腹部外科手術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的意義及影響因素

寇佳靚 郝良為

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房，北京 100700）

腹部外科手術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的意義及影響因素

寇佳靚 郝良為

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房，北京 100700）

早期下地活動(dòng)；腹部手術(shù)；快速康復(fù)路徑

腹部手術(shù)是一種常見的創(chuàng)傷性治療，患者由于組織的廣泛創(chuàng)傷、炎性的刺激、胃腸功能的減弱、應(yīng)激能力下降等原因，導(dǎo)致術(shù)后患者的依賴性較強(qiáng)、食少納呆、不愿下地活動(dòng)等表現(xiàn)。“術(shù)后早期下地活動(dòng)”極為重要，可以促進(jìn)胃腸功能盡早恢復(fù)、預(yù)防腹脹便秘、促進(jìn)全身血液循環(huán)、防止精神抑郁、對(duì)縮短術(shù)后恢復(fù)期、提高精神活力的重要措施。術(shù)后早期下地活動(dòng)早日成為護(hù)理工作的基本內(nèi)容，雖然臨床大力宣傳下地活動(dòng)的意義，甚至監(jiān)智患者下地活動(dòng)的執(zhí)行情況，但很多醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常容忍患者的依賴情緒，照顧他們的靜養(yǎng)要求，使早期下床活動(dòng)的護(hù)理措施很少認(rèn)真執(zhí)行，目前的現(xiàn)狀是術(shù)后第一天下地的患者寥寥無(wú)幾，這應(yīng)該受到臨床工作者極大的重視，要采取有效的措施進(jìn)行認(rèn)真的干預(yù)[1]。本文將術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的現(xiàn)狀總結(jié)如下。

1 術(shù)后“早期下床活動(dòng)”的概念與規(guī)范

目前，國(guó)內(nèi)外“早期下床活動(dòng)”的定義尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范。Powers[2]定義為：術(shù)后第一天從床上坐起、站立、行走和椅子入座；Ramifrez[3]等在快速康復(fù)理念中，將早期下床活動(dòng)定義為：手術(shù)后第一天離床活動(dòng)，并且至少入座休息6 h；而國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐中，要求患者一般在手術(shù)后24 h，可練習(xí)下地活動(dòng)。

2 腹部術(shù)后早期下床活動(dòng)的現(xiàn)狀

近期國(guó)外有部分學(xué)者對(duì)“護(hù)理缺失” 進(jìn)行了社會(huì)調(diào)研[4]，其中9項(xiàng)常見的護(hù)理缺失是：協(xié)助患者早期下地活動(dòng)，為患者翻身，延誤或沒(méi)有喂飯，患者的健康教育，出院指導(dǎo)，心理護(hù)理，皮膚護(hù)理，出入量記錄及病情監(jiān)測(cè)。尤其是協(xié)助患者早期下床活動(dòng)是缺失比例最高的一項(xiàng)，缺失率高達(dá)80%以上。國(guó)外有人進(jìn)行了個(gè)案調(diào)查，發(fā)現(xiàn)一位上腹部手術(shù)后的患者，第一天下床活動(dòng)(床上坐起、室內(nèi)行走)，總時(shí)間為3.0min，第二天為7.6 min，第三天為13.2 min，第四天為34.4 min，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有執(zhí)行早期下地活動(dòng)護(hù)理常規(guī)的要求。檢索國(guó)內(nèi)尚無(wú)詳細(xì)的患者早期下地活動(dòng)的記錄報(bào)道。

術(shù)后下地活動(dòng)的時(shí)間可以直接觀察測(cè)量，但工作繁瑣、耗時(shí)較多，故難以準(zhǔn)確的執(zhí)行。目前國(guó)外創(chuàng)新一種可以定量記錄的先進(jìn)儀器，叫“位置活動(dòng)記錄器”，能夠準(zhǔn)確記錄患者每天下床活動(dòng)的時(shí)間。

另一種可以測(cè)量患者活動(dòng)的設(shè)備是“無(wú)線感應(yīng)器”，可以測(cè)量患者3種活動(dòng)類型，平臥、就坐、站立或行走。這些先進(jìn)儀器可逐漸廣泛用于術(shù)后患者和老年人的健康指導(dǎo)。

3 影響腹部手術(shù)早期下床活動(dòng)的主要因素

影響腹部手術(shù)后早期下床活動(dòng)的因素有很多，各因素之間交互作用，相互影響。主要影響因素有三方面：患者相關(guān)因素，護(hù)理相關(guān)因素，家庭相關(guān)因素。

