脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的研究進(jìn)展

王莉

伴有睫狀體、 脈絡(luò)膜脫離的孔源性視網(wǎng)膜脫離是一種臨床上較少見(jiàn)的復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離。Schnaubel 于1876年首次報(bào)道此病,Leber于1916 年 將其單獨(dú)劃分為一個(gè)特殊的臨床病種[1]。此后國(guó)內(nèi)外較多學(xué)者就該病的流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)后進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道及研究。但目前該病在發(fā)病機(jī)制及治療方法方面存在爭(zhēng)議,我們將對(duì)其研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,以增進(jìn)我們對(duì)該病的了解。

1 流行病學(xué)

脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離在臨床上較為少見(jiàn),據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率占孔源性視網(wǎng)膜脫離的2.0 % ～ 4.5%[2,3]。國(guó)內(nèi)報(bào)道為4.2 % ～17.0 %[4]。本病好發(fā)于50歲以上老年人、無(wú)晶體眼、高度近視、巨大裂孔及既往眼內(nèi)手術(shù)病史[4]。Morton H認(rèn)為老年人脈絡(luò)膜血管變性、鞏膜滲透性降低等原因可能是本病好發(fā)于老年人的原因[3]。Pederson 認(rèn)為網(wǎng)膜裂孔大小,裂孔周圍玻璃體的情況將影響玻璃體與視網(wǎng)膜下間隙的液體交換,從而影響脈絡(luò)膜脫離的發(fā)生,如果玻璃體閉塞視網(wǎng)膜裂孔,阻止液化玻璃體從玻璃體腔進(jìn)入視網(wǎng)膜下間隙,可能會(huì)減少脈絡(luò)膜脫離的發(fā)生[5]。

2 發(fā)病機(jī)制

關(guān)于脈脫型視網(wǎng)膜脫離的發(fā)病機(jī)制目前存在較大的爭(zhēng)議。Gonin J 1934年提出脈脫型網(wǎng)脫的主要原因是玻璃體牽拉導(dǎo)致視網(wǎng)膜裂孔、局限性視網(wǎng)膜脫離,進(jìn)一步的玻璃體牽拉將導(dǎo)致脈絡(luò)膜睫狀體脫離[6]。而后學(xué)者多認(rèn)為該病的發(fā)生是基于孔源性視網(wǎng)膜脫離,與葡萄膜炎癥及低眼壓有關(guān),但是究竟哪個(gè)機(jī)制為該病的初始機(jī)制尚未明確。Jarrett等認(rèn)為孔源性視網(wǎng)膜脫離導(dǎo)致的葡萄膜炎為脈脫型網(wǎng)脫初始機(jī)制,液化玻璃體經(jīng)視網(wǎng)膜裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜下,由視網(wǎng)膜色素上皮泵出,刺激葡萄膜產(chǎn)生一些炎性反應(yīng)介質(zhì)如5-羥色胺、前列腺素、組胺等,產(chǎn)生葡萄膜炎癥,導(dǎo)致脈絡(luò)膜睫狀體血管充血、擴(kuò)張,血-眼屏障破壞,葡萄膜血管通透性增加,血管內(nèi)液體、蛋白滲漏至血管外脈絡(luò)膜及睫狀體上腔,發(fā)生睫狀體及脈絡(luò)膜脫離,而睫狀體脫離、水腫導(dǎo)致房水生成減少,引起明顯低眼壓。低眼壓又加重了脈絡(luò)膜睫狀體血管擴(kuò)張,液體滲出加重,脈絡(luò)膜脫離發(fā)展,形成惡性循環(huán)[1,2]。而更多學(xué)者認(rèn)為孔源性視網(wǎng)膜脫離導(dǎo)致的低眼壓為該病的初始機(jī)制,液化玻璃體經(jīng)視網(wǎng)膜裂孔刺激葡萄膜血管擴(kuò)張,睫狀體充血水腫,致房水生成減少以及視網(wǎng)膜色素上皮層與視網(wǎng)膜下液廣泛接觸,其強(qiáng)大的吸收功能導(dǎo)致房水流出增加等多方面原因?qū)е卵蹓航档?低眼壓可導(dǎo)致脈絡(luò)膜、睫狀體血管擴(kuò)張,血流瘀滯,血管內(nèi)大量液體外滲進(jìn)入脈絡(luò)膜睫狀體上腔,從而出現(xiàn)脈絡(luò)膜睫狀體脫離,睫狀體水腫、脫離使睫狀體非色素上皮分泌房水進(jìn)一步減少,眼內(nèi)壓力進(jìn)一步降低,形成惡性循環(huán)[3-7]。

