《外科證治全生集》學(xué)術(shù)成就的探析

劉會(huì)良張少輝* 張董曉崔夢(mèng)迪

（1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院外一科，北京 100078；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院乳腺科，北京 100078；北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100078）

《外科證治全生集》學(xué)術(shù)成就的探析

劉會(huì)良1張少輝1* 張董曉2崔夢(mèng)迪3

（1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院外一科，北京 100078；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院乳腺科，北京 100078；北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100078）

《外科證治全生集》為清代外科名家王維德總結(jié)自己40年臨床經(jīng)驗(yàn)并參以祖?zhèn)髅胤骄幹贫伞Ｈ珪终撟C、治法、醫(yī)方、雜癥、制藥、醫(yī)案六部分論述。該書獨(dú)具創(chuàng)新的提出外科病癥可分陰陽(yáng)辯證施治的觀點(diǎn)，重視陰疽的治療，創(chuàng)立以陽(yáng)和湯、犀黃丸為代表的至今仍為臨床所常用的名方，極大的促進(jìn)了中醫(yī)外科學(xué)的發(fā)展，成為外科三大派“全生派”的代表人物。通過(guò)對(duì)《外科證治全生集》的研究，探析王氏的學(xué)術(shù)思想，學(xué)習(xí)其創(chuàng)新性，認(rèn)清其不足，以便更好的指導(dǎo)臨床用藥與實(shí)踐。

外科證治全生集；中醫(yī)外科；陽(yáng)和湯；學(xué)術(shù)思想

王維德（公元1669～1749年），字洪緒，別號(hào)林屋散人，又號(hào)定定子，江蘇吳縣人。世代業(yè)醫(yī)，曾祖若谷，以瘍醫(yī)名，集有《經(jīng)效驗(yàn)方》，珍為家寶。王維德幼承家學(xué)，通曉內(nèi)、外、婦、兒諸科，尤擅長(zhǎng)外科瘡瘍，自詡“治病歷四十余年，用藥從無(wú)一誤”?！耙蛩及b疽憑經(jīng)并治，久遍天下；分別陰陽(yáng)兩治，惟余一家。特以將祖遺秘術(shù)，及予臨癥，將藥到病愈之方，并精制藥石之法，和盤托出，盡登是集”。于康熙五年刊刻，書名為《外科證治全生集》，又稱《外科全生集》。因王氏號(hào)稱“歷癥四十余年，百治百驗(yàn)，萬(wàn)無(wú)一失”，所以書名命為“全生”。

書為一卷，分六部分：一為論證，總論癰疽證治要點(diǎn)及各部位名證；二為治法，按人身上中下三部論述常見外科病癥的治療；三為醫(yī)方，列常用外科效方75首；四為雜癥，載內(nèi)、婦、兒科雜病驗(yàn)方48首；五為制藥，介紹200余種藥物的性能及炮制；六為醫(yī)案，摘錄作者所治外科疾病的案例。

1 影響巨大，自成一派

《外科正治全生集》書成后，獨(dú)樹一幟，在中醫(yī)外科領(lǐng)域影響巨大，形成以王維德學(xué)術(shù)思想為代表的學(xué)派，即全生派，足見其在中醫(yī)外科學(xué)術(shù)史中占有重要地位。由于王氏在書中呼吁“是以任坊翻刻，速遍海內(nèi)。使醫(yī)有生人之治，而無(wú)枉死之人，余愿遂矣。”故該書版本極多，僅清末就有將近40種刻本，除一卷本外，還形成二卷本、四卷本。有補(bǔ)入圖像者，有重新編排者。此外，還有馬文植評(píng)六卷本，分前后集，除在原文中加有“馬曰”評(píng)注外，還新增“西洋十寶散”等方藥。

