建立健全現(xiàn)代病案服務(wù)機(jī)制，實(shí)施病案管理質(zhì)量控制系統(tǒng)

韓 菲

（中國(guó)人民解放軍沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院信息科病案室，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

建立健全現(xiàn)代病案服務(wù)機(jī)制，實(shí)施病案管理質(zhì)量控制系統(tǒng)

韓 菲

（中國(guó)人民解放軍沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院信息科病案室，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

由于病案是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行科研、教學(xué)和醫(yī)療的基礎(chǔ)材料，又是確定患者醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍的有力憑據(jù)，更是司法部門(mén)處理醫(yī)療糾紛事件的重要證據(jù)，因此，加強(qiáng)病案的有效管理就顯得十分重要。我院已經(jīng)根據(jù)我院病案管理實(shí)際情況，研發(fā)出了一套目的明確、針對(duì)性強(qiáng)、功能比較完備的病案管理質(zhì)量控制系統(tǒng)。該系統(tǒng)主要包括環(huán)節(jié)管理系統(tǒng)和質(zhì)量控制網(wǎng)，其重點(diǎn)突出崗位責(zé)任制的主導(dǎo)功能，充分利用病案統(tǒng)計(jì)工作中各個(gè)環(huán)節(jié)相互制約和依賴(lài)的特點(diǎn)，以規(guī)范操作要求為標(biāo)準(zhǔn)，以使我院能夠以最少的人力和最短的時(shí)間取得較好的工作效果。該系統(tǒng)經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的實(shí)施，我院工作人員的工作態(tài)度得到了極大的改觀，工作效率顯著提高。目前，我院每天病案的回收率已由以往的80%提高到了98%，在患者出院后的1周就能夠借閱到其病案文件。然而由于該系統(tǒng)實(shí)施的時(shí)間尚不夠長(zhǎng)，目前仍有一些地方需要我們進(jìn)行研究和完善，我們相信，隨著我院工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高，我院病案管理質(zhì)量水平一定會(huì)有更高的突破，從而與現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展相適應(yīng)。

病案管理；服務(wù)機(jī)制；質(zhì)量控制

隨著醫(yī)院管理的深入發(fā)展和管理功能的不斷拓展，對(duì)病案的管理已經(jīng)成為衡量現(xiàn)代一所醫(yī)院管理水平的重要指標(biāo)。由于病案是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行科研、教學(xué)和醫(yī)療的基礎(chǔ)材料，又是確定患者醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍的有力憑據(jù)，更是司法部門(mén)處理醫(yī)療糾紛事件的重要證據(jù)，因此，加強(qiáng)病案的有效管理就顯得十分重要。目前，我院已經(jīng)根據(jù)我院病案管理實(shí)際情況，研發(fā)出了一套目的明確、針對(duì)性強(qiáng)、功能比較完備的病案管理質(zhì)量控制系統(tǒng)。該系統(tǒng)重點(diǎn)突出崗位責(zé)任制的主導(dǎo)功能，充分利用病案統(tǒng)計(jì)工作中各個(gè)環(huán)節(jié)相互制約和依賴(lài)的特點(diǎn)，以規(guī)范操作要求為標(biāo)準(zhǔn)，形成了一套適合我院的質(zhì)量控制方法，從而使我院能夠以最少的人力和最短的時(shí)間取得較好的工作效果[1]。

1 設(shè)計(jì)與實(shí)施現(xiàn)代醫(yī)院病案管理質(zhì)量控制系統(tǒng)

現(xiàn)代醫(yī)院病案管理質(zhì)量控制系統(tǒng)涉及兩個(gè)方面的內(nèi)容，即環(huán)節(jié)管理系統(tǒng)和質(zhì)量控制網(wǎng)。

1.1 環(huán)節(jié)管理系統(tǒng)

1.1.1 基礎(chǔ)環(huán)節(jié)

在對(duì)病案進(jìn)行管理時(shí)，我們將工作流產(chǎn)分為七個(gè)基本環(huán)節(jié)：即入院登記、整理、編目、統(tǒng)計(jì)分析、計(jì)算機(jī)錄入、入庫(kù)和供應(yīng)等。在對(duì)上述各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行操作時(shí)，操作者均需按照既定的標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)間進(jìn)行。并且每個(gè)環(huán)節(jié)的操作者均負(fù)有雙重職責(zé)：既要按照既定的標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)間完成本環(huán)節(jié)內(nèi)容，還要對(duì)上一環(huán)節(jié)的質(zhì)量進(jìn)行檢查。

1.1.2 中間環(huán)節(jié)

在基礎(chǔ)環(huán)節(jié)的基礎(chǔ)上，我院根據(jù)病案管理的實(shí)際情況和工作之間的聯(lián)系，成立了病案管理的三大組：即病案組、統(tǒng)計(jì)組和供應(yīng)組，每個(gè)組都是一個(gè)有機(jī)的整體，它既要對(duì)本組內(nèi)的各項(xiàng)工作進(jìn)行協(xié)調(diào)和監(jiān)督，還要處理好與其他各組之間的聯(lián)系及合作。