3.1 患者相關(guān)因素

①切口疼痛：由于腹部神經(jīng)交叉支配的分布，腹部手術(shù)后可能是所有手術(shù)類型中疼痛最為嚴(yán)重的一種，尤其是上腹部手術(shù)更為劇烈。但大部分患者對(duì)疼痛也有誤區(qū)，認(rèn)為切口疼痛是自然現(xiàn)象，忍一忍就過(guò)去了，如果服用鎮(zhèn)痛藥可能影響術(shù)后早日恢復(fù)，所以很少尋求醫(yī)護(hù)給予止痛藥進(jìn)行治療。事實(shí)恰恰相反，最優(yōu)化的鎮(zhèn)痛緩解方式可以促使患者早期下地活動(dòng)，而功能性活動(dòng)是患者早日康復(fù)的先決條件。②心理社會(huì)因素：手術(shù)作為一種刺激源，尤其危險(xiǎn)度較大的手術(shù)或者惡性腫瘤手術(shù)，會(huì)引起患者整個(gè)圍手術(shù)期一系列的心理反應(yīng)，出現(xiàn)懼怕、悲傷、自憐、焦慮和抑郁等偏激情緒，他們術(shù)后對(duì)醫(yī)囑的依從性很差，首次下地活動(dòng)時(shí)間很晚，甚至拒抗下地活動(dòng)的要求。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，年輕患者、衛(wèi)生常識(shí)較高的患者、家屬積極配合的患者，其術(shù)后早期下床活動(dòng)的比例較高，而高齡患者、文化程度較低患者、家屬欠配合的患者，術(shù)后早期下床活動(dòng)的比例就較低?？朔颊咝g(shù)后的“消極應(yīng)對(duì)狀態(tài)”關(guān)鍵在于針對(duì)性的疏導(dǎo)教育。③術(shù)后疲勞反應(yīng)：術(shù)后疲勞是創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的一種臨床表現(xiàn)，與術(shù)前心肺功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、術(shù)中出血失液關(guān)系密切，老年人群術(shù)后疲勞發(fā)生率很高。有些患者則錯(cuò)誤的認(rèn)為手術(shù)本身的打擊，肯定大大的“傷了元?dú)狻?，術(shù)后臥床靜養(yǎng)才是早日恢復(fù)健康的正道。④直立不耐受：直立不耐受有如大腦缺氧的表現(xiàn)，如頭暈、惡心、眼花、潮熱、視物模糊等癥狀，這對(duì)于早期下地活動(dòng)是一個(gè)嚴(yán)重的影響。臨床實(shí)踐認(rèn)為，患者站位時(shí)舒張壓下降超過(guò)20mmHg和(或)收縮壓下降超過(guò)l0mmHg，也同樣認(rèn)為有直立不耐受情況。手術(shù)當(dāng)中體液和血液的丟失是術(shù)后直立不耐受的重要相關(guān)因素，因?yàn)檠萘康臏p少將引起站位時(shí)腦部供血量的不足。

3.2 護(hù)理因素

目前的護(hù)理現(xiàn)狀是存在大量的護(hù)理人員的缺失，因此臨床護(hù)理人員很難完全履行職責(zé)。這與當(dāng)今的護(hù)理環(huán)境、患者的護(hù)理需求、護(hù)理人力資源、社會(huì)文化導(dǎo)向緊密相關(guān)。這些護(hù)理?xiàng)l件的不足，尤其護(hù)士的脫崗轉(zhuǎn)行，很多患者及行政管理人員也心知肚明，他們知道護(hù)士不會(huì)自主評(píng)估他們下地的活動(dòng)情況，因?yàn)樗齻儧](méi)有時(shí)間和精力去做這些生活上的護(hù)理工作，否則治療性工作就很難完成。目前對(duì)腹部手術(shù)后活動(dòng)的護(hù)理多采用口頭宣教，缺乏書面記錄和必要的現(xiàn)身示教，這樣勢(shì)必忽略患者對(duì)術(shù)后活動(dòng)的心理反應(yīng)，導(dǎo)致個(gè)性化、人性化和護(hù)患互動(dòng)的護(hù)理缺失。

3.3 家庭因素

家庭是患者物質(zhì)的依賴中心，也是他們精神活動(dòng)的依托，術(shù)后患者自我生活能力逐漸下降，對(duì)家庭的依賴性明顯上升，如果家庭對(duì)患者的關(guān)懷和支持不夠，則會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)后患者的恢復(fù)過(guò)程。家庭成員首先要正確認(rèn)識(shí)患者早期下地活動(dòng)的重要意義，接受醫(yī)護(hù)人員的正確指導(dǎo)，既要主動(dòng)做好患者術(shù)后的生活照顧，又不能過(guò)多的遷就他們的依賴要求，以免影響患者康復(fù)過(guò)程中的主觀能動(dòng)作用。