中醫(yī)外科發(fā)展至清代形成三大學(xué)派，正宗派、全生派、心得派。正宗派以明代陳實(shí)功《外科正宗》學(xué)術(shù)思想為代表，所以稱為正宗派。臨證以臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血為辯證綱領(lǐng)，治療上內(nèi)外并重，內(nèi)治以消、托、補(bǔ)為主，外治重視刀針、藥蝕等法。全生派則以清代王洪緒《外科正治全生集》學(xué)術(shù)思想為代表，所以稱為全生派。創(chuàng)立了陰陽(yáng)為主的外科辨證論治法則，重視陰陽(yáng)辯證，治療上“以消為貴，以托為畏”，以溫通為法則，反對(duì)濫用刀針，主張“陽(yáng)和通腠，溫補(bǔ)氣血”治療陰證。自創(chuàng)的陽(yáng)和湯、犀黃丸、醒消丸、小金丹以及陽(yáng)和解凝膏等方劑，至今仍在廣泛應(yīng)用。心得派以清代高秉鈞《瘍科心得集》學(xué)術(shù)思想為代表，所以名之為心得派。強(qiáng)調(diào)溫病與外瘍發(fā)病機(jī)制及治療原則的一致性，將三焦辨證與外科審癥求因相結(jié)合，把走黃、內(nèi)陷與熱入營(yíng)血的治療結(jié)合起來(lái)，應(yīng)用犀角地黃湯、紫雪丹、至寶丹治療沿用至今[1]。

2 學(xué)術(shù)創(chuàng)新，獨(dú)此一家

2.1 陰陽(yáng)辯證，推陳出新

癰疽自古多憑經(jīng)論治，歷代醫(yī)家對(duì)以陰陽(yáng)辯證之說(shuō)亦進(jìn)行過(guò)探討，有“外科治病，貴識(shí)陰陽(yáng)?！薄隘彲冏钜謩e陰陽(yáng)，陰陽(yáng)不分，動(dòng)手即錯(cuò)?！薄胺苍\視癰疽，施治，必須先審陰陽(yáng)，乃醫(yī)道之綱領(lǐng)。陰陽(yáng)無(wú)誤，治焉有差？”等諸多論述，但均只提出陰陽(yáng)二字，并無(wú)準(zhǔn)確詳細(xì)的闡明外科病癥如何辨別陰陽(yáng)之法。王氏結(jié)合自己行醫(yī)多年之經(jīng)驗(yàn)，在《外科正治全生集·自序》中提出“夫紅癰乃陽(yáng)實(shí)之癥，氣血熱而毒滯；白疽乃陰虛之癥，氣血寒而毒凝，二者俱以開腠理為要。腠理開，紅癰解毒即消，白疽解寒立愈。若憑經(jīng)而不辨癥，藥雖對(duì)經(jīng)，其實(shí)背癥也?！笔壮庩?yáng)辯證之重要性，對(duì)過(guò)去醫(yī)家不辨陰陽(yáng)、治論循經(jīng)進(jìn)行了批判，確立了其癰疽治療之基本原則。王氏力主癰與疽發(fā)病機(jī)制不同，認(rèn)為“癰疽二毒，由于心生。蓋心主血而行氣，氣血凝而發(fā)毒。癥之根盤，逾徑寸而紅腫者謂癰，癰發(fā)六腑；白陷者謂疽，疽發(fā)五臟，故疽根深而癰毒淺?！薄凹t癰乃陽(yáng)實(shí)之癥，氣血熱而毒滯；白疽乃陰虛之癥，氣血寒而毒凝?！币虼颂岢黾热话b為陽(yáng)實(shí)之癥，疽為陰虛之癥，治法就當(dāng)截然兩途。而世人因?yàn)椤鞍b疽”連稱，便混同論治，顯然是有失公允的。故他曾這樣比喻：“夫癰疽二字連呼，即夫妻二字之連呼也。若以癰藥治疽，猶以安胎之藥服其夫矣”。

王氏不僅從患部皮膚的顏色不同來(lái)分辨陰陽(yáng)癰疽及發(fā)病臟腑，更從患部皮膚的堅(jiān)硬度、根腳大小及瘡形等情況來(lái)辨別癰與疽的不同。謂“凡患色紅腫疼痛，根盤寸余者是癰。白陷者稱疽。”闡“陽(yáng)實(shí)紅癰，陰虛白疽”之旨，倡“陰虛陽(yáng)實(shí)”之論。《外科正治全生集·陰疽論》曰：“陰毒之癥，皮色皆同，然有腫有不腫，有痛有不痛，有堅(jiān)硬難移，有柔軟如綿，不可不為之辨。夫腫而不堅(jiān)，痛而難忍，流注也。腫而堅(jiān)硬微痛，貼骨、鶴膝、橫、骨槽等類是也。不腫而痛，骨骱麻木，手足不仁，風(fēng)濕也。堅(jiān)硬如核，初起不痛，乳巖瘰也。不痛而堅(jiān)，形大如拳，惡核失榮也。不痛不堅(jiān)，軟而漸大，癭瘤也。不痛而堅(jiān)如金石，形如升斗，石疽也。此等癥候，盡屬陰虛，無(wú)論平塌大小，毒發(fā)五臟，皆曰陰疽?！弊阋娖鋵?duì)陰疽之辨，是在局部皮色皆白前提下，詳審形態(tài)、質(zhì)地、痛否而區(qū)分陰疽不同疾患，又借“盡屬陰虛”一語(yǔ)與色紅陽(yáng)實(shí)癰證相鑒別。至此王氏局部陰陽(yáng)辨證體系已趨完善而獨(dú)成一家。