1.1.3 主體環(huán)節(jié)

環(huán)節(jié)管理系統(tǒng)的主體環(huán)節(jié)是要實(shí)現(xiàn)對(duì)病案總體質(zhì)量的控制，具體來(lái)說(shuō)，主要有以下三個(gè)方面的內(nèi)容：①協(xié)調(diào)各環(huán)節(jié)或各組與整體的一致，調(diào)配工作量和工作人員；②對(duì)各組和各環(huán)節(jié)的工作進(jìn)行質(zhì)量檢查和信息反饋；③根據(jù)各組和各環(huán)節(jié)表現(xiàn)情況，對(duì)表現(xiàn)較好者給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)和精神鼓勵(lì)，對(duì)表現(xiàn)較差者給予一定的處罰。

1.2 質(zhì)量控制網(wǎng)

該系統(tǒng)以每個(gè)環(huán)節(jié)為一個(gè)質(zhì)量控制單元，每個(gè)單元既要處理好本職工作，還要對(duì)上一環(huán)節(jié)的工作進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，從而形成了系統(tǒng)的質(zhì)量控制網(wǎng)，它主要有以下七個(gè)步驟：

1.2.1 整理組將患者病案整理和裝訂后，持患者《入院登記薄》為患者登記出院日期，并將患者入院登記與病案進(jìn)行核對(duì)，準(zhǔn)確無(wú)誤后進(jìn)入下一步驟。

1.2.2 病案檢查組對(duì)需要出院的患者的病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，若發(fā)現(xiàn)有整理或裝訂不合格者，返回整理組進(jìn)行修正，待檢查合格后在病案首頁(yè)的“病案質(zhì)量”欄打上“√”號(hào)標(biāo)記，以代表此項(xiàng)已經(jīng)合格，從而進(jìn)入下一步驟。

1.2.3 編目組首先對(duì)病案的整理、裝訂情況以及病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行檢查，如有內(nèi)容遺漏或出現(xiàn)錯(cuò)誤，則將病案返回至責(zé)任組，若各項(xiàng)內(nèi)容均準(zhǔn)確無(wú)誤，則對(duì)病案進(jìn)行編碼，并在《出院登記薄》上和病案首頁(yè)打上“√”號(hào)，以代表銷(xiāo)號(hào)和此項(xiàng)已經(jīng)合格，從而進(jìn)入下一步驟。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)組首先對(duì)病案的編碼進(jìn)行檢查，然后對(duì)收集和分析數(shù)據(jù)，并填寫(xiě)好對(duì)應(yīng)的《出院統(tǒng)計(jì)本》，完成之后再進(jìn)入下一步驟。

1.2.5 計(jì)算機(jī)組首先對(duì)病案的編碼、數(shù)據(jù)收集的完整性和準(zhǔn)確性進(jìn)行檢查，準(zhǔn)確無(wú)誤后再將各項(xiàng)數(shù)據(jù)輸入電腦，然后在《出院登記薄》和《出院統(tǒng)計(jì)本》打上“√”號(hào)，最后對(duì)輸入數(shù)據(jù)檢查無(wú)誤后，進(jìn)入下一步驟。

1.2.6 入庫(kù)組對(duì)病案的首頁(yè)完成情況進(jìn)行再次檢查，包括病案修正情況和各級(jí)醫(yī)師簽字情況，準(zhǔn)確無(wú)誤后再進(jìn)入下一步驟。

1.2.7 供應(yīng)組主要負(fù)責(zé)查詢(xún)和借閱病案的工作。在對(duì)病案進(jìn)行查詢(xún)和借閱前，應(yīng)對(duì)病案號(hào)和病案袋內(nèi)的住院號(hào)進(jìn)行檢查，待一致后方可允許查詢(xún)和借閱病案。

2 現(xiàn)代醫(yī)院病案管理質(zhì)量控制系統(tǒng)的特點(diǎn)

2.1 具有明確的目的

建立現(xiàn)代醫(yī)院病案管理質(zhì)量控制系統(tǒng)的目的在于提高病案管理的效率和質(zhì)量，完善病案統(tǒng)計(jì)室的各項(xiàng)職能，充分調(diào)動(dòng)工作人員的積極性，實(shí)現(xiàn)人力、物力和財(cái)力的合理利用。

2.2 具有可操作性和科學(xué)性

該系統(tǒng)明確規(guī)定了各組和各環(huán)節(jié)的崗位職責(zé)，并且具有規(guī)范的工作標(biāo)準(zhǔn)，從而使各項(xiàng)管理制度切實(shí)可行，具有較強(qiáng)的可操作性。另外，該系統(tǒng)以控制論、系統(tǒng)論和信息論為理論依據(jù)，緊密結(jié)合病案管理工作的具體特點(diǎn)，選用具有針對(duì)性的管理方法，以使病案管理工作能夠在實(shí)踐中不斷地得到提高，因此，該系統(tǒng)具有科學(xué)性。

