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      高頻彩超聯(lián)合螺旋CT對甲狀腺乳頭狀癌的診斷價值

      2013-01-23 18:55:52王曉嫚袁華琴杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院超聲診斷科杭州310015
      關(guān)鍵詞:包膜征象乳頭狀

      王曉嫚 吳 俊 袁華琴 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院超聲診斷科 杭州 310015

      唐 棟 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科

      高頻彩超聯(lián)合螺旋CT對甲狀腺乳頭狀癌的診斷價值

      王曉嫚 吳 俊 袁華琴 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院超聲診斷科 杭州 310015

      唐 棟 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科

      甲狀腺乳頭狀癌 高頻超聲 螺旋CT

      甲狀腺癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一,在甲狀腺癌的病理類型中,以甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)最為多見,約占80%,由于其臨床表現(xiàn)隱匿,早發(fā)現(xiàn)早治療對于預(yù)后有著極為重要的意義。本研究針對確診為PTC的43例患者行高頻超聲及螺旋CT增強的影像學(xué)特征分析,探討兩者聯(lián)合應(yīng)用對于提高PTC的診斷價值。

      1 資料與方法

      1.1一般資料 收集杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院2008年4月—2012年12月期間收治的PTC患者43例,其中男16例,女27例,年齡24~62歲,中位年齡44.2歲,臨床以發(fā)現(xiàn)頸部結(jié)節(jié)或體檢中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)而就診,入院后分別于術(shù)前行高頻超聲及螺旋CT增強檢查,術(shù)后均由病理證實。

      1.2檢查方法 采用GE Voluson 730和百勝My-Lab 90彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率5~19HZ,患者取仰臥位,充分暴露頭頸部,常規(guī)掃查甲狀腺兩側(cè)葉及峽部,仔細觀察結(jié)節(jié)的部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、邊界、病灶周圍組織的關(guān)系以及頸部有無腫大淋巴結(jié);用彩色多普勒血流成像(CDFI)觀察病灶的血供情況,并測定病灶的血流阻力指數(shù)(RI)。

      經(jīng)超聲檢查得出初步結(jié)論后,采用SIEMENS高檔亞秒螺旋CT機,患者取仰臥位,頸部盡量后仰,掃描范圍自舌骨水平至主動脈弓上緣水平,層厚5mm,層距5mm,螺距1.0,采取靜脈注射非離子型對比劑(碘海醇)80~100mL(1.5~2mL/kg體質(zhì)量、速度3mm/s)行雙期增強掃描(動脈期延遲20s,靜脈期延遲60s),對于病灶區(qū)行3mm薄層掃描。所得圖像傳入影像工作站。

      1.3圖像分析 所得超聲及CT圖像分別由兩名副高級以上職稱的醫(yī)師,在未知病理結(jié)果情況下,對于所檢出甲狀腺結(jié)節(jié)的回聲/密度、大小、形態(tài)、邊界、血流、強化特征以及臨近甲狀腺被摸、頸部淋巴結(jié)情況等進行全方位觀察,得出結(jié)論。

      1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析,采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

      2 結(jié) 果

      本組43例PTC患者,病灶總數(shù)54枚,其中多發(fā)病灶11例,出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19例。超聲檢查共檢測出52枚結(jié)節(jié),漏診2枚,其中33枚定性診斷與病理符合(準確率約63.5%),19枚病灶誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或腺瘤,CT增強掃描共檢測出48枚結(jié)節(jié),其中29枚定性診斷與病理相符,準確率60.4%,19枚病灶誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或腺瘤,另有6枚病灶漏診。高頻超聲與CT增強掃描對本組病灶檢測的敏感性及準確率相仿(P>0.05)。但高頻超聲聯(lián)合CT增強掃描,對病灶檢出率為100%,定性診斷準確率81.5%(44/54),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