2.2 善治陰疽，創(chuàng)立名方

《外科正治全生集》最具特色的理論即為王氏有關(guān)陰疽的論述，他提出治療陰疽的重要原則即“療疽以開腠理，散寒凝為主，已潰者當(dāng)溫補(bǔ)排膿，兼通腠理，使毒得外解，勿輕用內(nèi)托之法?！边@就是他治陰疽“以消為貴，以托為畏”的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。對(duì)陰疽的治療，強(qiáng)調(diào)“陽(yáng)和通腠，溫補(bǔ)氣血”，反對(duì)“內(nèi)托”和“清火解毒”。認(rèn)為“諸疽白陷者，乃氣血虛寒凝滯所致，其初起毒陷陰分，非陽(yáng)和通腠，何能解其凝；已潰而陰血干枯，非滋陰溫暢，何能厚其膿漿”?！笆廊说桓徘寤鹨越舛荆獠恢炯词呛?，解寒而毒自化，清火而毒愈凝，況清涼之劑僅可施于紅腫癰癤，若遇陰寒險(xiǎn)穴之疽，溫補(bǔ)尚虞不及，安可妄行清解，反傷胃氣，甚至陽(yáng)和不振，難潰難消，毒攻內(nèi)臟，可不畏輿欠”。

王氏不僅在論治上極大地豐富了陰疽的理論基礎(chǔ)且在方藥中也創(chuàng)立了以陽(yáng)和湯系列為代表的諸多治療陰疽的名方。其中尤以陽(yáng)和湯最為著名，方由七味藥組成，熟地、肉桂、麻黃、鹿角膠、白芥子、姜炭、生甘草。王氏認(rèn)為：“陰疽治之之法，非麻黃不能開腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味雖酷暑，不可缺一也。腠理一開，寒凝一解，氣血乃行，毒邪隨之消矣?！标?yáng)和湯中，重用熟地黃，溫補(bǔ)營(yíng)血為主；鹿角膠性溫，為血肉有情之品，養(yǎng)血助陽(yáng)；炮姜、肉桂破陰和陽(yáng)，溫經(jīng)通脈；麻黃、白芥子通陽(yáng)散滯而清痰結(jié)，合用能使血?dú)庑?；甘草生用，解膿毒而調(diào)諸藥。全方有溫陽(yáng)補(bǔ)血、宣通血脈、散寒祛痰之功，用于陰疽之證，猶如離照當(dāng)空，陰霾自散，可化陰凝而使陽(yáng)和，故以“陽(yáng)和”名之[2]。臨床上用此治療陰疽，療效確切。近代外科名家馬培之嘗謂：“以陽(yáng)和湯治陰疽，無(wú)出其右，用之得當(dāng)，應(yīng)手而愈?！苯┠旮形墨I(xiàn)報(bào)道稱，陽(yáng)和湯在治療胸痹、蕁麻疹、痹癥、潰瘍性結(jié)腸炎、閉經(jīng)、前列腺炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等多方面均有顯著的療效，因其具有溫陽(yáng)補(bǔ)血，散寒通滯之功，且補(bǔ)而不滯、溫而不燥故對(duì)氣血虛弱，寒溫凝滯諸癥均有“陽(yáng)和一劑，寒凝悉解”之效。

