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      34例急腹癥誤診臨床分析

      2013-01-23 18:55:52陳頌如
      關(guān)鍵詞:下腹壓痛轉(zhuǎn)移性

      陳頌如

      浙江省縉云縣第二人民醫(yī)院外科 縉云 321404

      34例急腹癥誤診臨床分析

      陳頌如

      浙江省縉云縣第二人民醫(yī)院外科 縉云 321404

      急腹癥 誤診 臨床分析

      我院2005年1月—2012年12月共接診急腹癥患者13467例,其中誤診34例,占0.25%。本文就34例急腹癥的臨床資料回顧性分析如下。

      1 臨床資料

      1.1一般資料 本組34例,男10例,女24例;年齡15~82歲,平均40.6歲。均因有急腹癥的臨床表現(xiàn)而收治入院。

      1.2臨床表現(xiàn) 34例均有不同程度右上腹或右下腹或全腹疼痛及壓痛,伴有惡心、嘔吐19例,腹瀉3例,咳嗽2例。發(fā)熱9例(T37.8~39.6℃),有肌緊張及反跳痛者24例,白細(xì)胞增高27例(10.8×109/L~29.2× 109/L)。

      1.3誤診及確診疾病 本組34例中2例(5.88%)老年人心肌梗塞誤診為急性胃腸炎;3例(8.82%)肺炎誤診為膽囊炎;21例(61.76%)婦科疾病(右側(cè)卵巢巧克力囊腫破裂3例,卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)5例,右側(cè)輸卵管妊娠破裂2例,急性盆腔炎9例,右側(cè)輸卵管炎2例)誤診為闌尾炎;2例(5.88%)消化性潰瘍伴穿孔誤診為闌尾炎;3例(8.82%)右半結(jié)腸癌誤診為闌尾炎;1例(2.94%)穿孔性闌尾炎誤診為消化道穿孔;1例(2.94%)股疝嵌頓誤診為腸梗阻;1例(2.94%)右側(cè)輸卵管妊娠破裂誤診為尿路結(jié)石。

      1.4治療及結(jié)果 本組確診后均予相應(yīng)治療。行胃、十二指腸穿孔修補術(shù)各1例,右側(cè)卵巢部分切除加縫合修補術(shù)3例,右側(cè)附件切除術(shù)8例,闌尾切除1例,抗感染治療14例,右半結(jié)腸癌根治術(shù)3例,股疝嵌頓松解+小腸部分切除+疝囊高位結(jié)扎術(shù)1例,心肌再灌注治療2例。34例均治愈出院,并未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

      2 誤診原因分析

      2.1臨床表現(xiàn)不典型 本組3例肺炎均以腹痛為主訴,2例右上腹壓痛,1例中上腹壓痛,均無反跳痛,未及明顯包塊。追問病史,1例近日有咳嗽咳痰、發(fā)熱史,1例有少許咳嗽,1例則無任何呼吸系統(tǒng)癥狀,行腹部B超、腹平片、血尿淀粉酶未見異常,胸部CT檢查時發(fā)現(xiàn)左下肺感染,周圍血白細(xì)胞計數(shù)增高。2例心肌梗死誤診為急性胃腸炎,均因患者以中上腹脹痛,伴惡心嘔吐為主要癥狀就診內(nèi)科,心電圖早期無心梗征象,血象稍偏高,考慮急性胃腸炎,予解痙止痛、抗炎、制酸處理后無緩解,請外科會診,行腹部B超、腹平片、血尿淀粉酶檢查未見異常,復(fù)查心電圖提示心肌梗死,收治內(nèi)科,好轉(zhuǎn)出院。1例穿孔性闌尾炎誤診為消化道穿孔,因其以轉(zhuǎn)移性右下腹痛為主訴,腹平片示膈下游離氣體,術(shù)中確診。

      2.2對婦科疾病認(rèn)識不足 本組婦科疾病誤診為闌尾炎所占比例最高,這與對婦科疾病認(rèn)識不足有很大關(guān)系。急性盆腔炎、輸卵管炎多發(fā)生在有性生活史的女性,或發(fā)病前有人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)及宮內(nèi)操作史,開始即為下腹痛,無轉(zhuǎn)移性右下腹痛的病史,且多伴有陰道分泌物增多,婦科檢查有陽性體征;右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)多在活動后或體位改變或經(jīng)顛簸后突發(fā)右下腹痛,伴陣發(fā)性加劇,疼痛劇烈,部分患者既往有卵巢囊腫病史;卵泡破裂或卵巢黃體破裂多為未婚女性,前者常發(fā)生在月經(jīng)周期的中期,后者多發(fā)生在下次月經(jīng)之前,且開始較重,后逐漸減輕;巧克力囊腫破裂既往常有痛經(jīng)、不孕、卵巢囊腫病史,或有腹部撞擊、性交、分娩、婦科檢查等誘因,腹痛視流入腹腔囊液的量,可輕可重,可伴惡心嘔吐,或肛門墜脹感,多無休克,但無特異性[1];異位妊娠多發(fā)生在育齡婦女,有停經(jīng)史,腹痛,陰道流血,甚至出現(xiàn)休克。

