百草枯的中毒診斷與治療芻議

高云仙

(云南省臨滄市第一人民醫(yī)院急診科，云南 臨滄 677000)

百草枯的中毒診斷與治療芻議

高云仙

(云南省臨滄市第一人民醫(yī)院急診科，云南 臨滄 677000)

百草枯（PQ）是接觸性除草劑，因其效果好、土壤殘留少而被廣泛應用于農業(yè)生產。同時百草枯致死量小、組織擴散性強，人體一旦中毒，藥物可迅速損害多個功能器官，其中不可逆性的肺纖維化引發(fā)呼吸衰竭，是百草枯中毒致死的主要原因。目前百草枯尚無特效解毒藥，且國內部分百草枯產品不按國家標準進行生產，不加或少加催吐劑，導致患者吸收較多，加之人們對百草枯危害認知不足，以致百草枯中毒病例多且病死率偏高。

百草枯；中毒；診斷；治療

我國是農業(yè)大國，而農藥是農業(yè)發(fā)展的重要組成部分，百草枯化學名稱為1，1，-二甲基-4，4，-聯(lián)吡啶，又叫克無蹤，屬于吡啶類除草劑，純百草枯是白色結晶，市面上多為百草枯20%紫藍色溶液，此類產品成人致死量約為5～15mL[1]。因為除草效果明顯、殘留毒性小而成為目前我國農村實用比較廣泛的毒性最大的除草劑之一。百草枯的致死劑量小，組織擴散性強，因此，人體接觸后可迅速擴散到體內多個內臟器官，其中導致百草枯中毒死亡的主要原因就是肺纖維化損傷引起呼吸衰竭致死[2]。

1 發(fā)病機制

百草枯可經(jīng)過噴灑農藥時的皮膚接觸、呼吸道和消化道等吸收，吸收后通過血液循環(huán)到達各個組織器官。百草枯中毒屬于多層次多機制的，中、重度中毒者在過了急性期后會因難逆轉的肺纖維化而死于肺功能衰竭；超大劑量中毒者短期內死于多器官功能衰竭[3]。

百草枯中毒口服吸收率在5%～15%，在2h后血漿濃度達到峰值，最高的達到2.59μg/mL，并迅速擴散到肝、腎臟、肺部、肌肉等器官組織，15～20h后血漿濃度緩慢下降。百草枯在肺部停留時間最長且最高，其次是肌肉組織。2d內百草枯大部分都以原形經(jīng)腎臟排出。

2 診 斷

2.1 臨床表現(xiàn)

大量口服中毒者短期內會迅速出現(xiàn)肺水腫和出血，其余患者呈漸進式，病程中會伴隨發(fā)熱。①皮膚接觸者皮膚會產生紅斑、水泡、潰爛壞死等的接觸性皮炎；②眼部污染會產生流淚、角膜灼傷和眼結膜等病損；③早起口腔-咽喉-食道-胸腔-上腹部會有灼傷性疼痛，惡心、嘔吐、口腔到食道的潰瘍、腹痛腹瀉、吞咽困難甚至便血、胃穿孔，也會有黃疸、肝功能異常甚至肝壞死；④百草枯呼吸中毒患者，會有刺激性咳嗽和咳痰、咽痛、呼吸困難，重者直至呼吸衰竭，另外少數(shù)可出現(xiàn)肺水腫；⑤患者會出現(xiàn)血尿、蛋白尿等，或者伴有血便，中毒后2、3d會引起急性腎衰竭；⑥重癥患者因為中毒性心肌炎而引發(fā)心肌病損、血壓降低或心律失常；⑦輕度中毒患者會有嗜睡、面癱神經(jīng)系統(tǒng)病損癥狀，重者有合并腦梗死病例現(xiàn)象。

2.2 輔助檢查

定性定量檢測：第一時間內收集血、尿及殘余液標本，對百草枯做定性和定量檢測。在尿液中加碳酸氫鈉和硫代硫酸鈉，變藍色或綠色則為陽性，變黑色表示百草枯濃度很高。

CT檢查：百草枯中毒對組織器官呈漸進式損傷。中毒早期，因血管內皮細胞膜受損，液體外滲造成組織水腫，胸腔會在肺紋理在呢過多后出現(xiàn)積液；中毒后，毛細血管壓力增加，組織胺釋放，滲出和加重肺水腫；水腫液和大分子物質進入肺泡腔，血-氣屏障受損嚴重，肺葉出現(xiàn)大面積實變；后期因肺泡腔內持續(xù)的水腫、出血，成纖維細胞增生，周邊淋巴組織增生，肺泡腔融合，形成肺纖維化，與此同時，支氣管發(fā)生擴張和囊性變；因毒物對消化道腐蝕而使食管壁穿孔氣體溢出，肺泡腔破裂，導致肺氣腫。

