造血干細胞移植治療急性放射病的護理

王彩云，亓延超，石磊晶，李 娜，侯彩妍

造血干細胞移植治療急性放射病的護理

王彩云，亓延超，石磊晶，李 娜，侯彩妍

造血干細胞移植；急性放射?。蛔o理

眾所周知，放射線對人體最重要的損害是其對造血及免疫功能所造成的嚴重影響。因而保護和促進造血的恢復是至關重要的措施。急性放射病最為有效的救治方法之一就是異基因造血干細胞移植[1]，患者移植成功可以挽救生命，提高生活質(zhì)量，但移植過程相關并發(fā)癥較多，移植期間護士應加強各項治療中的護理措施，及時有效配合治療及各項護理任務，協(xié)助醫(yī)師控制各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高移植成功率。

1 急性放射病時造血干細胞移植前的預處理

造血干細胞移植預處理的目的是盡可能地殺死體內(nèi)的異常細胞或腫瘤細胞，抑制受者的免疫功能及騰空造血干細胞以利于造血干細胞的植入[2]。急性放射病時造血干細胞移植前給予環(huán)磷酰胺預處理的主要目的是抑制受體免疫反應，以利植入造血干細胞，由于急性放射病時患者所受照射劑量大，高劑量率且為不均勻照射，因而受者機體免疫抑制是不夠的，免疫活性細胞仍部分存在。故造血干細胞不易植入，或植入后易于被排斥掉，在研究了以往急性放射病時骨髓抑制的情況后，在患者經(jīng)致死劑量的照射后，又給予大劑量的細胞毒性藥物進行預處理，進一步抑制受者的免疫反應，利于供者造血干細胞的植入，在正常造血干細胞植入后，患者的造血及免疫功能有所恢復，對應付感染、出血及免疫是有利的。

1.1 造血干細胞移植預處理前的護理 （1）必須全面查體，包括口腔、鼻、耳、眼、皮膚及潛在感染的部位，清除易感染部位的局部病灶，如齲齒、癤腫等，以便減少內(nèi)源性感染的機會。（2）入室前修剪指（趾）甲、理發(fā)、清潔灌腸，沐浴后經(jīng)1∶2000洗必泰藥浴，更換無菌衣褲、鞋、帽，戴無菌口罩，然后進入100級空氣層流病室，患者生活空間環(huán)境和人體環(huán)境的全環(huán)境保護。室內(nèi)墻壁、地面均用濃度不同的消毒清洗劑擦拭，室內(nèi)空氣用0.8%過氧乙酸噴霧消毒，每周1次；患者所有飲食需經(jīng)微波爐消毒后食用，口服腸道不吸收抗生素（硫酸新霉素、鹽酸小檗堿片、制霉菌素片等）；清潔皮膚表面，每天1次；0.05%碘伏擦拭外耳道、鼻腔，每天1次；0.5%卡那霉素與1%利福平眼藥水聯(lián)合滴眼，每天3次[3]。

1.2 預處理相關毒性中預防口腔黏膜炎的護理口腔黏膜炎判斷標準[2]：0級為無；Ⅰ級為黏膜紅斑且疼痛；Ⅱ級黏膜紅斑、潰瘍且可進食；Ⅲ級為潰瘍且需進流質(zhì)飲食；Ⅳ級為不能進食。輕度黏膜炎包括Ⅰ級和Ⅱ級，重度黏膜炎包括Ⅲ級和Ⅳ級。（1）有效含漱，能保持口腔清潔，使寄居于口腔的微生物脫落，有效預防口臭與感染。采用“含、漱、咽”三步護理法。2%碳酸氫鈉溶液、0.02%呋喃西林溶液。依次交替漱口，2 h洗漱1次。（2）每次進餐后根據(jù)口腔pH值選擇適合的溶液進行口腔護理。pH＞7.0，用2%硼酸溶液；pH＜6.5，用2%碳酸氫鈉溶液；pH 6.5～7.0，用0.02%呋喃西林溶液。操作中注意動作輕柔，以免損傷黏膜及牙齦，并詳細記錄口腔情況，以備下次比較評估。（3）口腔黏膜炎的處理。如出現(xiàn)口腔黏膜炎，黏膜表面先用濕棉球擦洗干凈，予0.5%碘伏、外用重組人表皮生長因子衍生物或卵黃油交替涂搽，4小時操作1次。碘伏除強有力的殺菌作用外，還具有收斂創(chuàng)面、減少滲出的作用，可促進新生肉芽生長；外用重組人表皮生長因子衍生物可以加速肉芽組織和上皮組織細胞增殖，縮短創(chuàng)面的愈合時間；卵黃油中含有大量的核黃素，亦可促進口腔黏膜炎癥的恢復[4]。云潔等[5]報道，營養(yǎng)支持對于口腔黏膜炎的愈合至關重要，患者進入層流病房后均采用無菌飲食，鼓勵患者多進食富含纖維素、高蛋白、低脂易消化的營養(yǎng)全面食物，指導家屬做一些適合患者口味的食物，用食物的色、香、味增進患者的食欲，并提倡少量多餐。對于Ⅱ、Ⅲ級口腔黏膜炎疼痛明顯的患者，鼓勵進流質(zhì)飲食，進食前可先含漱2%利多卡因緩解疼痛。必要時采用靜脈輸注營養(yǎng)液，根據(jù)患者的身高、體重及代謝程度給予脂肪乳劑、復方氨基酸、脂溶性及水溶性維生素、葡萄糖、電解質(zhì)溶液、含谷胱甘肽的力能溶液（中/長鏈脂肪乳注射液C6～24）等；營養(yǎng)不良者可使用白蛋白和血漿。如果是放射性口腔炎應用維生素B12含服對口腔炎引起的疼痛，鎮(zhèn)痛效果明顯，并且口腔黏膜反應出現(xiàn)的較晚，尤其反射治療早期使用效果更好[6]。