3 臨床表現(xiàn)

通常有非視網(wǎng)膜炎及脈絡(luò)膜炎可解釋的嚴(yán)重葡萄膜炎癥、長(zhǎng)期低眼壓及脈絡(luò)膜睫狀體脫離的表現(xiàn):眼部畏光、疼痛、視力下降,?？茩z查可見(jiàn)結(jié)膜睫狀充血,低眼壓出現(xiàn)角膜后彈力層皺褶甚至角膜內(nèi)陷,角膜后KP,前房浮游細(xì)胞、Tyn陽(yáng)性,因睫狀體水腫脫離致晶體懸韌帶松弛或玻璃體液化收縮、體積減小從而導(dǎo)致虹膜晶體隔后退,引起前房加深、虹膜同心圓樣皺褶、虹膜晶狀體震顫,虹膜紋理不清,瞳孔縮小,嚴(yán)重可見(jiàn)前房膜狀滲出、虹膜后粘連,晶狀體表面可見(jiàn)色素顆粒附著,眼內(nèi)炎癥嚴(yán)重者影響眼底觀察。眼后段可見(jiàn)玻璃體渾濁、浮游細(xì)胞,視網(wǎng)膜脫離,由于屈光介質(zhì)不清晰、虹膜后粘連、瞳孔小、脈絡(luò)膜脫離等原因?qū)е码y以發(fā)現(xiàn)裂孔,晚期可見(jiàn)大量視網(wǎng)膜前增殖,表現(xiàn)為星形皺褶、玻璃體牽引條帶等PVR表現(xiàn)。由于該病存在嚴(yán)重葡萄膜炎、虹膜、晶狀體震顫、脈絡(luò)膜脫離等臨床表現(xiàn),臨床應(yīng)注意與葡萄膜炎、繼發(fā)于鞏膜炎或原田氏病的視網(wǎng)膜脫離、晶狀體脫位、繼發(fā)于白內(nèi)障、青光眼等手術(shù)的脈絡(luò)膜脫離及脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤相鑒別[1,2],其中最重要的就是將其與脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤區(qū)分開(kāi),既往不乏將該病誤診為脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤而將眼球摘除的文獻(xiàn)報(bào)道[8]。

4 輔助檢查

目前臨床廣泛應(yīng)用眼B超及UBM輔助診斷脈脫型網(wǎng)脫,可提示脈絡(luò)膜脫離的部位、范圍及程度。B超主要表現(xiàn)為玻璃體腔內(nèi)的白色混濁光點(diǎn)、半球形視網(wǎng)膜脫離光帶及赤道部之前的近球壁的較短弧形光帶,弧形光帶內(nèi)為無(wú)回聲區(qū)或均勻低回聲,其后不伴聲影。脈絡(luò)膜脫離的程度主要由弧形光帶的高度、位置及形狀判斷。UBM多表現(xiàn)為睫狀體回聲增厚,睫狀體脫離,睫狀體上腔與脈絡(luò)膜上腔相貫通,鞏膜及睫狀體區(qū)存在無(wú)回聲區(qū)或低回聲區(qū)等。該檢查較B超分辨率高,可發(fā)現(xiàn)B超不能發(fā)現(xiàn)的極淺的周邊部脈絡(luò)膜脫離和睫狀體脫離,提高脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的診斷率,并可通過(guò)測(cè)量脫離脈絡(luò)膜睫狀體與鞏膜之間的角度定量判斷脈絡(luò)膜脫離的程度,指導(dǎo)脈絡(luò)膜脫離程度的分級(jí),彌補(bǔ)了既往學(xué)者只能主觀地根據(jù)脈絡(luò)膜脫離的部位或形態(tài)分級(jí)脈絡(luò)膜脫離程度的缺點(diǎn),且能更好地指導(dǎo)治療方案的選擇及評(píng)估預(yù)后。

5 治療

國(guó)內(nèi)外報(bào)道脈脫型網(wǎng)脫治療方法的文獻(xiàn)較多,但尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案。其治療主要包括以下兩方面:

