熱痹佐用熱藥臨床驗證

石曉英

（吉林省松原市乾安縣大布蘇中心醫(yī)院，吉林 松原 138000）

熱痹佐用熱藥臨床驗證

石曉英

（吉林省松原市乾安縣大布蘇中心醫(yī)院，吉林 松原 138000）

痹證是由于風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，淤阻經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢所致，以肌肉，筋骨，關(guān)節(jié)發(fā)生麻木，重著酸痛，屈伸不利，甚至關(guān)節(jié)腫大灼熱等為主要臨床表現(xiàn)的病證。根據(jù)痹證的病因病機、辨證、護治與臨床表現(xiàn)不同，大體上相當(dāng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕熱，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，坐骨神經(jīng)痛、骨質(zhì)增生等疾病。

熱痹；熱藥

1 熱痹佐用熱藥理論基礎(chǔ)

痹癥的發(fā)生除有風(fēng)，寒，濕，熱諸邪等諸多外因，往往有陽氣虛衰，衛(wèi)外功能失調(diào)之內(nèi)因，人體是由于正氣固護于人體之外，從而防止外邪的入侵，當(dāng)正氣不足時，病邪即可侵入人體，病邪潛伏于人體內(nèi)，日久客居于經(jīng)絡(luò)之中，導(dǎo)致氣滯而為邪，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫痛發(fā)作。熱痹多因外感熱邪或素體陰虛，感受外協(xié)，邪而熱化，或感受寒濕之邪，郁滯日久化而為熱。風(fēng)，寒、濕、熱、痰濁、癖血瘀滯于經(jīng)絡(luò)，而導(dǎo)致經(jīng)脈痹阻不通。最終損傷五臟。邪氣久居筋骨，肝主筋，則筋脈損傷則傷及肝臟，腎主骨生髓，腎臟損傷則骨也俱損，肝腎損傷則筋骨失去濡養(yǎng)，肌肉則不夠充盈，而致關(guān)節(jié)拘急疼痛，屈伸不利，活動受限，甚至導(dǎo)致肌肉萎縮，經(jīng)筋攣縮，骨質(zhì)損傷，關(guān)節(jié)畸形僵硬，等功能嚴(yán)重障礙。脾主肌肉四肢，運化水濕，脾虛則痰濕內(nèi)生，濕痰互結(jié)，瘀滯肌肉經(jīng)脈可見身體沉重關(guān)節(jié)腫痛，積液等，所以肝腎脾氣血虧虛也是本病的主要內(nèi)在因素。又因為病程日久，反復(fù)發(fā)作，必有外邪深伏于人體，風(fēng)寒濕熱之邪的反復(fù)侵襲，深入經(jīng)隧、骨骼。經(jīng)脈不通而成瘀血，濕濁黏滯而成痰飲，痰瘀交阻則瘀滯于關(guān)節(jié)，瘀阻經(jīng)絡(luò)，形成骨節(jié)僵硬腫脹、畸形，日久難復(fù)。但熱痹不僅僅是熱邪。痹癥也應(yīng)加以詳細(xì)分析，在各個時期給予不同治療方法和正確診斷。盡管其病邪有風(fēng)、寒、濕，熱之別；病變部位有肌表、皮肉、經(jīng)絡(luò)之不同，然而正氣虛弱而致邪氣侵入的病機是一致的。正氣虛衰與否也是人體發(fā)生疾病的基礎(chǔ)。如遷延日久延誤治療時間，分析不明確而導(dǎo)致診斷錯誤，或外邪反復(fù)侵入人體，則最終導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，日久不愈，正氣虛衰邪氣久戀，五臟氣衰血少，導(dǎo)致氣血周流全身不順暢，經(jīng)脈瘀滯不通。此時病邪除風(fēng)、寒、濕、熱外，還兼病理產(chǎn)物。如果繼續(xù)發(fā)展，病位深及筋骨，損及臟腑，久病則素體虛衰，久病性格怪癖，久病則損傷腎氣，則疾病可由外而傷及內(nèi)，由最初的肌表而傷及臟腑，五體痹可以發(fā)展為五臟痹，從痹證的初，中，末各個時期演變分析看，治療痹證，熱藥在各期，各證中均不可缺少。熱痹大多因外部感受熱邪，或平時身體陰虛，感受外邪，邪入內(nèi)而熱，熱勝而傷津液，或感受寒濕之外邪，瘀滯日久化熱所致，熱者寒之，本為治療的常規(guī)。名醫(yī)朱老認(rèn)為，熱痹佐用熱藥，在疾病初期，有開閉達郁，促使熱邪迅速祛之，疾病中期，有調(diào)理陰陽防止寒涼傷胃之功。疾病后期，有激發(fā)陽氣引邪外達之功，朱老對寒涼藥選用十分慎重，他認(rèn)為應(yīng)以寒涼為主，而慎用苦寒之品。如：龍膽草，黃芩，黃柏等。熱病需用寒涼藥，本是治療此病的基本方法。熱痹的治療，需佐用熱藥。在現(xiàn)今壓力劇增的社會，飲食結(jié)構(gòu)變化，生活習(xí)慣的改變，以及對疾病的錯誤認(rèn)識，而導(dǎo)致對風(fēng)濕骨病的認(rèn)識也存在不同的誤區(qū)，其中機制有待于進一步研究探討。