2 極重度急性放射病造血干細胞移植后移植物抗宿主?。℅VHD）的護理

急性放射病患者與白血病患者的造血干細胞移植后的急性移植物抗宿主病的臨床表現(xiàn)并無明顯不同，主要表現(xiàn)為皮膚、腸道及肝臟的異常改變，但其常與極重度急性放射病時所造成的皮膚、腸道及肝臟表現(xiàn)同時存在，易于混淆。治療和預防并發(fā)癥使這些患者達到康復，在臨床救治中護理工作顯得尤為重要[7]。

皮膚往往是最早出現(xiàn)癥狀的部位，皮疹出現(xiàn)越早，面積越大，則預示GVHD越重，預后差，皮膚要注意局部護理，不要過度搔抓，適當涂潤膚霜防干燥破潰，避免局部感染。造血干細胞移植的第1天起，密切觀察患者全身皮膚及黏膜的變化，正確及時按醫(yī)囑用藥。此階段因患者抵抗力低，易導致皮膚感染，護士協(xié)助其用溫水擦浴，禁忌冷、熱敷。每天更換無菌柔軟衣褲、床單位，保持床單位平整無屑，嚴防擦傷皮膚。皮膚干燥者涂無菌石蠟油，瘙癢部位可涂抹可的松軟膏?；颊咂ふ钗雌茲?，只需保持清潔，觀察進展；如有水皰，在無菌條件下用注射器抽出水泡中的滲液，外涂聚維酮碘；如有破潰，可局部涂抹阿昔洛韋，覆蓋無菌紗布；破潰嚴重時，在床單上均勻撒上無菌滑石粉，以防翻身時加重皮膚損傷。

腹瀉是急性GVHD累及腸道最主要的臨床癥狀，常在皮膚癥狀之后出現(xiàn)。一般為造血干細胞移植后10天左右發(fā)生，表現(xiàn)為水樣便，嚴重者為血水樣便，可有腸黏膜脫落；常伴有腹痛，而痙攣性腹痛預示病情嚴重。密切觀察患者的腹痛、腹瀉情況；正確記錄腹瀉的次數(shù)，大便的性質(zhì)、顏色，并及時留取標本送檢。出現(xiàn)腸道損害時，因患者抵抗力低下，以及反復水樣便刺激肛周，故須加強肛周護理。若癥狀嚴重，發(fā)生腸梗阻或便血時，則遵醫(yī)囑及時給予胃腸減壓及禁食，并做好全腸外營養(yǎng)的護理。

肝臟是GVHD的主要靶器官之一，患者常表現(xiàn)為鞏膜黃染及谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、乳酸脫氫酶含量的不同程度增高，其中以膽紅素為主要評價指標。密切觀察患者的皮膚、眼結膜和尿液的顏色，以及惡心、嘔吐等消化道癥狀，定期抽取血液進行肝功能檢查。注意觀察各類保肝藥物的效果和不良反應，患者出現(xiàn)高熱時應避免乙醇擦浴及慎用解熱鎮(zhèn)痛藥，以免加重出血。