2.3 以消為貴，內(nèi)外兼顧

王氏對(duì)外科病癥的治療，有許多獨(dú)到之處，除外治法外，還重視內(nèi)治。“無(wú)膿宜消散，有膿當(dāng)攻補(bǔ)?！笔峭蹙S德提出的內(nèi)治原則。其重點(diǎn)仍是以“以消為貴，以托為補(bǔ)”的學(xué)術(shù)思想，尤注重以消為貴?？蓺w納為：①辛散開腠:《外科證治全生集·自序》說(shuō)：“夫紅癰乃陽(yáng)實(shí)之癥，氣血熱而毒滯；白疽乃陰虛之癥，氣血寒而毒凝，二者俱以開腠理為要。腠理開，紅癰解毒即消，白疽解寒立愈”。感受邪毒，氣血凝滯，胰理一開，邪毒表散，氣血得和，而癰疽消散。此法多用于外瘍?cè)缙冢形闯尚?，或表癥顯著者，有病早治，消散邪于病初，免傷氣血使邪去正復(fù)而愈，更絕其復(fù)發(fā)。②溫化寒凝：王氏重視溫散，在《外科證治全生集·癰疽總論》說(shuō)：“既患寒疽，酷暑仍宜溫暖，如生熱毒，嚴(yán)冬尤喜寒涼”。說(shuō)明不論外界情況如何，仍要以所患病癥常態(tài)為要。外受陰寒之邪，或陽(yáng)氣內(nèi)虛，寒凝氣滯，血癖成塊，宜用溫?zé)嶂?，散血中之寒，則氣血調(diào)和，結(jié)塊可消，此法多用于外瘍陰癥尚未釀膿者，首推溫化寒凝、助陽(yáng)益陰、扶正祛邪之陽(yáng)和湯、桂姜湯等；③清熱解毒：對(duì)熱毒癰腫，王氏著意于清解。在《外科證治全生集·癰疽總論》說(shuō)：“未出膿前，腠理之間，癰有火毒之滯”，“熱毒之邪，郁于腠理，氣壅血滯，發(fā)為外瘍”，故熱毒宜清解，氣行血散，外瘍即消散所以敗毒散即為王氏“治紅腫成癰”的重要方劑，方中天花粉、黃答、連翹、赤芍、銀花、歸身、生甘草組成，以清解熱毒、涼血活血；④祛瘀化結(jié)：外瘍多有明顯的局部癥狀。無(wú)論陰寒之邪，火熱之毒，均可造成局部氣血瘀阻，結(jié)塊腫脹，甚則成釀膿化腐之變，故活血化疲、消散腫脹是治療外瘍的積極手段，如醒消丸由乳香、靂香、沒藥、雄黃等組成，是王氏祛瘀消結(jié)的重要方劑，故《外科證治全生集·癰疽總論》中說(shuō)“醒消一品，立能消腫止疼，為療癰之圣藥”。此法另一個(gè)重要方劑犀黃丸，方由犀黃、庸香、乳香、沒藥等組成，與醒消九相比，減去雄黃加犀黃，又配以大量乳香、沒藥理氣化癖、消腫定痛。故王氏在應(yīng)用陽(yáng)和湯等方時(shí)，每配用這兩則方劑，以共奏辛散溫通。祛瘀消結(jié)之效。該書還有三黃九，熔醒消、犀黃兩方于一爐，并加入大量制軍，使清解泄毒、化瘀消癰之力尤強(qiáng)；⑤逐水祛痰：外瘍邪毒郁于肌腠，非但可致氣血瘀阻，尚可產(chǎn)生寒痰凝滯。痰瘀相因，痰?；ソY(jié)的情況也不屬少見。因此，逐水蠲痰，也是消除外瘍的重要環(huán)節(jié)。如二陳湯以橘紅、半夏、白芥子、茯苓、生甘草五味組成，偏于利氣燥濕化痰，用于流注初起，子龍丸由甘遂、大戟、白芥子組成，使水濕痰濁由二便排出，此可治瘰疬初起，并治橫痃、貼骨疽。