3 治 療

百草枯中毒國外報道中毒病死率為64%，而國內報道則高至80%。盡管百草枯中毒尚無特效解毒藥，目前運用于臨床的各種療法尚無確切方案，全球范圍也尚無研制出特效解毒劑，。實際診治中，我們遵循及時徹底的清楚讀物，阻止百草枯吸收和加速排泄原則并對已受損器官對癥治療。只要在6h內合理處理操作得當，即可降低病死率而非中毒必死。

3.1 一般處理方法

對中毒者的處理方法是第一時間現(xiàn)場徹底洗消，對口服中毒者立即徹底洗胃，導瀉。

3.1.1 現(xiàn)場洗消

若是接觸性中毒者，應及時脫離中毒環(huán)境，第一時間內脫除染毒衣物，污染皮膚用肥皂水徹底洗凈并清水清洗；用2%～4%的碳酸氫鈉液對污染眼部清洗且不少于15min，再用生理鹽水洗凈；若是口服中毒者，在第一時間內用30%白陶土或肥皂水反復催吐。

3.1.2 洗胃

一般采用2%的碳酸氫鈉液加適量肥皂水或1%皂土溶液洗胃，以加快毒物失活，也可選用活性炭30～50g，15g硫酸鎂稀釋后使用以保護胃黏膜。反復洗胃至洗出液中不再呈淺綠色為止。百草枯有腐蝕性，洗胃時，插管時動作要輕柔，充分潤滑以減輕胃管的刺激，避免進一步損傷消化道，使患者頭低左側臥使洗胃液能充分稀釋正規(guī)胃黏膜上的毒物，以達到徹底洗胃。

3.1.3 血液凈化

在中毒的6～12h內，血液凈化可采用血液透析（HD）和血液灌流（HP）兩種，血液灌流對百草枯的清除率是血液透析的5～10倍。盡早采用血液灌流能減輕百草枯對組織器官的損害，明顯提高急性百草枯中毒者治愈率，尤其是中毒劑量未知患者；對于重度中毒患者則兩者結合治療效果明顯由于單獨使用。同時血液灌流也會產生血小板一次性過小的不良反應，需要仔細觀察有無出血現(xiàn)象。

在進行血液透析和血液灌流中，要密切觀察管道，防止由于受壓、扭曲和脫落而不通常；還有觀察患者，防止低血壓、血腫和局部出血等并發(fā)癥發(fā)生。

3.1.4 導瀉

對口服中毒者導瀉，應在中毒6h內洗胃液中應加入吸附劑和瀉劑，也可采用番瀉葉15g用200mL水沖泡口服，導瀉同時還能止血；用250mL的20%甘露醇、30～50g硫酸鎂或利尿酸鈉利尿。

3.2 一般藥物治療

百草枯目前無特效解毒藥，其被吸收后主要蓄積中在肺組織，并被肺泡Ⅰ、Ⅱ型細胞主動轉運和攝取。百草枯在細胞內通過氧化還原反應產生自由基，引起細胞膜脂質過氧化，引發(fā)肺部病理學改變而致肺出血，發(fā)生不可逆性肺間組織纖維化。①糖皮質激素：糖皮質激素能有效維護細胞膜穩(wěn)定性，抗炎和對抗脂質過氧化作用強，能很好的阻止后期肺纖維化。通過大劑量的甲潑尼龍和環(huán)磷酰胺治療，來防止肺纖維化。如取用200～400mg/d環(huán)磷酰胺加入500mL的5%葡萄糖液中，靜脈注射1周后停藥，并聯(lián)用保護胃黏膜藥物和鈣劑等。

②抗氧化及自由基清除劑：百草枯毒性作用是通過氧化應激產生的大量自由基對組織細胞進行損傷，要及早大量的應用自由基清除劑。還原型谷胱甘肽、維生素E、維生素C是公認的抗自由基藥物。在百草枯的臨床救治中，血必凈注射液對清除中毒后活性氧自由基減輕脂質過氧化有良好效果并被廣泛應用。③百草枯抗體：有學者通過動物模型應用抗百草枯抗體治療百草枯中毒，結果證明可預防百草枯毒性，這意味著百草枯抗體有望完善被用于臨床。④使用抗生素防治繼發(fā)感染，及時補液利尿，有利于毒物的排出，也可采用適當?shù)闹匾獙ΠY治療。

[1] 石金河,牛麗丹.百草枯中毒39例分析[J].中國誤診學雜志,2002, 2(6):936.

[2] 季杰,劉先蓉.百草枯中毒治療的現(xiàn)狀和展望[J].華西醫(yī)學,2003, 18(4):612.

[3] 余萬宇.百草枯中毒機制及治療研究進展[J].臨床急診雜志,2006, 7(4):208.

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1671-8194（2013）23-0369-02