陳葉君 嚴(yán)光亮 周立榮 田 斌 浙江省諸暨市中心醫(yī)院普外科 諸暨 311800
胃排空障礙癥(delayed gastric emptying,DGE)又稱(chēng)為胃癱(gastroparesis),是胃部手術(shù)以后因胃動(dòng)力障礙引起的一組臨床癥候群,是胃部手術(shù)后少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥[1],明顯影響患者術(shù)后康復(fù),降低其生活質(zhì)量。2000 年1 月—2012 年5 月我院行胃部手術(shù)640 例,術(shù)后發(fā)生后胃癱綜合征(postosurgical gastroparesis symdrome,PGS)55 例,本文就55 例PGS 患者的臨床資料回顧分析如下。
1.1 一般資料 本組共55 例,男36 例,女19 例,年齡22~84 歲,平均(57.3±14.6)歲;原發(fā)疾病:胃癌38例,胃十二指腸潰瘍14 例,胃息肉2 例,間質(zhì)瘤1例;術(shù)前幽門(mén)梗阻19 例(34.5%);手術(shù)前白蛋白水平(30.56±2.12)g/L;畢羅Ⅱ式手術(shù)18 例(32.7%),畢羅Ⅰ式手術(shù)37 例(67.3%);平均手術(shù)時(shí)間(4.22±0.98)h。臨床表現(xiàn)為上腹飽脹不適、反酸,隨后發(fā)生嘔吐,嘔吐殘留食物、胃液及膽汁,且有酸臭氣。體格檢查左上腹飽脹,輕壓痛,有胃振水音,腸鳴音減弱或消失,無(wú)胃蠕動(dòng)。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]①術(shù)后4~8 天,進(jìn)食流質(zhì)或由流質(zhì)改為半流質(zhì)后出現(xiàn)上腹部脹痛不適,嘔吐;②胃腸減壓抽出大量胃液,820~1270mL/d;③碘劑造影可見(jiàn)殘胃擴(kuò)張,蠕動(dòng)減弱或消失,造影劑呈線(xiàn)狀或漏斗狀通過(guò)吻合口;④胃鏡檢查見(jiàn)殘胃內(nèi)大量潴留,殘胃內(nèi)黏膜及吻合口水腫,殘胃蠕動(dòng)差,但胃鏡可順利通過(guò)吻合口進(jìn)入輸出袢。
本組患者均以非手術(shù)治療治愈,分別采取不同方法及綜合方式進(jìn)行治療。①予禁食持續(xù)胃腸減壓,55 例全部進(jìn)行胃腸減壓,5%高滲鹽水250mL 經(jīng)胃管注入胃腸,保留30min 左右抽出,每天2 次;②監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化,補(bǔ)液維持水電解質(zhì)、酸堿平衡,保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;③營(yíng)養(yǎng)支持。開(kāi)始實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng),隨著病情的好轉(zhuǎn),胃腸功能逐漸恢復(fù),逐漸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),供給足夠的能量、蛋白質(zhì),補(bǔ)充微量元素及維生素,11例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有輕度腹脹或腹瀉等不良反應(yīng),使用PN加部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供能。④應(yīng)用多潘立酮20mg、西沙必利10mg 等促進(jìn)胃動(dòng)力藥物經(jīng)胃管注入或口服治療,每天3 次;⑤其他4 例采用中藥、針灸、理療等一些輔助性治療。
本組55 例經(jīng)保守治療13~24 天,平均(17.1±4.2)天,臨床癥狀消失,恢復(fù)飲食,全部痊愈出院,無(wú)再次手術(shù)病例。