2 使用寒涼藥的配伍規(guī)律及用量和方解

治療熱痹佐用熱藥，《金匱要略》早有記載，如：白虎桂枝湯配伍，此方除治療濕證還治療風(fēng)濕病關(guān)節(jié)腫痛等，近代一直為熱痹證的代表方劑?！妒ビ浛備洝分械纳闇邢?，羚羊角配伍羌活，桂枝。生地湯中生地，竹瀝配羌活，附子。防風(fēng)湯中羌活，桂枝配伍芍藥，玄參，寸冬等均為寒濕并用，寓意良深。

朱老治熱痹佐用熱藥，常以清熱通絡(luò)為主，佐以溫通之品。如：制川烏，制草烏，桂枝等。如烏頭湯合桂枝芍藥知母湯：方中以桂枝，制川烏配生地，知母，寒水石，此方即使久用對人體也沒有傷害。在寒水石與石膏的選用上，因二者雖均為清熱瀉火，除煩止渴。因石膏屬于大寒之品，所以一般不選用用石膏，但是寒水石味咸，入腎經(jīng)而走血液，不但可以解肌膚體表之熱，又可以清經(jīng)絡(luò)血脈中之熱。較石膏功效更勝一籌。為眾醫(yī)家所采納。知母既可以清由衛(wèi)分傳入氣分的里熱里實證，還可以治療陽明熱盛之候，亦有直接清氣分陽明熱。生地入肝經(jīng)，涼血滋陰。佐以烏頭開痹，溫經(jīng)散寒，除濕止痛，桂枝溫經(jīng)散寒，入營達里，以上諸藥共奏清熱開閉之功。

在用量上，溫?zé)崴幖扒鍩崴帒?yīng)根據(jù)不同病癥加以適當(dāng)選擇，如風(fēng)寒濕痰，瘀滯經(jīng)絡(luò)，瘀滯過久有轉(zhuǎn)化內(nèi)熱趨勢，癥狀有關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，舌紅，口干，苔燥或薄白罩黃。朱老見上訴表現(xiàn)，即在溫經(jīng)益蜀湯中增加桂枝，知母用量，桂枝通經(jīng)絡(luò)，散寒止痛，通陽化氣，引藥入經(jīng)。知母入腎經(jīng)，滋陰降火。如寒濕痰郁已經(jīng)化熱時，患者除關(guān)節(jié)癥狀外，會出現(xiàn)口干而苦，欲飲，舌紅，苔黃，即以溫經(jīng)益蜀湯變通，桂枝，烏頭配知母或寒水石，地龍配土茯苓。劑量視寒熱進退程度而增減劑量的調(diào)整。對寒重?zé)彷p的患者，關(guān)節(jié)雖然腫痛灼熱，但是仍然以溫和的藥物比較適宜。一般制川烏，制川烏各15g，桂枝10～15g，而清熱藥則選擇土茯苓45g，知母10g，如寒熱并重，溫藥的用量需于以前相同，清熱藥選用寒水石20g，地龍10g，忍冬藤30g，對寒輕熱重者，制川烏，制草烏各用6～8g，桂枝6g，如化驗血沉，抗O都增高，可加入茜草，虎杖，青風(fēng)藤即退熱又降血沉及抗O，如大便秘結(jié)者大黃可加至15g。