      超聲影像學(xué)表現(xiàn):本組43例患者超聲圖像多表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié),直徑3~12mm,回聲不均勻,多數(shù)病灶形態(tài)欠規(guī)則,邊界多不清晰,未見明顯包膜組織,少許病灶周邊見不完整纖維假包膜結(jié)構(gòu);多數(shù)病灶內(nèi)見單發(fā)或多發(fā)微小鈣化灶(46/54,85.2%),直徑<2mm;CDFI多數(shù)病灶(38/54)血流豐富,結(jié)節(jié)內(nèi)部或周邊見較豐富點狀或條狀血流信號,另16例病灶周邊見少量血流信號;本組54枚結(jié)節(jié)測得阻力指數(shù)(RI)位于0.62~0.98區(qū)間,平均0.79,處于阻力指數(shù)較高水平。見圖1、2(封三)。

      螺旋CT增強表現(xiàn):本組43例PTC患者,CT上平掃表現(xiàn)為甲狀腺左右葉或峽部微小低密度結(jié)節(jié)灶,以1cm以內(nèi)居多,邊界尚清楚,形態(tài)欠規(guī)則,密度欠均勻,增強后病灶大多表現(xiàn)為不均勻強化,但明顯低于周圍甲狀腺組織,呈相對低密度,部分位于甲狀腺邊緣的病灶累及甚至突破甲狀腺包膜,多數(shù)病灶表現(xiàn)為增強后總有一期病灶邊緣顯示較平掃時模糊,邊界欠清(36/54,66.7%)。該征象可出現(xiàn)在動脈期,亦可出現(xiàn)于靜脈期。在本組病例中另一CT特征性表現(xiàn)為增強后病灶內(nèi)出現(xiàn)乳頭狀強化或病灶中心的“島”樣強化(30/54,55.6%)。見圖3、4(封三)。

      3 討論

      3.1臨床與病理 PTC好發(fā)于中、青年患者,以30~50歲多見,男女比例約1:2~1:3,20歲以下及60歲以上少見。目前病因尚不十分明確。臨床上起病隱匿,癥狀不典型,常以觸及頸部結(jié)節(jié)或體檢中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)而就診。PTC惡性程度不高[1],若能早期發(fā)現(xiàn)手術(shù)切除,預(yù)后效果較為可觀,有資料顯示,早期局限于甲狀腺內(nèi)的PTC若無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,術(shù)后5年治愈率可達90%。因此,較早發(fā)現(xiàn)較早診斷對于疾病的有效治療及預(yù)后有著極為重要的意義。

      病理上PTC大體呈圓形,無包膜,質(zhì)地較硬,切面灰白,常伴有出血、壞死、纖維化和鈣化。光鏡下呈現(xiàn)乳頭分支多、乳頭中心有纖維血管間質(zhì),間質(zhì)內(nèi)常見“同心圓”狀的小體,即砂粒體,有助于診斷。乳頭上皮細胞常呈毛玻璃狀,無核仁。