胃癱綜合征(PGS)是胃部手術(shù)后常見(jiàn)的近期并發(fā)癥之一,國(guó)外報(bào)道FDGE 發(fā)生率為5%~10%,國(guó)內(nèi)為0.6%~7%[3]。PGS 發(fā)生機(jī)制尚不清楚,與多種因素有關(guān):①幽門(mén)梗阻時(shí)梗阻近端擴(kuò)張,黏膜水腫,胃生理蠕動(dòng)變?yōu)椴±砣鋭?dòng),甚至可能出現(xiàn)蠕動(dòng)“疲勞”現(xiàn)象[4],同時(shí)由于黏膜水腫,胃腸吻合口兩側(cè)組織不對(duì)稱(chēng),功能不協(xié)調(diào),發(fā)生排空障礙。本組資料中存在術(shù)前幽門(mén)梗阻34.5%。②畢羅Ⅱ式手術(shù),由于胃手術(shù)區(qū)域迷走神經(jīng)受到破壞,使胃泌素下降,同時(shí)畢羅式Ⅱ式術(shù)后解剖生理的改變較多,食物直接進(jìn)入空腸而不進(jìn)入十二指腸,導(dǎo)致胃動(dòng)素、膽囊收縮素等胃腸激素產(chǎn)生、分泌不足,造成胃腸蠕動(dòng)紊亂,從而影響了胃排空[5]。③手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中胃暴露、燈光照射、溫度變化以及術(shù)中對(duì)胃壁的牽拉擠壓造成胃壁組織不同程度的損傷。④麻醉也影響胃蠕動(dòng)的恢復(fù),時(shí)間越長(zhǎng)影響越大,胃癱綜合征發(fā)生隨之增加,本組平均手術(shù)時(shí)間為(4.22±0.98)h。此外,白蛋白水平低易導(dǎo)致胃腸壁及吻合口水腫,產(chǎn)生局限性運(yùn)動(dòng)功能障礙。本組資料平均白蛋白水平為(30.56±2.12)g/L。
胃排空障礙目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),主要是在排除器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上,通過(guò)病史、臨床表現(xiàn)、胃造影和胃鏡檢查進(jìn)行診斷。腹部手術(shù)后數(shù)日,拔除胃管進(jìn)食流質(zhì)或由流質(zhì)改為半流質(zhì)后,出現(xiàn)上腹部脹痛不適,隨之嘔吐大量胃內(nèi)容物,可伴有頑固性呃逆,胃腸減壓抽出大量胃液;患者上腹部脹滿(mǎn)、壓痛,中下腹平軟無(wú)壓痛,無(wú)腸鳴音亢進(jìn)及氣過(guò)水聲;無(wú)明顯水、電解質(zhì)與酸堿失衡;無(wú)糖尿病等基礎(chǔ)病;排除低鉀血癥、炎性腸梗阻和機(jī)械性腸梗阻[6]。
胃排空障礙由于胃腸功能抑制,患者容易發(fā)生應(yīng)激性胃腸黏膜病變和屏障受損、腸麻痹、菌群移位、腸源性感染等系列并發(fā)癥,影響患者順利康復(fù)[7]。因此,促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)非常重要,治療方法腸胃減壓,高滲鹽水洗胃;營(yíng)養(yǎng)支持;藥物促進(jìn)胃腸動(dòng)力恢復(fù);再次手術(shù)應(yīng)持慎重態(tài)度。一般來(lái)說(shuō),胃排空障礙診斷明確者,應(yīng)避免再次手術(shù),再次手術(shù)可延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間,反而使患者受到不必要的損傷,加重?zé)o張力殘胃的排空障礙[8]。根據(jù)胃癱綜合征相關(guān)因素實(shí)施針對(duì)性預(yù)防:幽門(mén)梗阻患者胃腸道準(zhǔn)備很重要,手術(shù)時(shí)腸道內(nèi)較少內(nèi)容物,有利于術(shù)后腸道功能的恢復(fù),通過(guò)禁食、胃腸減壓、高滲鹽水、硫酸鎂胃管注入以減輕胃黏膜水腫。良性疾病在條件允許的情況下盡量采取畢羅I 式胃腸吻合,吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài),更合乎生理,對(duì)體內(nèi)環(huán)境干擾少,并發(fā)癥及后遺癥較少;盡可能縮短手術(shù)及麻醉時(shí)間;實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持糾正貧血和低蛋白血癥。本組結(jié)果顯示,在排除機(jī)械性梗阻或器質(zhì)性病變的前提下,采用綜合的非手術(shù)保守治療,能快速有效恢復(fù)PGS 患者的胃功能。
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