3 病例分析

3.1 病例1

患者，女性，52歲，于2003年5月6日周身關(guān)節(jié)疼痛，怕冷惡熱，血沉100cm/h，經(jīng)常發(fā)熱37.5～38.2℃，檢查類風(fēng)濕因子（+）伴雙手關(guān)節(jié)腫痛及晨僵，活動受限，生活不能自理，面色潮紅虛浮，苔薄白，質(zhì)紫，脈弦，此屬郁熱內(nèi)蘊，經(jīng)脈痹阻，腎氣虧虛，治宜益腎固下，清熱通經(jīng)。

處方：生地30g，赤芍、當(dāng)歸、土蟲、制川烏、烏蛇各10g 、雞血藤30g、蛇草30g、仙靈脾15g、蒼耳子15g、甘草3g。水煎服，日一劑。后于5月28日復(fù)診，藥后熱漸退關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，效不更方，原方又進10劑。于6月19日三診已能行走，疼痛以無，舌苔薄白，質(zhì)紅潤，脈緩，其病已去大半，為鞏固療效，原方生地改為熟地，在進10劑后給與益腎蠲痹丸，每服6g，一日2次，飯后，半年后其病癥完全消失。

3.2 病例2

患者，男性，42歲于2004年6月8日就診，自訴：于2003年6月2日淋雨，一周后全身關(guān)節(jié)疼痛，手指屈伸不利，發(fā)涼，怕冷，小便頻數(shù)，夜間加重，發(fā)熱37～38℃，檢查類風(fēng)濕因子（+）伴雙手關(guān)節(jié)腫痛及晨僵，活動受限，生活不能自理，行走不便，面色潮紅虛浮，苔薄白，質(zhì)紫，脈弦，此屬外感風(fēng)寒，寒濕郁久，郁久化熱，郁熱內(nèi)蘊，經(jīng)絡(luò)瘀阻，腎氣虧虛之象，治宜益腎固下，祛寒止痛，清熱通經(jīng)。

處方：生地30g，赤芍、當(dāng)歸、土蟲、制川烏、烏蛇各10g、雞血藤30g、忍冬藤25g、天仙藤30g、蛇草30g、仙靈脾15g、蒼耳子15g、甘草3g、5劑，水煎服，日一劑。于6月13日復(fù)診，藥后熱漸退關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，效不更方，原方又進5劑。于6月18日三診已能行走，疼痛以無，舌苔薄白，質(zhì)紅潤，脈緩，夜間小便次數(shù)減少，其病已去大半，為鞏固療效，在進10劑后給予風(fēng)濕寒痛片鞏固，每服6片，一日2次，飯后，半年后其病癥完全消失。

綜上所述，熱痹多因外感熱邪，或素體陰虛，感受外邪，邪從熱化，或感受風(fēng)寒濕邪，郁久化熱而致。故治療時非溫不足以開痹；非活血不足以化癖；非清涼不足以泄熱，非搜風(fēng)不足以剔邪，熱者寒之，本為治療大法，但是熱痹比僅僅是熱邪內(nèi)郁，也包含氣血痹阻之病理過程，寒涼清熱，不能流通氣血，況且疾病單純者少，復(fù)雜者多，風(fēng)寒濕邪郁久化熱，而致熱痹，往往里熱夾邪濕或寒熱錯雜等癥候，其治療必以清熱為主，輔以溫通化濕，散寒之品，僅以清熱藥難以去除 復(fù)雜病情，臨床多年經(jīng)驗，一些熱痹者因服用寒涼之劑，結(jié)果導(dǎo)致邪機深付，熱邪未去，寒癥以起，以致由急性轉(zhuǎn)為慢性，纏綿難愈。綜合以上治療方法均取得良好效果。以上僅供同行業(yè)人士參考，互補長短。

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1671-8194（2013）23-0282-02