      3.2超聲征象分析 隨著高分辨率灰階超聲及高靈敏度彩色多普勒技術(shù)的發(fā)展,超聲已成為PTC常規(guī)的檢查方法。本組43例患者共54枚病灶,超聲檢查敏感性達96.3%;準確率達63.5%。分析總結(jié)本組病例超聲征象:①不均勻低回聲結(jié)節(jié),PTC的回聲與病理變化密切相關(guān),如腫瘤細胞的分化程度,內(nèi)部壞死、出血、囊變、纖維化等均可引起腫瘤回聲減低,且由于病理結(jié)構(gòu)混雜,腫瘤內(nèi)部回聲不均。②腫瘤形態(tài):本組病例多表現(xiàn)為腫瘤形態(tài)不規(guī)則,邊界欠清。由于腫瘤浸潤性生長,從每個方向累及甲狀腺組織的程度不同,且腫瘤無真性包膜結(jié)構(gòu),因此多表現(xiàn)為不規(guī)則形態(tài)[2]。有報道,部分PTC周圍由于甲狀腺組織、血管受壓或纖維化可出現(xiàn)完整或不完整“假包膜”結(jié)構(gòu),超聲表現(xiàn)為腫瘤周邊低信號影環(huán)繞,及所謂“聲韻”。本組病例54枚結(jié)節(jié)中11枚病灶出現(xiàn)此征象。③腫瘤內(nèi)微小鈣化:目前多數(shù)學(xué)者認為,結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化是PTC超聲診斷的特異征象之一,將腫瘤內(nèi)鈣化直徑<2mm視為微小鈣化。本組43例患者54枚結(jié)節(jié)中,超聲檢測出38例患者46枚單發(fā)或多發(fā)微小鈣化,檢出率約85.2%。病理上腫瘤細胞間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)的“砂粒體”,體現(xiàn)在超聲下即為細小或“針尖”樣強回聲的微小鈣化。④血流:PTC血供豐富[3],本組病例54枚結(jié)節(jié)中38枚結(jié)節(jié)內(nèi)部或周邊見較豐富點狀或條狀血流信號,但分布不均,另16枚病灶周邊見少量血流信號,筆者認為,腫瘤內(nèi)部的血流分布情況與腫瘤細胞的分化、壞死、出血、囊變、纖維化等諸多病理因素密切相關(guān),超聲表現(xiàn)尚缺少特異性表現(xiàn)。但本組研究發(fā)現(xiàn),54枚結(jié)節(jié)超聲血流阻力指數(shù)(RI)位于0.62~0.98之間,平均0.79,其中RI位于0.7以上結(jié)節(jié)38枚(70.3%)。陳文等[4]對68例甲狀腺癌患者病灶測定RI,其中RI>0.7者約占72%,該結(jié)論與本組結(jié)果相仿。RI>0.7作為良惡性腫瘤的鑒別臨界點已得到認可。筆者認為,RI亦可同微小鈣化一樣作為甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的特異性參考指標。

      3.3CT征象分析 本組病理CT增強掃描敏感性達88.9%,準確率60.4%,CT僅在對結(jié)節(jié)檢測的敏感性上稍低于超聲,其原因可能與CT檢查的容積效應(yīng)以及掃描層厚等客觀因素有關(guān),但CT對于定性診斷的準確率與超聲無明顯差異。分析總結(jié)本組病例CT征象:①腫瘤密度:平掃及增強均表現(xiàn)為低于周圍甲狀腺組織的不均勻低密度結(jié)節(jié),增強后不均勻強化。由于正常甲狀腺具有極強的吸碘功能,平掃即表現(xiàn)為高密度。當PTC腫瘤組織形成后便破壞了該區(qū)域的正常甲狀腺組織以及正常的吸碘功能[5-6],雖然瘤體內(nèi)具有較為豐富的血供,但無論平掃或是增強密度仍低于周圍甲狀腺組織。②腫瘤形態(tài):同超聲表現(xiàn)相似,CT上腫瘤多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則,若累及甲狀腺被膜,則表現(xiàn)為腫瘤外周靠近被被膜處境界不清或“缺口”樣改變,筆者認為可能由于甲狀腺癌浸潤性生長,侵入或破壞甲狀腺纖維包膜并向外周生長,故外周瘤體無正常高密度的甲狀腺組織。因此累及甲狀腺被膜處的外周瘤體境界不清或呈現(xiàn)“缺口”樣改變。③腫瘤內(nèi)微小鈣化:本組病例54枚結(jié)節(jié),CT對微小鈣化的顯示僅為10枚,另有4枚疑似微小鈣化。相對于超聲,CT在對于微小鈣化的顯示并不敏感,主要是由于PTC內(nèi)的鈣化甚小,而CT掃描本身存在一定程度容積效應(yīng)以及固定的掃描層厚、層間距等客觀因素,對此,筆者認為微小鈣化在CT掃描中并不能作為主要的定性診斷依據(jù)。④強化特點:本組病例54枚結(jié)節(jié)中有36枚結(jié)節(jié)表現(xiàn)為增強后總有一期病灶邊緣顯示較平掃時模糊不清,此征象或出現(xiàn)于動脈期,亦或靜脈期,筆者將其稱為增強后的“模糊效應(yīng)”。韓志江[7]等對于此征象認為是由于甲狀腺癌瘤體—瘤周腺體交界區(qū)血供豐富,增強后強化明顯,與周圍正常甲狀腺組織密度分界不清而形成的特異征象。本組研究另一特征性的CT征象為增強后瘤體內(nèi)出現(xiàn)乳頭狀強化,亦有學(xué)者稱為“島樣”強化,該征象與PTC病理組織上呈現(xiàn)乳頭分支多、乳頭中心有纖維血管間質(zhì)等特點具有一致性。本組54枚結(jié)節(jié)中30枚出現(xiàn)此征象。