5.1 手術(shù)前治療

多數(shù)學(xué)者主張視網(wǎng)膜復(fù)位治療前積極、有效地治療眼內(nèi)炎癥、升高眼壓、消退脈絡(luò)膜脫離,以便術(shù)前充分檢查眼底,增加視網(wǎng)膜裂孔檢出率、簡(jiǎn)化手術(shù)操作、提高手術(shù)成功率、減少手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)前治療方法主要包括:全身或局部激素和升高眼壓。

(1)激素

目前對(duì)于手術(shù)前糖皮質(zhì)激素應(yīng)用與否、應(yīng)用途徑及時(shí)機(jī)選擇方面存在爭(zhēng)議。

應(yīng)用與否:早期有學(xué)者對(duì)比研究手術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素組與無(wú)激素組的手術(shù)效果,發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)成功率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,表明手術(shù)前激素治療并不能明顯改善最終手術(shù)預(yù)后,且少數(shù)未手術(shù)前應(yīng)用激素者脈絡(luò)膜脫離可自行減輕,提出不是所有病人都需手術(shù)前激素治療促進(jìn)脈絡(luò)膜上腔液體吸收[3]。目前多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以減輕炎癥,升高眼壓,降低脈絡(luò)膜脫離治療,抑制新生血管和纖維母細(xì)胞增生,延緩PVR進(jìn)程,提高手術(shù)成功率[10]。

應(yīng)用途徑:文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)前糖皮質(zhì)激素的使用途徑較多,包括全身使用、tenons囊注射、球周注射、玻璃體腔注射、局部眼藥,但對(duì)于各種應(yīng)用途徑是否對(duì)脈絡(luò)膜脫離復(fù)位、手術(shù)效果有影響尚無(wú)定論。早期主張全身足量激素應(yīng)用作為常規(guī)手術(shù)前治療。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)也報(bào)道手術(shù)前單獨(dú)使用局部激素眼液的手術(shù)成功率趨勢(shì)上低于全身激素治療組,主張對(duì)于伴脈絡(luò)膜脫離的原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離盡量選擇全身給藥[10,11]。但國(guó)內(nèi)學(xué)者考慮到相較于全身激素治療,局部激素治療起效更快、抗炎作用更強(qiáng),縮短術(shù)前等待時(shí)間,脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜復(fù)位率及視功能改善情況效果相當(dāng)甚至更好,且避免了長(zhǎng)期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生嚴(yán)重副作用及局限性[12]。其中段安麗等報(bào)道玻璃體腔注射曲安奈德治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離,使藥物直達(dá)病所,5～10d內(nèi)促進(jìn)脈絡(luò)膜上腔液體的吸收,減輕炎癥,提高手術(shù)成功率[13]。但有學(xué)者認(rèn)為眼內(nèi)注射曲安奈德可能出現(xiàn)眼內(nèi)出血、高眼壓、白內(nèi)障,嚴(yán)重者可能出現(xiàn)眼內(nèi)感染等并發(fā)癥,曲安奈德在眼內(nèi)代謝緩慢(持續(xù)3mo),在眼內(nèi)抑制炎癥反應(yīng)的同時(shí)也減弱了裂孔周圍反應(yīng),使視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜無(wú)法粘連而影響裂孔的封閉,最終導(dǎo)致手術(shù)失敗,而球周注射曲安奈德藥物持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)為4wk,避免了遠(yuǎn)期高眼壓[13]。但Wei Y等研究發(fā)現(xiàn)口服與球周注射/玻璃體腔注射激素治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的效果相當(dāng),當(dāng)不能耐受全身使用激素時(shí)可選擇局部激素治療的其中之一[14]。

