肺結(jié)核合并真菌感染33例診療分析

徐寶川 梁慶正 吳曉明

（河南省胸科醫(yī)院胸外二病區(qū)，河南 鄭州 450008）

肺結(jié)核合并真菌感染33例診療分析

徐寶川 梁慶正 吳曉明

（河南省胸科醫(yī)院胸外二病區(qū)，河南 鄭州 450008）

目的 探討肺結(jié)核繼發(fā)及合并真菌感染的診療方法及易感因素。方法 對33例肺結(jié)核繼發(fā)及合并真菌感染的患者進行回顧性分析。在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上抗真菌治療，同時加強營養(yǎng)支持，觀察治療效果。結(jié)果 33例患者中31例痊愈，2例患者癥狀未緩解自動出院。結(jié)論 在肺結(jié)核合并真菌治療中，早期并規(guī)范治療極其重要，同時控制原發(fā)病，加強支持治療，療效滿意。

肺結(jié)核；肺；真菌

隨著臨床上免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素以及廣譜抗生素的使用日益廣泛，肺結(jié)核患者合并、繼發(fā)真菌感染的病例日益增多?，F(xiàn)將我科近年收治的肺結(jié)核合并以及繼發(fā)真菌感染的33例病例資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況：33例均為2006年9月至2011年9月期間在我病區(qū)住院治療的肺結(jié)核患者，住院院期間均經(jīng)痰培養(yǎng)、痰涂片、氣管鏡刷檢灌洗、手術(shù)切除標(biāo)本病理證實合并真菌感染，其中男性25例，女性8例，年齡41～79歲，平均67.8歲，初治23例，復(fù)治10例，合并糖尿病17例，影像學(xué)資料空洞形成16例。外科手術(shù)切除病灶9人。

1.2 臨床診斷：所有入選患者均符合中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會于2001年制訂的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)痰培養(yǎng)、氣管鏡刷檢灌洗、術(shù)后病理證實合并真菌感染。

1.3 治療方案：肺結(jié)核治療方案28例采用利福平、異煙肼、乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉、吡嗪酰胺、左氧氟沙星、丁胺卡那霉素方案治療，一例因有癲癇病史，未用異煙肼，2例因有聽力障礙未用丁胺卡那霉素，2例治療期間因藥物熱停用對氨基水楊酸鈉。抗真菌治療中24例非手術(shù)患者根據(jù)藥敏試驗結(jié)果18例使用氟康唑，1例使用伏立康唑,2例使用兩性霉素B，3例使用伊曲康唑；9例患者術(shù)前根據(jù)特征性影像診斷考慮合并曲菌感染，圍手術(shù)期口服伊曲康唑。治療期間病室定時消毒，強調(diào)空氣對流，每日給予協(xié)助叩背咳痰，必要時吸痰，每日霧化吸入碳酸氫鈉，霧化器專人專用、注意消毒。

1.4 支持方案：控制糖尿病均使用胰島素制品，60歲以上患者加強營養(yǎng)支持，必要時靜脈營養(yǎng)輸入。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征：主要有以下幾點：①發(fā)熱，波動在37.5～39.3℃；②呼吸道癥狀多為咳嗽、咳痰，多為白色黏痰及淡黃色稀痰，并可能有痰拉絲情況，并偶伴咯血；③誘發(fā)因素：合并糖尿病17例，長期使用廣譜抗生素18例，入院前使用糖皮質(zhì)激素15例，60歲以上26例。

2.2 真菌培養(yǎng)情況：24例非手術(shù)患者真菌培養(yǎng)有白色念珠菌（17例）、隱球菌（2例）、熱帶假絲念珠菌（3例）、光滑假絲念珠菌（2例）。9例手術(shù)切除病灶均在術(shù)后病理診斷證實合并曲菌感染。

2.3 不良反應(yīng)：抗真菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生率要高于普通抗微生物藥物。使用過程中應(yīng)觀察臨床表現(xiàn)并做好記錄，定期監(jiān)測肝、腎功能變化，33例病例中出現(xiàn)肝功能損傷5例，但由于同時使用抗結(jié)核藥物，無法證實肝功能損傷原因。均在調(diào)整治療方案及加強保肝藥物應(yīng)用后恢復(fù)正常，1例使用兩性霉素B出現(xiàn)低鉀血癥，停藥并加強補鉀后恢復(fù)正常。

2.4 治療轉(zhuǎn)歸：經(jīng)系統(tǒng)規(guī)范治療后，24例非手術(shù)患者中患者中22例真菌感染治愈，2例患者癥狀未緩解自動出院。手術(shù)切除病灶患者9例，圍手術(shù)期恢復(fù)順利，均順利出院。

