病患者的腦脊液中存在堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子增加，說(shuō)明在血管病變的過(guò)程中這種因子可能產(chǎn)生著某種影響。肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子是生成血管的一種強(qiáng)烈誘導(dǎo)劑，在煙霧病患者腦脊液中也有顯著增加，此外，腦組織中也有HGF、mRNA和其蛋白的表達(dá)，說(shuō)明HGF在煙霧病中也發(fā)揮著作用[4]。炎癥后出現(xiàn)的自身免疫反應(yīng)引發(fā)的腦血管閉塞性的病變也可能引起煙霧病。該病的病理改變主要呈現(xiàn)為血管內(nèi)膜增厚明顯，間質(zhì)萎縮變薄，內(nèi)彈力層彎曲，脂質(zhì)沉積以及附壁血栓出現(xiàn)于血管壁上等。

2 影像學(xué)表現(xiàn)

數(shù)字減影腦血管造影能夠確診煙霧病，血管造影可以顯示出煙霧病發(fā)展的6個(gè)階段：①大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈以及頸內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄，不存在其他異常；②狹窄的血管周圍表現(xiàn)出煙霧血管；③煙霧情況加重，典型煙霧血管在腦底形成。④煙霧減少，出現(xiàn)明顯的血管狹窄；⑤煙霧更少，患者顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的所有主要腦血管消失；⑥煙霧全部消失，煙霧血管與頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)所有主要血管一同消失。顱內(nèi)主要大血管出現(xiàn)狹窄、閉塞后能夠用側(cè)支循環(huán)做代償，其形式主要有：①Willis環(huán)：通過(guò)開(kāi)放前交通動(dòng)脈向?qū)?cè)供血，通過(guò)后交通動(dòng)脈的增粗，使大腦后動(dòng)脈向前循環(huán)供血；②基底節(jié)煙霧血管增生：向有缺血情況出現(xiàn)的腦組織進(jìn)行供血是通過(guò)出現(xiàn)增生扭曲擴(kuò)張情況的穿通支血管來(lái)實(shí)現(xiàn)的；③軟腦膜血管吻合支：缺血區(qū)組織由相互溝通的軟膜血管供血；④眼動(dòng)脈：顱內(nèi)外血管通過(guò)增粗后的眼動(dòng)脈相互溝通，向顱內(nèi)血管進(jìn)行代償性供血；⑤其他的頸外血管：患者腦膜中的動(dòng)脈和顱內(nèi)血管構(gòu)成吻合支，枕動(dòng)脈或是顳淺動(dòng)脈和顱內(nèi)血管構(gòu)成吻合支。

3 臨床表現(xiàn)

煙霧病的發(fā)病高峰期有2個(gè)，一是10歲以下的幼兒期，以腦缺血性卒中損傷為主要表現(xiàn)，另一個(gè)為30～40歲左右的中年人，主要表現(xiàn)為腦出血。有66%以上的成年煙霧病患者的主要表現(xiàn)為腦出血，例如蛛網(wǎng)膜下腔出血、側(cè)腦室出血或腦內(nèi)血腫，其中多為側(cè)腦室出血。其原因可能是由于局部血流動(dòng)力學(xué)變化、因Moya血管擴(kuò)張而出現(xiàn)的微小動(dòng)脈瘤以及Willis環(huán)上形成小動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤破裂以后引起腦出血。有報(bào)道稱，11%的煙霧病患者存在動(dòng)脈瘤或者是動(dòng)靜脈畸形，這可能是和血流的改變有關(guān)[5]。也可能是與增生不正常的血管網(wǎng)長(zhǎng)時(shí)間承受血流壓力，致使血管壁承受過(guò)高壓力而破裂出血。煙霧病側(cè)腦室出血的一個(gè)原因也可能是因血流動(dòng)力學(xué)變化致使髓動(dòng)脈和脈絡(luò)膜動(dòng)脈壁承受壓力加大。僅有約10%的兒童表現(xiàn)為腦出血，約40%表現(xiàn)出短暫性腦缺血，30%左右表現(xiàn)為腦梗死，大部分表現(xiàn)為腦缺血，小部分為癲癇、頭痛等。