應(yīng)用時(shí)機(jī):早期多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)前激素治療直至脈絡(luò)膜脫離完全或大部分吸收后才進(jìn)行進(jìn)一步手術(shù)治療,多需1周至5周[2,3]。但由于激素治療脈絡(luò)膜復(fù)位率較低(61.9%～81.5%)[3-15],術(shù)前等待時(shí)間長(zhǎng),而對(duì)于脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離患者,增生性玻璃體病變(PVR)發(fā)展迅速,最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜復(fù)位情況及視力預(yù)后差,因此多數(shù)學(xué)者主張盡量縮短激素使用時(shí)間,盡快施行視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)使脫離的視網(wǎng)膜復(fù)位,打破惡性循環(huán)才是最根本的治療方法。且有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)前激素治療雖可提高手術(shù)成功率,但是激素使用時(shí)間長(zhǎng)短與手術(shù)成功率無(wú)關(guān)[16]。加之玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和處理方法的多樣性,并不那么強(qiáng)調(diào)先控制炎癥和脈絡(luò)膜脫離消失后再手術(shù)治療,因此目前多保守治療3～10d[11,17]。也有人研究發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)干預(yù)有助于視功能恢復(fù),建議術(shù)前激素治療時(shí)間縮短至2～3d[10]。龔凌等對(duì)于合并脈絡(luò)膜脫離的孔源性視網(wǎng)膜脫離病例在玻璃體手術(shù)前1d玻璃體腔內(nèi)注射TA,既能有效減輕術(shù)眼葡萄膜炎癥又有利于手術(shù)操作,縮短了術(shù)前等待時(shí)間,也取得了與全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后行玻璃體切割術(shù)相當(dāng)?shù)囊淮问中g(shù)成功率[18]。

(2)升高眼壓

近年有學(xué)者通過(guò)玻璃體腔注射填充物以增加眼內(nèi)容物,達(dá)到升高眼壓的目的,針對(duì)脈絡(luò)膜脫離的另一個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)一低眼壓進(jìn)行直接處理,阻斷脈絡(luò)膜脫離的惡性循環(huán),進(jìn)一步縮短脈絡(luò)膜脫離復(fù)位時(shí)間(1～8d),提高了脈絡(luò)膜復(fù)位率(90.9%～100%),減少長(zhǎng)期術(shù)前等待時(shí)間,避免因患眼得不到及時(shí)的手術(shù)治療,PVR的迅速發(fā)展而提高手術(shù)成功率及視功能恢復(fù)[7,19,20]。

惰性氣體是近年報(bào)道治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的常用玻璃體腔填充物,選擇該中填充物的主要原因有以下三點(diǎn):①惰性氣體玻璃體腔填充本身可增加眼內(nèi)容物,占據(jù)玻璃體腔容積,從而迅速升高眼壓;②性氣體具有膨脹性、表面張力大,玻璃體腔注射惰性氣體后保持特殊體位,可封閉部分裂孔減少液化玻璃體流出快速、持久提高眼內(nèi)壓;③惰惰性氣體頂壓視網(wǎng)膜裂孔,可促進(jìn)視網(wǎng)膜下液吸收,有利于視網(wǎng)膜復(fù)位;④惰性氣體在玻璃體腔內(nèi)滾動(dòng),可促使玻璃體后脫離的形成,降低了玻璃體切割手術(shù)的難度。

Ling Yeung等研究發(fā)現(xiàn)玻璃體腔注射純SF6或C3F8初始治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離,低眼壓和脈絡(luò)膜脫離在1～3d后迅速明顯消失,后期手術(shù)治療效果較為滿意,其中有22%患者初始治療后視網(wǎng)膜完全復(fù)位,行激光或凝凍后未再進(jìn)一步手術(shù)治療[7]。國(guó)內(nèi)學(xué)者多主張術(shù)前控制眼內(nèi)炎癥及升高眼壓雙管齊下糾正導(dǎo)致脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的兩個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)進(jìn)行治療。陳忠平等報(bào)道玻璃體腔注射曲安奈德聯(lián)合平衡液或50%純C3F8治療脈絡(luò)膜脫離型孔源性視網(wǎng)膜脫離的療效,2～8d內(nèi)低眼壓、脈絡(luò)膜脫離基本消失,提高了該病手術(shù)成功率[19]。而李恩輝認(rèn)為平衡液代謝快、升眼壓維持時(shí)間短,C3F8氣體是膨脹氣體,眼壓波動(dòng)較大,且加快PVR的進(jìn)程,而healon具有黏彈性、無(wú)毒、不易吸收、透明等特點(diǎn),玻璃體腔注射后可被玻璃體包裹,手術(shù)時(shí)被清除,主張玻璃體腔注射曲安奈德的同時(shí)注入healon,安全、迅速、持久地升高眼壓[20]。

5.2 視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)

分為鞏膜扣帶術(shù)、玻璃體切割術(shù)、視網(wǎng)膜光凝三種。

(1)鞏膜扣帶術(shù)