3 討 論

呼吸道是臨床上真菌感染最常見的部位[1]，其中白色念珠菌占肺部真菌感染病原體的80%～90%[2]，研究表明，近年來非白色念珠菌感染所占比率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[3]。本項研究所選臨床資料顯示非手術(shù)患者中白色念珠菌感染占70.8%，隱球菌、熱帶假絲念珠菌、光滑假絲念珠菌各占一定比例，與相關(guān)報道吻合。本組病例中，由于筆者從事普胸外科臨床工作，故肺結(jié)核合并曲菌感染病例較一般內(nèi)科研究為多，這與肺結(jié)核合并曲菌感染易并發(fā)咯血，患者多就診于外科尋求手術(shù)治療有關(guān)。

真菌對肺部產(chǎn)生病理變化的機理不同，進而出現(xiàn)的臨床癥狀也不同。主要有以下三種情況：①真菌引起機會性感染，例如曲菌、酵母菌感染，常繼發(fā)于合并有基礎(chǔ)病變以及免疫力低下的患者；②真菌引起的過敏反應(yīng)，臨床常見于曲菌感染；③原發(fā)性真菌感染，有較強的地區(qū)性，國內(nèi)少見。在國內(nèi)，真菌感染常見第1、2類[4,5]，而肺結(jié)核病合并真菌感染多屬于第1類。

肺結(jié)核患者繼發(fā)、合并真菌感染的易感因素有很多，主要有以下幾個方面：首先，肺結(jié)核病變損害了肺組織結(jié)構(gòu)的完整性，提供了真菌定植、生長的有利環(huán)境；其次，肺結(jié)核患者常常伴支氣管黏膜上皮受損、氣道反應(yīng)性增高，從而導(dǎo)致了患者呼吸道的凈化作用減退，口咽部寄生真菌下行，侵犯肺組織；另外，結(jié)核病的免疫是細(xì)胞免疫，是由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的疫?；颊逿淋巴細(xì)胞功能下降或數(shù)量減少，進而導(dǎo)致患者細(xì)胞免疫功能降低[6]。

另一方面，文獻證實：絕大多數(shù)的真菌菌血癥患者，主要致病因素是源于大劑量或長期使用廣譜抗生素[7,8]。陳明等報道結(jié)核患者接受長期抗結(jié)核藥物，發(fā)生真菌感染率為3.9%[9]。長期治療的肺結(jié)核患者，常伴有其他細(xì)菌混合感染或支氣管擴張，不僅應(yīng)用抗結(jié)核藥物，還經(jīng)常加用其他廣譜抗生素治療。大劑量、反復(fù)、長期應(yīng)用廣譜抗生素，容易導(dǎo)致宿主粒細(xì)胞吞噬功能下降，同時可能導(dǎo)致患者消化道菌群失調(diào)，真菌大量繁殖。這也是肺結(jié)核患者合并、繼發(fā)真菌感染發(fā)病率逐年上升的重要因素。

真菌感染早期診斷較困難，早期診斷多依賴于經(jīng)治醫(yī)師的臨床經(jīng)驗及敏感性。診斷必須綜合多方面因素：首先是危險因素，其次是分析臨床表現(xiàn)，另外還要通過影像學(xué)診斷以及實驗室檢查尋找證據(jù)。通過本組33例患者的臨床資料，我們有如下體會：①首先，一定要注意高危人群，比如高齡、診治過程中應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)藥物，長期大量應(yīng)用廣譜抗生素、合并惡性腫瘤患者、免疫功能低下等，均屬于高危人群；②合理使用抗生素：在治療感染性疾病時，首選微生物培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果選擇應(yīng)用和調(diào)整抗菌藥物，盡量避免長期、反復(fù)、聯(lián)合使用廣譜抗生素，逐步達到合理使用抗生素；③慎用腎上腺皮質(zhì)激素；④肺結(jié)核患者在治療中，發(fā)生體溫平穩(wěn)后突然持續(xù)上升，肺內(nèi)陰影較前增多且不穩(wěn)定，應(yīng)高度懷疑合并、繼發(fā)真菌感染；X線診斷須注意特征性表現(xiàn)，比如空洞中球型病灶，新月征，暈輪征等等；另外，痰涂片及微生物培養(yǎng)，也是早期發(fā)現(xiàn)的重要手段以及治療方案的制定依據(jù)；⑤肺部真菌感染診斷關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)真菌感染的48h后治療病死率明顯升高[10]，說明早期治療的重要。