4 治 療

現(xiàn)今，藥物治療的效果尚不明確，目前尚不明確煙霧病的病因，因此還沒(méi)有根治性治療方法，治療目的主要為增加腦供血，使腦出血減少，預(yù)防再次發(fā)作。外科手術(shù)治療方面，目前大量研究證實(shí)，主要是積極吻合顱內(nèi)外血管，從而為缺血區(qū)域的腦組織提供充足血液，將腦缺血癥狀緩解，將煙霧狀血管的張力降低至最低，進(jìn)一步可控制再出血，臨床研究中多數(shù)采取的是直接血管吻合處理，此種術(shù)試又被稱之為直接搭橋術(shù)，首次實(shí)施是在1973年，具體是先選取好顳淺動(dòng)脈額支將其分離，打開(kāi)額顳骨瓣從而將顳淺動(dòng)脈暴露出來(lái)，隨后對(duì)將要參與吻合的血管斷端進(jìn)行處理，將其剪成三角形后，可選擇斜面采取血管吻合，吻合完成將硬膜縫合，并縫合好頭皮，若發(fā)現(xiàn)手術(shù)中患者的顳淺動(dòng)脈過(guò)于纖細(xì)，或者發(fā)現(xiàn)患者的大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域?yàn)橹饕娜毖獏^(qū)，則可根據(jù)情況使用枕動(dòng)脈作為主要的供體血管，采用該術(shù)式的主要優(yōu)點(diǎn)為：見(jiàn)效快，腦血流量增加明顯，能夠快速改善缺血區(qū)的供血，在具體手術(shù)操作中，可使用紅外成像進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)患者的腦皮層溫度與血液動(dòng)力學(xué)的改變可做到充分的掌握，煙霧血管的負(fù)荷一旦降低，出血的危險(xiǎn)自然下降，其缺點(diǎn)則為：由于煙霧病患者的腦血管纖細(xì)且較為脆弱，因此對(duì)醫(yī)師的顯微技術(shù)水平有較高的要求，也表明手術(shù)的危險(xiǎn)較大，因此具體應(yīng)用該術(shù)式時(shí)若患者血管纖細(xì)或者為兒童則應(yīng)謹(jǐn)慎使用，此外可能會(huì)出現(xiàn)一些嚴(yán)重并發(fā)癥，例如，在手術(shù)中可能出現(xiàn)中動(dòng)脈發(fā)生偶爾的阻斷，同時(shí)因?yàn)槁樽硖幚恚獕旱淖兓葧?huì)造成腦組織缺血性損傷，且術(shù)后通過(guò)局部性的高灌注處理后，可能造成患者出現(xiàn)短暫的神經(jīng)功能惡化發(fā)生，同時(shí)該術(shù)式對(duì)于大腦前后動(dòng)脈供血區(qū)的缺血改善不夠顯著，但此種術(shù)式目前仍舊是主要的選擇之一。

此外，目前普遍認(rèn)為的主要治療方法為腦血管重建術(shù)。Guzman等[6]對(duì)行腦血管重建術(shù)的233例煙霧病患者的資料進(jìn)行回顧性研究，指出手術(shù)可以減小短暫性腦缺血和中風(fēng)的發(fā)生率。5年中，接受腦血管重建術(shù)的患者短暫性腦缺血和中風(fēng)的發(fā)生率為6.8%,但接受藥物治療的患者短暫性腦缺血和中風(fēng)的發(fā)生率為65%。隨著該病患者的年齡增高，腦血流會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性下降，從而致使患者的神經(jīng)功能及智力出現(xiàn)進(jìn)行性受損，發(fā)育期兒童的病變進(jìn)展更加迅速, 患者術(shù)前若發(fā)生過(guò)梗死往往導(dǎo)致預(yù)后較差。因此，及早采取腦血管重建術(shù)有助于緩解患者腦缺血的進(jìn)展、提高腦循環(huán)狀況[7]。然而腦血管重建術(shù)不可盲目實(shí)施。當(dāng)患者出現(xiàn)短暫性腦缺血等癥狀時(shí)，需及早采取單光子發(fā)射計(jì)算體層攝影術(shù)或正電子發(fā)射體層攝影術(shù)等進(jìn)行檢查，進(jìn)而評(píng)估患者的腦灌注儲(chǔ)備狀況，以幫助明確手術(shù)指征。當(dāng)患者的腦灌注儲(chǔ)備在正常范圍之內(nèi)時(shí)，只能采取內(nèi)科保守治療，如果行血管重建術(shù)，就會(huì)由于腦組織灌注過(guò)高使得顱內(nèi)壓升高及側(cè)支血管生長(zhǎng)異常，造成顱內(nèi)出血概率增加，嚴(yán)重時(shí)甚至造成不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)系統(tǒng)損傷；當(dāng)腦灌注儲(chǔ)備降低時(shí)，則需及早實(shí)施腦血管重建術(shù)[8,9]。

構(gòu)建新吻合支從而使缺血腦組織血供得到改善是腦血管重建術(shù)的主要目的，包括直接與間接血管重建術(shù)。其中最常用的直接血管重建術(shù)為顳淺動(dòng)脈-大腦前動(dòng)脈吻合術(shù)以及顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)，患者的受血區(qū)的血供在術(shù)后能夠得到即刻改善。間接血管重建術(shù)主要有腦-肌-血管聯(lián)合術(shù)、腦-硬膜-動(dòng)脈血管聯(lián)合術(shù)（EDAS）等，對(duì)兒童患者及成年不適合性直接血管吻合術(shù)患者十分適用。Park等研究人員[10]對(duì)EDAS予以改進(jìn)，采用雙側(cè)腦-帽狀腱膜聯(lián)合術(shù)，這可以使大腦前動(dòng)脈與中動(dòng)脈的供血區(qū)有效地增加供血，改善臨床表現(xiàn)和影像結(jié)果。現(xiàn)今，醫(yī)師普遍贊成使用至少兩種的手術(shù)方式聯(lián)合治療該病，這對(duì)有效供血面積的擴(kuò)大很有幫助，此外還可提高手術(shù)治療效果，改善患者臨床癥狀[11,12]。

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