術(shù)前屈光介質(zhì)清晰,裂孔明確、位于周邊部、PVR C1級(jí)以下者,可選擇鞏膜扣帶術(shù)[12,21]。早期文獻(xiàn)報(bào)道脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離經(jīng)傳統(tǒng)鞏膜扣帶術(shù)手術(shù)治療的網(wǎng)膜復(fù)位率低,在35%～62%[2,3,6]。分析預(yù)后差的原因可能與術(shù)前等待時(shí)間長(zhǎng),眼內(nèi)炎癥所致眼底可見(jiàn)性低、裂孔定位困難,視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)實(shí)施困難及PVR進(jìn)展等相關(guān)。近年隨著手術(shù)前治療方式的改善、術(shù)前等待時(shí)間的縮短及鞏膜扣帶術(shù)式的改進(jìn),外路手術(shù)治療脈脫型網(wǎng)脫的手術(shù)成功率、視功能恢復(fù)情況有所改善。張海江等在脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的整個(gè)手術(shù)過(guò)程均在手術(shù)顯微鏡下完成,具有操作方便、觀察直觀、盡量不放視網(wǎng)膜下液減少眼內(nèi)出血等并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn),視網(wǎng)膜復(fù)位率高達(dá)81.82%,不失為一種值得推薦的手術(shù)方法[22]。既往視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)過(guò)程中多常規(guī)穿刺放出視網(wǎng)膜下液,但朱劍鋒等研究發(fā)現(xiàn)單獨(dú)外路排網(wǎng)膜下液與否不影響手術(shù)成功率,主張對(duì)輕度PVR及脈絡(luò)膜脫離的患者,首選不排視網(wǎng)膜下液的外路,避免了放液過(guò)程中鞏膜切開(kāi)困難、眼內(nèi)出血等問(wèn)題[16]。冷凝使局部細(xì)胞變性、死亡,最終產(chǎn)生視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜瘢疤粘連而封閉裂孔,已在脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離手術(shù)中廣泛及長(zhǎng)期使用。而袁天國(guó)等主張對(duì)早期脈脫網(wǎng)脫采取鞏膜扣帶術(shù)時(shí)不進(jìn)行冷凍治療,減少視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞釋放,減輕或扭轉(zhuǎn)患眼PVR的進(jìn)程,最大限度地降低了眼內(nèi)細(xì)胞增生和視網(wǎng)膜神經(jīng)元的死亡,減少了術(shù)后的復(fù)發(fā)率。提高術(shù)后視力恢復(fù)水平[21]。

(2)玻璃體切割手術(shù)

玻璃體切割手術(shù)治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的視網(wǎng)膜復(fù)位、視功能恢復(fù)情況較傳統(tǒng)外路好,單次視網(wǎng)膜復(fù)位率71.4%～90%。多數(shù)學(xué)者主張對(duì)于術(shù)前屈光介質(zhì)不清,PVR C級(jí)以上的患者應(yīng)首選玻璃體切除術(shù)[10-12,16]。然而由于傳統(tǒng)外路手術(shù)治療伴輕度PVR的脈脫網(wǎng)脫者的手術(shù)復(fù)位率低,且基本所有傳統(tǒng)外路手術(shù)治療失敗者均是采取玻璃體切割手術(shù)使視網(wǎng)膜復(fù)位,因此可能對(duì)輕度PVR者玻璃體切割手術(shù)治療也不失為一種首選[23,24]。多數(shù)學(xué)者主張選擇硅油作為玻璃體切割術(shù)后的玻璃體腔填充物[25,26]。Loo等對(duì)于脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離患者尤其是伴有炎癥、高度近視者,建議使用硅油達(dá)到長(zhǎng)期填充,防止術(shù)后PVR導(dǎo)致復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生[25]。于文貞等主張對(duì)于脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離患者即使是晶狀體透明也要行晶狀體摘除以提供更寬、更清晰的手術(shù)視野,更完全地清除玻璃體基底部,減少術(shù)后增殖的發(fā)生率,為硅油填充提供更多的玻璃體腔空間,達(dá)到充分頂壓的作用[26]。玻璃體切割的三通管多常規(guī)安置與角膜緣后3～4mm,但是對(duì)于無(wú)晶體眼或術(shù)中行白內(nèi)障摘除術(shù)的脈脫網(wǎng)脫者采取經(jīng)前房灌注進(jìn)行玻璃體切割手術(shù),可減小了手術(shù)創(chuàng)傷,避免了灌注管放置困難,眼壓低,脈絡(luò)膜放液不充分等弊端[27]。隨著玻璃體切割技術(shù)的快速發(fā)展,近年來(lái)先后有國(guó)內(nèi)外學(xué)者利用25-G、23-G經(jīng)結(jié)膜無(wú)縫合玻璃體切割手術(shù)系統(tǒng)的微創(chuàng)、高效率等優(yōu)點(diǎn)將其應(yīng)用于脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)治療,取得了顯著地治療效果[26-28]。