      2.3臨床思維局限 有些醫(yī)生對于腹痛的患者,只要有右下腹痛就與急性闌尾炎聯(lián)系在一起。如果再有轉(zhuǎn)移性右下腹痛,有壓痛及反跳痛,就放棄進一步詳細(xì)詢問病史及對病情的分析與鑒別,但右下腹痛、壓痛、反跳痛并不是急性闌尾炎所獨有的體征。本組1例胃穿孔誤診為闌尾炎,即因其臨床表現(xiàn)相似,腹痛起自右上腹偏中部,當(dāng)胃腸液沿右側(cè)結(jié)腸旁溝流至右下腹時,出現(xiàn)類似闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛和局部壓痛、反跳痛,而未行腹平片檢查,亦未詢問既往胃病史。但其疼痛的特征還是有區(qū)別的,胃穿孔是擴散而不是轉(zhuǎn)移,因此腹痛的范圍由上腹擴散至右下腹,上、下腹均感到疼痛,壓痛以上腹部為甚;闌尾炎的腹痛范圍是上腹部轉(zhuǎn)移至右下腹,上腹部疼痛隨之明顯減輕或消失,疼痛的特征是轉(zhuǎn)移而不是擴散。轉(zhuǎn)移性腹痛需要一定時間,快則2~3h,慢則1~2天。一般持續(xù)6~36h(通常約12h)后才發(fā)生轉(zhuǎn)移性右下腹痛[2],因此30min內(nèi)發(fā)生疼痛轉(zhuǎn)移屬闌尾炎的可能性小。

      2.4病史采集與體檢欠缺 1例未成年少女右側(cè)輸卵管妊娠破裂誤診為闌尾炎者,即因未詢問性生活史,月經(jīng)史誤診。1例回盲部腫瘤誤診為闌尾炎者因術(shù)前忽視了既往反復(fù)右下腹隱痛,腹部氣竄感及貧血病史誤診。1例股疝嵌頓繼發(fā)腸梗阻,未行腹股溝區(qū)觸診而漏診,直至出現(xiàn)絞窄性腸梗阻剖腹探查后確診。1例消化性潰瘍穿孔誤診為闌尾炎者,卻是過分依賴于輔助檢查,因其腹平片未見膈下游離氣體而誤診。為鑒別潰瘍病穿孔,體檢必須按視、觸、叩、聽基本要求進行全腹檢查,常規(guī)叩診肝濁音界變化。該例忽視了全腹的系統(tǒng)檢查也是誤診原因之一。約有80%潰瘍病穿孔時可見膈下游離氣體,潰瘍穿孔在25~60min后可發(fā)生氣腹,所以X線檢查宜早不宜遲,必要時可于數(shù)小時后重復(fù)X線檢查[3],以提高陽性率。

      2.5先入為主的誤導(dǎo) 1例回盲部腫瘤誤診為闌尾炎患者曾在外縣市醫(yī)院就診,考慮闌尾炎,患者要求回本地醫(yī)院手術(shù)來診,接診醫(yī)師就按外來的思路采集病史和進行體格檢查,術(shù)中才確診。1例宮外孕誤診為尿路結(jié)石因患者既往有結(jié)石病史就認(rèn)定自己是舊病復(fù)發(fā)而拒絕任何檢查。而首診醫(yī)師未進一步詢問月經(jīng)史及詳細(xì)病史,沒有進行完整的體格檢查及必要的輔助檢查,以尿路結(jié)石治療,未得到預(yù)期效果,復(fù)診行尿HCG、子宮附件B超后確診,急診手術(shù)治療,所幸未造成不良后果。

      2.6醫(yī)患溝通不到位 部分患者不能準(zhǔn)確表述病情或怕羞、怕手術(shù),或因經(jīng)濟原因,或因?qū)︶t(yī)生的不信任,隱瞞一些病史,檢查時欠合作等,醫(yī)生又未進行有效的開導(dǎo)。

      3 討 論

      首先,醫(yī)務(wù)人員需要不斷地加強醫(yī)學(xué)理論的學(xué)習(xí),才能提高診斷率和降低誤診率。醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)提高,主要來源于理論和實踐,而理論起著重要的導(dǎo)向作用,沒有理論的實踐是盲干,必然導(dǎo)致先入為主的思維方法。第二,詳細(xì)的詢問病史和全面的體格檢查不可或缺,輔助檢查只能作為參考。老年人因記憶力減退等原因,往往不能一次性提供完整的病史,多次反復(fù)詢問病史可獲得更多的病情資料。第三,動態(tài)的病情分析非常重要。因為疾病的演變是一個復(fù)雜的變化過程,有些病例在最初階段尚不典型,當(dāng)考慮是某種疾病,予以相應(yīng)的治療而未達到預(yù)期效果時,要對原先的診斷進行反思,重新進行綜合分析判斷。第四,重視特定人群。對于育齡婦女急腹癥患者,診斷闌尾炎時需特別警慎,一定要詳細(xì)詢問婦科特殊病史,不管有無停經(jīng)史、節(jié)育史,常規(guī)行子宮附件B超、尿HCG檢查,以免錯把陰道出血當(dāng)成是正常月經(jīng)而誤診,而且臨床上亦有放置宮內(nèi)節(jié)育器受孕者,必要時請婦科會診。老年人須排除心血管疾病。

      [1]陸浩,龍仁平,李啟榮,等.婦科疾病誤診為急性闌尾炎28例原因分析[J].臨床誤診誤治雜志,2012,25(5):45-46.

      [2]吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué)(中冊)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1574.

      [3]楊春明.現(xiàn)代急診外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:637-647.

      2013-03-13

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