3 控制感染的護理

由于患者的造血及免疫功能極度低下，再加以免疫抑制劑的應用，患者發(fā)生感染的危險性極大。在病程的不同階段感染的病原菌亦有所差異。早期感染以細菌為主。中期則表現(xiàn)為病毒感染，巨細胞病毒感染是最常見的并發(fā)癥，病死率較高。護理人員應掌握用藥規(guī)律和方法，保證藥物的使用安全[3]。（1）移植后早期要嚴格執(zhí)行空氣層流病房的規(guī)章制度，加強管理，全環(huán)境保護要注意環(huán)境和人員的雙方面管理（人員包括工作人員本身和患者的清潔措施等），讓空氣層流病房起到應有的作用。（2）患者出無菌層流病房后，在普通病房中，也要比其他普通病房的消毒、減少感染措施更為嚴格，除一般管理的要求外，探視人員宜少、空氣消毒、嚴格無菌操作、注意洗手、防止交叉感染等，患者自身的洗漱和清潔，營養(yǎng)、作息都是至關重要的。（3）使用抗生素過程中注意藥物的半衰期，嚴格按照8小時或6小時，輸注1次的規(guī)范操作。（4）中心靜脈置管的患者護理中，嚴格執(zhí)行制定的常規(guī)操作和執(zhí)行程序，如更換貼膜，保護導管末端避免污染。

4 出血性膀胱炎的護理

出血性膀胱炎是造血干細胞移植的常見并發(fā)癥，文獻報道發(fā)生率10%～53%[8]。絕大多數(shù)是由于預處理中大劑量環(huán)磷酰胺的代謝產(chǎn)物-丙烯醛對膀胱黏膜的毒性作用所引起?；颊叱霈F(xiàn)尿頻、尿痛、血尿等膀胱刺激癥狀。需大劑量輸液，堿化尿液，應以預防為主[4]。護理中應保證嚴格按時間輸注對抗的藥物美司鈉[3]。（1）持續(xù)膀胱沖洗。插入雙腔導尿管行膀胱沖洗，采用呋喃西林與生理鹽水交替每日沖洗，從另一腔回抽，連接導尿管引出沖洗液，在沖洗過程中，要注意觀察引流液的顏色變化和引流液的量，并做好記錄。如有堵塞進行沖洗，實在困難者拔除導尿管，重新插管。（2）電灼膀胱黏膜出血點的護理?；颊呋夭》亢笠糁脤?，行持續(xù)快速膀胱沖洗，此刻要密切觀察引流液的顏色及量，觀察血壓、脈搏、呼吸并做好記錄，如有異常立即報告醫(yī)師。（3）女性做好會陰部清潔護理，男性注意尿道口周圍清潔護理，用0.5%碘伏消毒尿道口、包皮及尿管近端。（4）疼痛護理。膀胱黏膜脫落及膀胱痙攣引起，鹽酸消旋山莨菪堿注射液210 mg口服或肌內(nèi)注射，嚴重疼痛者給予鹽酸布桂嗪注射液100 mg肌內(nèi)注射，晚間給予適當鎮(zhèn)靜劑幫助睡眠。

5 肝靜脈閉塞病的護理

肝靜脈閉塞病是造血干細胞移植常見而嚴重的并發(fā)癥，多于預處理后3周內(nèi)出現(xiàn)，常表現(xiàn)為肝臟腫大、體重增加、黃疸等，超聲波檢查常有門靜脈血流改變，嚴重者可出現(xiàn)多器官衰竭。既往報道肝靜脈閉塞病發(fā)生率為10%～60%不等，輕型多可治愈，重型病死率達100%[9]。護士應每天準確測量患者體重、腹圍、出入量，觀察皮膚及黏膜狀況，同時觀察患者有無肝性腦病的表現(xiàn)。

輻射事故及醫(yī)源性放射損傷的早期分類診斷、救治和護理十分復雜。急性放射病的救治成功除了正確的診斷和治療外，特別強調(diào)嚴格的護理，必須制定護理規(guī)范并嚴格執(zhí)行。早期分類診斷準確、救治及時、護理到位，控制感染是救治成功的關建。支持治療對提高急性放射病治愈率有非常重要的意義，如采取全環(huán)境保護措施，能使總感染率下降，感染日數(shù)縮短，加強口腔和皮膚護理可預防細菌、病毒和真菌的感染。防治出血也是救治成功的關鍵之一，應用指征的輸注血制品、止血藥物和應用造血刺激因子。

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[5]云 潔，胡海蘭，呂智宏.造血干細胞移植并發(fā)口腔黏膜炎的護理研究發(fā)展[J].解放軍護理雜志，2010，27（8A）：1149-1152.

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[9]董 敏，林 曲，吳祥元.異基因造血干細胞移植后肝靜脈閉塞病的防治效果分析[J].癌癥，2008，27（6）：646-649.

（收稿：2012-12-03修回：2013-01-23編校：齊 彤）

R 473.5

A

2095-3496（2013）01-0063-03

100071北京，解放軍307醫(yī)院造血干細胞移植科（王彩云，亓延超，石磊晶，李 娜，侯彩妍）

侯彩妍，E-mail：houcaiyan60@tom.com