影響肝癌預(yù)后的臨床相關(guān)因素

方佳彥 董 勇

（東莞市石龍人民醫(yī)院，廣東 東莞 523326）

影響肝癌預(yù)后的臨床相關(guān)因素

方佳彥 董 勇

（東莞市石龍人民醫(yī)院，廣東 東莞 523326）

本文對(duì)影響肝癌預(yù)后的臨床相關(guān)因素進(jìn)行了探討，重點(diǎn)分析了年齡、性別、肝功能狀況、肝炎活動(dòng)等對(duì)肝癌患者預(yù)后的影響，以促使肝癌遠(yuǎn)期療效的逐漸提高。

肝癌；預(yù)后；因素

我國(guó)癌癥病死率中，肝癌病死率列居第二。其中影響肝癌預(yù)后的因素主要分為臨床相關(guān)因素及腫瘤本身因素兩大類(lèi)，本文則重點(diǎn)探討肝癌患者的臨床相關(guān)因素，對(duì)其重要內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)。

1 影響肝癌預(yù)后的全身因素

肝癌患者的預(yù)后受身體狀況的影響較大，包括年齡、性別、肝功能狀況、肝炎活動(dòng)、肝硬化程度等均對(duì)肝癌患者的預(yù)后具有影響，同時(shí)，血小板數(shù)量、NK、TIL細(xì)胞活性及AFP水平與患者的預(yù)后也有一定的關(guān)聯(lián)。

1.1 患者的性別及年齡

肝癌患者中，腫瘤侵襲性較差、腫瘤包膜完整者較多、復(fù)發(fā)率低、生存期長(zhǎng)且預(yù)后較好的多為女性患者，這與性激素受體的聯(lián)系十分緊密。雌激素受體陽(yáng)性肝細(xì)胞癌的生物學(xué)特性較好，腫瘤包膜完整、單結(jié)節(jié)者比例較高。肝癌切除術(shù)后的預(yù)后與性激素受體的關(guān)系較為密切，雄激素受體陰性患者5年的生存率達(dá)到55%，雌激素受體陰性與陽(yáng)性者則分別為24%和10%，而雄激素受體陽(yáng)性者為0。不宜放療、手術(shù)的患者，其野生型雌激素受體陽(yáng)性者與陰性者相比生存期較長(zhǎng)，而突變型雌激素受體的表達(dá)指示預(yù)后不佳，如伴有HBsAg陽(yáng)性患者的預(yù)后則比較的差。

1.2 臨床分期

影響預(yù)后最為主要的因素為早晚病期，TNM分期與預(yù)后的聯(lián)系緊密，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的HCC患者預(yù)后效果顯著較差，多數(shù)患者為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、低分化及門(mén)脈侵襲。相關(guān)研究指出，受普查的患者中，5年生存率與非普查發(fā)現(xiàn)者相比顯著較高；亞臨床肝癌I期與中期II期及晚期III期相比，5年生存率明顯較好。Child-Pugh分級(jí)、Okuda分期系統(tǒng)對(duì)患者預(yù)后的影響均比較顯著，且兩者具有相似作用。有關(guān)學(xué)者認(rèn)為[1]：Child-Pugh分級(jí)、AFP水平、腫瘤大體形態(tài)學(xué)等指標(biāo)的CLIP評(píng)分系統(tǒng)與Okuda分期系統(tǒng)、Child-Pugh分級(jí)相比，預(yù)測(cè)患者的生存更為方便。隨著維也納HCC生存預(yù)測(cè)模型的提出，門(mén)脈癌栓、血清膽紅素＞34Lmol/L、腫瘤體積＞50%、凝血酶原時(shí)間＜70%、淋巴結(jié)腫大。FP水平＞180mg/L者均提示預(yù)后效果不佳。

1.3 肝病背景

患者合并肝病背景也會(huì)影響肝癌的預(yù)后。與B型肝炎病毒相關(guān)的HCC患者（B-HCC）相比，無(wú)肝炎病毒感染的肝細(xì)胞癌患者（N-HCC）術(shù)后無(wú)瘤生存率明顯較高。B-HCC患者中，HBV高攜帶量為獨(dú)立的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素。研究不同的丙型肝炎病毒基因型可以發(fā)現(xiàn)，1b基因型的丙肝相關(guān)HCC（C-HCC）患者的預(yù)后相對(duì)較差。比較伴肝硬化或不伴肝硬化的B-HCC患者可知，腫瘤直徑＜5cm時(shí)兩者具有相似的預(yù)后效果；而直徑超過(guò)5cm時(shí)，預(yù)后較差的為伴肝硬化患者。與此同時(shí)，C-HCC患者中，肝硬化的伴隨與否對(duì)預(yù)后的影響也無(wú)顯著差別。肝功能影響伴肝硬化的HCC患者的預(yù)后是具有決定性的，GGT、ALT等肝功能指標(biāo)均是預(yù)測(cè)無(wú)瘤生存的主要指標(biāo)。經(jīng)多因素分析顯示[2]，患者預(yù)后受Child-Pugh分的影響較大，伴有ChildB的患者預(yù)后不良。術(shù)后患者的肝炎活動(dòng)復(fù)發(fā)明顯，無(wú)瘤生存期較長(zhǎng)者為無(wú)肝病活動(dòng)患者。研究表明，肝功能失代償患者復(fù)發(fā)是難免的，GGT升高者預(yù)后效果較差。早期復(fù)發(fā)的預(yù)后指標(biāo)為血清白蛋白水平，晚期復(fù)發(fā)的預(yù)后指標(biāo)則包括血清膽紅素水平及肝硬化，凝血酶原時(shí)間＜70%、血清膽紅素＞34Lmol/L的患者預(yù)后效果欠佳。