4 護(hù)理干預(yù)對(duì)策

護(hù)理干預(yù)對(duì)策主要是術(shù)后緩解疼痛、早期下地活動(dòng)、加強(qiáng)功能鍜練、個(gè)性化的健康教育等。

4.1 緩解疼痛是促使患者早期下床活動(dòng)的關(guān)鍵措施

目前，疼痛是除體溫、脈搏、呼吸、血壓之外的第五大生命觀測(cè)指標(biāo)，其臨床意義極為重要，因此緩解疼痛也應(yīng)貫穿于醫(yī)療行為的全過(guò)程。大量臨床實(shí)踐表明，完善的鎮(zhèn)痛措施、腹部約束帶的使用、合理的摻扶方法可以達(dá)到術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的目的。

國(guó)外有些學(xué)者建議，每位腹部術(shù)后的患者都要制訂一個(gè)針對(duì)性的“疼痛程度控制目標(biāo)”。術(shù)后疼痛＞4分的程度則明顯影響患者的下地活動(dòng)，＜4分的疼痛對(duì)患者的情緒及下床活動(dòng)影響不大?；诖?，患者可以將疼痛控制目標(biāo)設(shè)為3分，即術(shù)后允許患者咳嗷、深吸氣、摻扶下床活動(dòng)等功能鍜練?？傊?，緩解疼痛的有效方法是將“舒適- -功能鍜練”的目標(biāo)運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，力爭(zhēng)患者早日康復(fù)出院。

4.2 “早期下床活動(dòng)”是落實(shí)生活護(hù)理的試金石

我們經(jīng)常倡導(dǎo)人文關(guān)懷，也就是與患者感情交流最密切的生活護(hù)理，這是“護(hù)理缺失”最嚴(yán)重的部分，下地活動(dòng)、協(xié)助翻身、飲水喂飯、口腔護(hù)理、會(huì)陰衛(wèi)生、記出入量、心理支持、健康教育、出院指導(dǎo)，這些都是患者最需要關(guān)懷的內(nèi)容，然而這些往往被我們以治療忙碌的讬詞而推掉。人文關(guān)懷是護(hù)理質(zhì)量重要的組成部分，好心的患者大都能容忍我們?cè)谶@方面的過(guò)失，但我們應(yīng)該問(wèn)心自責(zé)。早期下地活動(dòng)不是可有可無(wú)的生活內(nèi)容，它是術(shù)后康復(fù)重要的治療內(nèi)容，可作為我們外科檢驗(yàn)護(hù)理工作的重要指標(biāo)。

4.3 通過(guò)健康教育來(lái)提高患者的“自我效能”

“自我效能”是個(gè)體處于壓力環(huán)境下行為反應(yīng)的調(diào)控器，人們的自我效能有高有低、有強(qiáng)有弱，弱者術(shù)后不大可能主動(dòng)地去進(jìn)行康復(fù)鍜練，需要醫(yī)護(hù)人員以自我效能為導(dǎo)向去進(jìn)行疏通、說(shuō)教和規(guī)勸，增強(qiáng)患者的信心，激發(fā)患者戰(zhàn)勝困難的勇氣，實(shí)踐證明大部分患者經(jīng)過(guò)啟發(fā)和教育都能較順利地完成各項(xiàng)康復(fù)活動(dòng)。

目前，術(shù)后早期下地活動(dòng)作為“快速康復(fù)理念”廣泛用于臨床，它超越了早期僅用于預(yù)防并發(fā)癥的界限，而是強(qiáng)調(diào)加速全身康復(fù)過(guò)程的全新理念。雖然當(dāng)前早期下地活動(dòng)的最佳時(shí)間、活動(dòng)強(qiáng)度、活動(dòng)的類型仍然存在廣泛的爭(zhēng)議，缺少共識(shí)的評(píng)價(jià)方法和規(guī)范的判斷標(biāo)準(zhǔn)，但隨著今后臨床的大量實(shí)踐，在快速康復(fù)理論的推動(dòng)下，早期下床話動(dòng)將得到廣泛的推廣和應(yīng)用。

[1] 劉林,許勤,陳麗.腹部外科手術(shù)后患者早期下床活動(dòng)的意義及影響因素[J].中華護(hù)理雜志,2013,46(4):371-373.

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[3] Ramifrez JM,Blasco JV,Roig JV,et al.Enhanced recovely in colorectal surgery:a multicentre study[J].BMC Surg,2011,11(1):9.

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1671-8194（2013）23-0370-02