(3)視網(wǎng)膜激光光凝

激光光凝術(shù)在視網(wǎng)膜裂孔中的應(yīng)用已被證實(shí)是一種簡(jiǎn)便、安全、快捷的治療方法,單獨(dú)視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)可用于封閉視網(wǎng)膜周邊變形區(qū)、干性視網(wǎng)膜裂孔等,對(duì)脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜者多在玻璃體切割術(shù)中聯(lián)合治療或視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)后補(bǔ)充治療。而張潤(rùn)琦等報(bào)道對(duì)于脈絡(luò)膜脫離隆起貼近裂孔的脈脫網(wǎng)脫患者僅行視網(wǎng)膜激光光凝封閉視網(wǎng)膜裂孔,阻斷脈絡(luò)膜脫離的惡性循環(huán),最終在短期內(nèi)視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜均復(fù)位,視力提高[29]。

6 小結(jié)

脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離是臨床常見(jiàn)的復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離之一,常伴有長(zhǎng)期低眼壓、嚴(yán)重葡萄膜炎及脈絡(luò)膜脫離,具有起病急、發(fā)展快、預(yù)后差的特點(diǎn),手術(shù)前后PVR發(fā)生、發(fā)展是其預(yù)后差的主要原因。其發(fā)病機(jī)制尚未明確,目前多主張孔源性視網(wǎng)膜脫離是其基本病因,低眼壓為其初始機(jī)制。在診斷方面,聯(lián)合眼底鏡、B超、UBM三項(xiàng)檢查可提高脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的診斷率,對(duì)脈絡(luò)膜脫離程度進(jìn)行分級(jí)。在治療方面,該病可供選擇的治療方法較多。手術(shù)前玻璃體腔注射曲安奈德和(或)升高眼壓治療是近幾年出現(xiàn)的更好地復(fù)位脈絡(luò)膜,縮短術(shù)前等待時(shí)間的新方法,可短期內(nèi)迅速糾正低眼壓,減輕葡萄膜炎及脈絡(luò)膜脫離。隨著手術(shù)前治療的改進(jìn)及手術(shù)等待時(shí)間的縮短,傳統(tǒng)外路手術(shù)治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)成功率提高,對(duì)輕度PVR者也不失為一種較好的選擇。但隨著玻璃體切割技術(shù)的革新,玻璃體切割術(shù)治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)成功率明顯增高,臨床適應(yīng)癥越來(lái)越廣泛。在視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)治療時(shí)機(jī)方面,目前普遍主張盡早手術(shù),封閉視網(wǎng)膜裂孔,從根本上打破脈絡(luò)膜脫離的惡性循環(huán),提高手術(shù)成功率,獲得較好的視功能恢復(fù)。但是目前我們脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的認(rèn)識(shí)仍有許多不足,關(guān)于脈脫網(wǎng)脫的研究多集中在臨床方面,其基礎(chǔ)研究極度缺乏,而且手術(shù)前激素治療選擇與否、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、不同途徑使用激素的治療效果比較、升高眼壓治療與激素治療的治療效果比較及內(nèi)外路視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)的治療效果比較等都需要進(jìn)一步研究。

[1] Jarrett WH.Rhematogenous retinal detachment complicated by severe intraocular inflammation,hypotony,and choroidal detachment.Trans Am Ophthalmol Soc,1981,79:664-683.

[2] Fred Gottlieb,MD.Combined Choroidal and Retinal Detach-ment.Arch Ophthalmol,1972,88(5):481-486.

[3] Morton H.Seelenfreund,MD,Marvin F.Kraushar.MD,Charles L.Schepen.s,MD,etal. Choroidal detachment associated with primary retinal detachment.Arch Ophthalmol,1974,91:254-258.

[4] 段安麗,王寧利,王景昭.脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)分冊(cè),2005,29(4).279-282.

[5] Pederson JE.Fluid Physiology of the Subretinal Space.In:Ryan SJ,editor.Retina.4th ed.Philadelphia:Elsevier Mosby.2006.pp.1909-1920.