2.3 突出崗位責(zé)任制的主導(dǎo)功能

病案管理的各個(gè)環(huán)節(jié)既具有一定的獨(dú)立性，又與整體具有密切的聯(lián)系，因此，在對(duì)病案進(jìn)行管理時(shí)，必須強(qiáng)調(diào)各個(gè)崗位的職責(zé)，對(duì)各個(gè)崗位的職權(quán)和職責(zé)進(jìn)行具體的界定，實(shí)行崗位責(zé)任制，以使每個(gè)工作人員清楚地知道自己的工作標(biāo)準(zhǔn)、工作內(nèi)容、應(yīng)付的責(zé)任、在整體中的位置及與其他工作的聯(lián)系，從而增強(qiáng)工作人員的主人翁意識(shí)和大局意識(shí)，防止各自為政，降低相互干擾。因此，該系統(tǒng)能夠在使工作人員各盡其職，充分體現(xiàn)了崗位責(zé)任制的功能，實(shí)現(xiàn)了病案的有效管理[2]。

2.4 以質(zhì)量作為病案管理的基本出發(fā)點(diǎn)

該系統(tǒng)流程中的每個(gè)工作人員均應(yīng)具有強(qiáng)烈的質(zhì)量控制意識(shí)，嚴(yán)格按照既定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，從而形成病案管理的多道“關(guān)卡”，系統(tǒng)流程中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生中斷或出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，系統(tǒng)能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、有效地做出反應(yīng)，確保病案管理的整體質(zhì)量符合要求[3]。

2.5 注重標(biāo)準(zhǔn)化的形成和執(zhí)行過(guò)程

現(xiàn)代質(zhì)量管理十分注重質(zhì)量形成的整個(gè)過(guò)程，常常對(duì)會(huì)對(duì)質(zhì)量進(jìn)行系統(tǒng)的管理和控制。所以，我院在設(shè)計(jì)和實(shí)施病案管理質(zhì)量控制系統(tǒng)時(shí)，嚴(yán)格制定各項(xiàng)操作的標(biāo)準(zhǔn)和檢查要求，從而將質(zhì)量管理落實(shí)到實(shí)處。另外，我們?cè)谠O(shè)計(jì)病案管理流程時(shí)，還針對(duì)我院的特點(diǎn)，閱讀了大量的管理文獻(xiàn)，參照了既往的病案管理流程及其他兄弟醫(yī)院的做法，從而最終制定了符合我院特點(diǎn)的病案操作規(guī)范章程，從而使每個(gè)工作人員在工作過(guò)程中有章可循，從而有效地提高工作效率和工作質(zhì)量。與此同時(shí)，我們還對(duì)我院獎(jiǎng)懲制度和崗位責(zé)任制制度進(jìn)行了修訂和完善，從而使該系統(tǒng)具有完善的、科學(xué)的配套制度[4]。

3 現(xiàn)代醫(yī)院病案管理質(zhì)量控制系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)

我院制定的現(xiàn)代醫(yī)院病案管理質(zhì)量控制系統(tǒng)充分體現(xiàn)了以下兩個(gè)方面的功能：①該系統(tǒng)所制定的操作標(biāo)準(zhǔn)和各項(xiàng)制度在較大程度上規(guī)范和約束了工作人員的行為；②該系統(tǒng)調(diào)動(dòng)了工作人員的積極性，激發(fā)了工作人員的事業(yè)心和工作責(zé)任感，使大家能夠在工作的時(shí)候充分發(fā)揮個(gè)人的主觀能動(dòng)性[5]。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的實(shí)施，我院工作人員的工作態(tài)度得到了極大的改觀，工作效率顯著提高。目前，我院每天病案的回收率已由以往的80%提高到了98%，在患者出院后的1周就能夠借閱到其病案文件。

然而由于該系統(tǒng)實(shí)施的時(shí)間尚不夠長(zhǎng)，目前仍有一些地方需要我們進(jìn)行研究和完善，我們相信，隨著我院工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高，我院病案管理質(zhì)量水平一定會(huì)有更高的突破，從而與現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展相適應(yīng)。

[1] 榮根滿(mǎn),江山.加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理,促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)[J].中國(guó)醫(yī)院管理雜志,2007,27(3):31-33.

[2] 滿(mǎn)媛,滿(mǎn)月明.我國(guó)病患管理的發(fā)展與展望[J].中華醫(yī)院管理雜志,2007,23(7):381-383.

[3] 劉曉華,熊貴鐵,馬吉芳,等.論病案的現(xiàn)代化管理[J].中華醫(yī)院管理雜志,2006,22(5):252-253.

[4] 胡曉光,張濤,李敏,等.52家醫(yī)院病案管理工作情況調(diào)查分析研究[J].中國(guó)醫(yī)院管理雜志,2006,26(5):53-55.

[5] 孫靜,李華麗,陳慧敏,等.現(xiàn)代化電子病案安全管理策略[J].中國(guó)醫(yī)院管理雜志,2007,27(12):65-66.

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C

1671-8194（2013）01-0361-02