      3.4淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 本組43例患者中19例出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移幾率約占本組PTC的44.2%,該比例在國內(nèi)報道中(39%~90%)處于下游。轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)呈圓形或橢圓形,邊緣光整,與PTC一樣亦可出現(xiàn)微小鈣化,本組19例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中8例超聲或CT下可見淋巴結(jié)內(nèi)微小鈣化。CT增強后轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)顯著不均勻強化,筆者分析淋巴結(jié)的強化可能與原發(fā)腫瘤的血供特點持有一致性有關(guān),國內(nèi)肖云峰等[8]報道PTC轉(zhuǎn)移性的淋巴結(jié)部分具有與甲狀腺相類似的吸碘特性。相關(guān)資料報道少部分PTC轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可出現(xiàn)淋巴結(jié)內(nèi)囊變,本組轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)并未出現(xiàn)明顯囊變征象。高德培等[9]報道PTC患者頸部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)>5mm就應(yīng)高度警惕,術(shù)中應(yīng)對此類淋巴結(jié)進行清掃。

      鑒別診斷:PTC的鑒別主要與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤鑒別。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的甲狀腺背景多為彌漫性腫大,結(jié)節(jié)數(shù)目以多發(fā)居多,邊界清晰,邊緣無包膜或包膜不完整,結(jié)節(jié)易囊變(62.5%),可發(fā)生出血、粗大鈣化。CT增強結(jié)節(jié)邊緣因含有較多的纖維成分,與周圍顯著強化的甲狀腺組織形成鮮明對比,因此邊界清楚。甲狀腺腺瘤多為單發(fā)(89%),表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)類圓形均勻低回聲/密度,亦可發(fā)生出血、囊變,粗大鈣化,CT增強掃描瘤體輕度均勻或不均勻強化,腫瘤邊界清晰。張軍等[10]發(fā)現(xiàn),腺瘤結(jié)節(jié)外周可見較完整的低密度圈,對照病理為腫瘤包膜。

      綜上所述,高頻超聲與螺旋CT對于PTC檢測均具有較高的敏感性,但各自定性診斷的準確性尚有待提高。超聲在PTC診斷中對于微小鈣化的檢測極為敏感,其獨特的血流阻力指數(shù)能夠為定性診斷提供一定的理論依據(jù),但超聲檢查易受操作者經(jīng)驗影像,且對于PTC內(nèi)部成分、血流分布的監(jiān)測尚有其局限性。CT增強掃描的價值主要體現(xiàn)在增強后腫瘤邊緣的“模糊效應(yīng)”、腫瘤內(nèi)特征性的“乳頭狀”強化以及腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)的良好顯示。而CT檢查的局限性則體現(xiàn)在對于腫瘤內(nèi)微小鈣化的檢出率較低,體積較小的病灶易受容積效應(yīng)及層厚的影像而影像瘤體內(nèi)部結(jié)構(gòu)的觀察。對此,本研究將高頻超聲與螺旋CT聯(lián)合應(yīng)用,證實對PTC檢出率為100%,與文獻報道相符[11];定性診斷準確率亦高達81.5%。筆者認為,螺旋CT與高頻超聲對PTC的診斷存在明顯的互補性,兩者聯(lián)合檢查對于提高PTC的定性診斷及術(shù)前評估具有重要的價值。

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      2013-02-07

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