[6] Gonin J:L'Hypotonie oculaire dans ses relations avecle decollement retinien.Archd'Ophtalmologic,1934,51:426-430.

[7] Ling Yeung,Kokame GT,Brod RD,etal. Pneumatic retinopexy for retinal detachment associated with severe choroidal detachment[J].Retina,2011,31(1):87-92.

[8] Klien BA.Concerning conditions simulating an intraocular tumor[J].Am J Ophthalmol,1937,20:812-819.

[9] Zhao Hui Li,YongHao Li,XinHua Huang,etal. uantitative analysis of rhegmatogenous retinal detachment associated with choroidal detachment in chinese using ubm.RETINA,2012,32(10):2020-2025.

[10] Sharma T,Gopal L,Rajeev K Reddy,etal. Primary vitrectomy for combined rhegmatogenous retinal detachment and choroidal detachment with or without oral corticosteroids:a pilot study.Retina,2005,25(2):152-157.

[11] 桂君民,王一:伴脈絡(luò)膜脫離的原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離術(shù)前局部和全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素效果比較[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2007,29(11):1105-1107.

[12] 段安麗,王景昭,王寧利.曲安奈德玻璃體腔注射治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的初步研究[J].中華眼科雜志,2005,41(7):606-609.

[13] 李斌,李琦.曲安奈德聯(lián)合手術(shù)治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離[J].國(guó)際眼科雜志,2010,10(5):964-965.

[14] Wei Y,Wang N,Chen F,etal. Vitrectomy Combined With Periocular/Intravitreal Injection of Steroids for Rhegmatogenous Retinal Detachment Associated With Choroidal Detachment.Retina,2013.

[15] Sharma T,Gopal L,Badrinath S S.Primary vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment associated with choroidal detachment[J].Ophthalmology,1998,105:2282-2285.

[16] 徐晶、劉早霞.脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離治療的臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2009,27(9):962-965.

[17] Jun-Min Gui,Li Jia.Vitrectomy,lensectomy and silicone oil tamponade in the management of retinal detachment associated with choroidal detachment.Int J Ophthalmol.2013,6(3):337-341.

[18] 龔凌,姜德詠.曲安奈德玻璃體腔內(nèi)注射輔助治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離[J].國(guó)際眼科雜志,2009,9(4):777-778.

[19] 陳忠平,唐羅生,劉二華.曲安奈德聯(lián)合眼壓升高法治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的初步探討[J].臨床眼科雜志,2009,17(1):66-69.

[20] 李恩輝,林成平,項(xiàng)振揚(yáng).玻璃體腔藥物注射聯(lián)合玻璃體手術(shù)治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的探討[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2011,29(11):1173-1175.

[21] 袁天國(guó),梅妍,汪潔,等.不冷凍鞏膜扣帶眼內(nèi)氣體填充術(shù)治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離[J].中華實(shí)用眼科雜志,2001,19(5):366-367.

[22] 張海江,許大玲,劉文.脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離外路顯微手術(shù)的效果[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2013,35(5):382-384.

[23] Ling Y,Gregg T.Kokame,Roy D.Brod,etal. Pars plana vitrectomy in the treatment of combined rhegmatogenous retinal detachment and choroidal detachment in aphakic or pseudophakic patients[J].Ophthalmic Surg Lasers,1997,28:288-293.

[24] 陳偉,魏文斌.首選玻璃體手術(shù)治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的療效分析[J].實(shí)用防盲技術(shù),2006,1(1):10-12.

[25] 于文貞,孫搖遙,趙敏.玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)硅油填充術(shù)治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離臨床療效觀察[J].中華實(shí)用眼科雜志,2012,30(2):137-140.

[26] LOO A,Fitt AWD,Ramchandani M,etal. Pars plana vitrectomy with silicone oil in the managementof combined rhegmatogenous retinal and choroidal detachment[J].Eye,2001,15(5):612-615.

[27] 張忠紅,趙培泉,張琦.前房灌注玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離一例[J].中華眼底病雜志,2012,28(4):422.

[28] 劉文,張少波,柯治生.微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離臨床療效觀察[J].中華眼底病雜志,2012,28(6):593-597.

[29] 張潤(rùn)琦、周永祚:激光治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離1例[J].眼科新進(jìn)展,2006,26(10):7.