在院內(nèi)真菌感染的治療措施中，首先是積極控制原發(fā)??；同時，及時應(yīng)用高效的抗真菌藥物極為重要。臨床上常用的幾種抗真菌藥物中，氟康唑高效、低毒，酮康唑抗真菌活性廣泛，而5-氟胞嘧啶與兩性霉素B合用具有協(xié)同作用。當(dāng)然最可靠的是根據(jù)其藥敏試驗結(jié)果選擇治療方案。

此外，在治療原發(fā)病、合理使用抗真菌藥物的同時，減少免疫抑制劑使用、增強機體免疫力，以及合理使用抗生素避免交叉耐藥也是控制結(jié)核病繼發(fā)、合并真菌感染的重要環(huán)節(jié)。

4 結(jié) 論

在現(xiàn)代結(jié)核病防治工作中，真菌感染的預(yù)防及治療越來越得到廣大臨床工作者的重視，我們的主要體會有：①在現(xiàn)代肺結(jié)核臨床診治中，對真菌感染需加強注意，尤其對有年老、合并糖尿病、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、長期應(yīng)用廣譜抗生素者以及多耐藥、耐多藥及復(fù)治患者尤其要加強注意及觀察；②對肺結(jié)核合并真菌感染的診治重點在于早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。臨床中考慮有真菌感染跡象時不必等待培養(yǎng)結(jié)果，可經(jīng)驗用藥，待藥敏試驗回報后再決定是否更改。得到早期治療的患者多數(shù)預(yù)后良好；③肺結(jié)核治療周期長，廣譜抗生素的使用需慎重，肺結(jié)核患者診斷明確且無其他感染時，不給予其他廣譜抗生素。對于合并其他細(xì)菌感染者如有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗，盡量選用相對抗菌譜較窄，副作用較輕者，對于糖皮質(zhì)激素的使用也需慎之又慎，尤其對于年老、合并糖尿病及肺部病灶存在空洞者更需謹(jǐn)慎；④對肺結(jié)核患者在治療好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定時，突然出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)首先考慮真菌感染的可能，應(yīng)查痰涂片及培養(yǎng)，得到證實后，根據(jù)培養(yǎng)出的真菌種類及藥物敏感試驗結(jié)果，選用合理的藥物治療；⑤支持治療必不可少，肺結(jié)核繼發(fā)、合并真菌感染后，及時有效的應(yīng)用抗真菌藥物治療，調(diào)整抗生素的應(yīng)用，增加機體免疫功能，控制糖尿患者血糖，療效較滿意[9-11]。

總之，隨著臨床肺結(jié)核診治過程中對于真菌感染的重視，對于該課題的研究會越來越全面、深入，終究會出現(xiàn)得到廣大專業(yè)人士認(rèn)可并遵循的系統(tǒng)診療規(guī)范。

[1] 王紅蘭.肺部真菌感染48例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2007,12 (8):861.

[2] 胡華,林美英,鞠云飛.老年肺結(jié)核合并肺部真菌感染及藥敏研究[J].臨床肺科雜志,2006,1l(5):575.

[3] 施毅.肺部真菌感染的診治進展[J].中國實用內(nèi)科雜志,2007,27 (1):8-11.

[4] Kauffman CA.When to suspect fungal infection as the cause of nonresolving pneumonia[J].J Respir Dis,1999,20(2):283-293.

[5] Fraser RS,Peter Pare JA,Fraser RG.Synopsis of disease of the chest(2 ed)[M].Philadelphia:Saunders,1994.

[6] 謝惠安,陽國太,林善樟,等.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.

[7] Harvey RL,Myers JP.Nosocomial fungemia in a large community teaching hospital[J].Arch Intern Med,1987,147(12):2117-2120.

[8] Klein JJ.Watanakunakom C.Hospital-acquired fungemia:its natural course and clinical significance[J].Am J Med,1979,67(1):51-58.

[9] 陳明,朱謙.常用抗結(jié)核藥物對深部真菌感染影響的臨床觀察[J].冶金防癆,2000,9(1):54-55.

[10] 李曉康.纖維支氣管鏡聯(lián)合肺泡灌洗液聚合酶鏈反應(yīng)檢查診斷肺結(jié)核34例[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(36):80-81.

[11] 粱英健,章志丹,朱然,等.伊曲康唑治療侵襲性真菌感染療效觀察[J].中國實用內(nèi)科雜志,2006,26(19):1561-1563.

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1671-8194（2013）31-0158-02