1.4 腫瘤標(biāo)記物

患者肝癌臨床特征及預(yù)后與血清甲胎蛋白（AFP）水平的關(guān)系比較突出，研究表明[3]AFP水平升高對(duì)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)具有刺激作用，AFP水平較高的患者多為雙葉受累、大肝癌、合并門(mén)脈癌栓，與AFP正常、中等程度增高者相比，其中位生存期較短。AFP水平可對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行判斷，但并不是敏感指標(biāo)。血液循環(huán)中HCC細(xì)胞的存在標(biāo)志——AFP mRNA可作為HCC患者的預(yù)后指標(biāo)。與外周血AFP mRNA陰性者相比，陽(yáng)性者肝外轉(zhuǎn)移率相對(duì)較高。對(duì)患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)行預(yù)測(cè)，圍手術(shù)期血中AFP mRNA可作為重要指標(biāo)。提示預(yù)后不良的獨(dú)立指標(biāo)為AFP-L3，與AFP-L3陰性者的門(mén)靜脈癌形成相比，陽(yáng)性者復(fù)發(fā)及形成率較高，總生存率明顯較低。另外，外周血白蛋白mRNA對(duì)HCC血行播散的評(píng)價(jià)并不可靠。

2 肝癌預(yù)后

影響患者預(yù)后的手術(shù)因素還包括手術(shù)切除效果、輸血與否、切緣寬度、失血量及肝門(mén)阻斷時(shí)間等。相關(guān)資料表明，姑息性切除患者與切除以外的姑息性外科治療患者相比，5年生存率并不優(yōu)越；探討切緣寬度，主要有兩種看法：①切緣寬度對(duì)復(fù)發(fā)的影響不大，擴(kuò)大切除范圍促使較寬切緣的形成是無(wú)必要的；②切緣寬度＜1cm的界限是無(wú)瘤生存的預(yù)后因素，手術(shù)范圍的足夠才能確保肝功能的正常。相關(guān)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，切緣＞1cm者與＜1cm者相比，術(shù)后無(wú)瘤生存率較高，HCC切除術(shù)后的復(fù)發(fā)受外科切緣的影響比較明顯。當(dāng)然，我國(guó)肝癌患者合并明顯肝硬化者較多，如果一味追求切緣寬度，對(duì)余肝功能的影響則較大，也會(huì)對(duì)患者的生存及預(yù)后產(chǎn)生不良影響。此外，重要管道附近的腫瘤切除，一般不可過(guò)于追求切緣寬度。

3 術(shù)前術(shù)后治療

由于肝癌的特殊性，多發(fā)生在有慢性肝病或者肝硬化疾病的基礎(chǔ)上，呈高度惡性和復(fù)雜難治，臨床上強(qiáng)調(diào)多學(xué)科規(guī)范化個(gè)體化綜合治療. 有關(guān)研究[4]指出術(shù)前栓塞化療對(duì)無(wú)瘤生存期的延長(zhǎng)比較明顯，肝癌切除術(shù)前應(yīng)用TACE，可使腫瘤縮小，有利于二期切除，同時(shí)能明確病灶數(shù)目，但TACE治療后由于腫瘤組織缺血缺氧，殘留腫瘤的缺氧誘導(dǎo)因子（HIF）水平升高，從而使血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）高表達(dá)，這些因素可能導(dǎo)致肝癌復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，目前尚存在一定爭(zhēng)議。術(shù)后根據(jù)患者情況合理選擇聯(lián)合TACE、放療、化療、分子靶向藥物治療、生物治療、中醫(yī)藥治療及支持對(duì)癥治療等多種手段，發(fā)揮各種方法優(yōu)勢(shì)，避免不恰當(dāng)或過(guò)度治療，最大限度控制腫瘤，提高總體療效，達(dá)到延長(zhǎng)生存期或爭(zhēng)取根治的目的。

總之，肝癌患者的預(yù)后比較復(fù)雜，與患者的年齡、性別、肝炎活動(dòng)、肝功能、臨床分期等因素的聯(lián)系比較緊密。乙型肝炎的HCC患者需要對(duì)其基礎(chǔ)肝病進(jìn)行規(guī)范治療；同時(shí)也強(qiáng)調(diào)定期隨訪(fǎng)、通過(guò)觀察患者臨床癥狀來(lái)檢測(cè)病情變化。目前外科手術(shù)仍是肝癌的首選治療方式。合理聯(lián)合應(yīng)用多學(xué)科治療手段可促使患者預(yù)后的改善及生存期的延長(zhǎng)。

[1] 李凌,倪恿文.肝癌介入插管治療術(shù)的危險(xiǎn)因素分析[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2000,40(4):55-57.

[2] 賈戶(hù)亮,欽倫秀.影響肝癌預(yù)后的臨床相關(guān)因素[J].腫瘤雜志,2002,22(1):76-79.

[3] 程紅巖,徐愛(ài)民,陳棟,等.肝癌介入治療的相關(guān)因素與死亡時(shí)間關(guān)系探討[J].中華腫瘤雜志,2001,23(6):497-499.

[4] 湯釗猷.原發(fā)性肝癌[A].湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)[C].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1993:553-585.

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1671-8194（2013）22-0363-02