王氏雖重視消法，但對(duì)于托法“畏”而非“禁”。仔細(xì)推敲該書，在《外科證治全生集·部位論名》中最后提到“凡大癰潰后，世人每投炙芪、炙草，或用半炙半生。殊不知托里散內(nèi)用人參者，并非以參補(bǔ)托，如須用芪、草，亦皆用生，不可炙也。如體旺家貧者，無(wú)參亦易收功?！贝苏摲从沉送跏霞染诒静葜畬W(xué)，又對(duì)托法方劑配伍組成的獨(dú)特見解，強(qiáng)調(diào)了用生芪、生草既可托里，又解邪毒；既防毒之內(nèi)陷，又免余毒為患。批評(píng)了濫用炙芪、炙草、人參托毒之力不足，助邪留患之弊。且陰證雖多屬虛，若一味純補(bǔ)，則有邪戀不散，閉門留寇之遺患。雖“畏”托，實(shí)“善”托也。其論在眾多外科古醫(yī)籍中是絕無(wú)僅有的，其說(shuō)填補(bǔ)了外科古醫(yī)籍中內(nèi)托之方甚多，但均有方無(wú)解的空白，為托法的進(jìn)一步完善發(fā)展作出了貢獻(xiàn)。

對(duì)于“消、托、補(bǔ)”法中的補(bǔ)法，王氏在書中也有靈活運(yùn)用。例如在《臨證》治療王姓媳石疽案時(shí)，王曰：“凡屬陰疽，外皮活，內(nèi)膜生，故內(nèi)服溫補(bǔ)滋陰活血之劑，外貼活血溫暖膏藥， 加之以捆···可見，王氏運(yùn)用補(bǔ)法時(shí)多與他法結(jié)合，做到滋補(bǔ)而兼開湊，滋補(bǔ)而兼溫暖。這恰好反映了王氏善施補(bǔ)法之靈機(jī)，即辨證之準(zhǔn)、法善方謹(jǐn)、效著靈活之長(zhǎng)。

3 取其精華，補(bǔ)其不足

清代孟河名醫(yī)馬培之曾云：“王氏一書雖為近代瘍科者奉為枕秘，若即錄方照服，既不憑脈，亦不辯證，貽誤匪淺?！笨梢娫摃m有許多創(chuàng)新的理論與觀點(diǎn)，仍有待我們?nèi)プ屑?xì)推敲，加以辨別，為我所用。例如書中否定憑經(jīng)論治，將乳巖、惡核等本屬難治之癥，歸咎于治之不效是“為引經(jīng)藥所誤”，實(shí)無(wú)確鑿根據(jù)；僅憑皮色紅白辨陰陽(yáng)，過(guò)于片面刻板；又如王氏認(rèn)為“不必諳脈，盡可救人”，過(guò)于自信，忽略了脈診的重要性；且在《凡例》中提出“唯疔用刺，其外概不輕用針刀”，對(duì)癰疽膿成者，王氏均主張保守治療，寧可“待其自潰”，絕不切開引流，這種觀點(diǎn)雖然符合當(dāng)時(shí)社會(huì)技術(shù)條件下濫用針刀而使瘡毒內(nèi)結(jié)深入臟腑反致不治的歷史背景，但反對(duì)手術(shù)治療的觀點(diǎn)，背離了外科醫(yī)學(xué)將以手術(shù)為主的大潮流，有其一定的負(fù)面影響，不值得提倡。

《外科證治全生集》因其作者的醫(yī)學(xué)理論及當(dāng)下歷史條件的局限性，有一定的不足和有待完善之處，但其獨(dú)樹一幟的陰陽(yáng)辯證理論，尤擅陰疽論治，所創(chuàng)立的陽(yáng)和湯、犀黃丸等名方至今仍對(duì)于指導(dǎo)臨床有相當(dāng)大的現(xiàn)實(shí)意義。我們作為臨床工作者，應(yīng)該刻苦鉆研以王氏為代表的全生派的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，領(lǐng)悟其理論精髓，結(jié)合其他醫(yī)家之長(zhǎng)，運(yùn)用到中醫(yī)外科臨床實(shí)踐中來(lái)，承先啟后，繼往開來(lái)，將王氏學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，加以繼承和發(fā)揚(yáng)，使當(dāng)代中醫(yī)外科學(xué)有更加蓬勃的發(fā)展。

[1] 李古松.淺析明清三大外科學(xué)派之特色[J].天津中醫(yī)藥,2003,20 (6):38-39.

[2] 濮玉龍.王維德《外科證治全生集》陰疽證治經(jīng)驗(yàn)探系[J].上海中醫(yī)藥雜志,2008,42(7):59.

R26

C

1671-8194（2013）23-0258-03

北京中醫(yī)藥大學(xué)資助科研項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2010-X-040)

*通訊作者：E-mail：lancet871@yahoo.com.cn