高血壓丘腦出血手術(shù)治療的臨床分析與體會

高付剛

（民權(quán)縣中醫(yī)院腦病外科，河南 商丘 476800）

高血壓丘腦出血手術(shù)治療的臨床分析與體會

高付剛

（民權(quán)縣中醫(yī)院腦病外科，河南 商丘 476800）

目的 探討高血壓丘腦出血的手術(shù)治療方法。對我院2008年1月至2012年6月79例高血壓丘腦出血患者手術(shù)治療效果，應(yīng)用GOS評分指標(biāo)評判預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 通過電話詢問、門診復(fù)查、家庭診療，術(shù)后6個月存活61例，死亡18例，存活患者中，按照日常生活能力ADL分級評估預(yù)后，一級22例，二級21例，三級11例，四級5例，五級2例。結(jié)論 高血壓丘腦出血患者，準(zhǔn)確地掌握手術(shù)適應(yīng)證，恰當(dāng)?shù)倪x擇手術(shù)方式，熟練的掌握手術(shù)技術(shù)，及時早期的手術(shù)治療，以及積極的預(yù)防和治療術(shù)后并發(fā)癥對改善和提高患者預(yù)后至關(guān)重要，而超早期微創(chuàng)鉆孔血腫抽吸溶解引流術(shù)是進(jìn)行丘腦血腫清除的最適宜技術(shù)。

高血壓性丘腦出血；手術(shù)治療；預(yù)后

高血壓腦出血是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患[1]。而丘腦部位出血是高血壓腦出血中致殘率和病死率極高的出血部位[2]。占所有高血壓腦出血的15%左右[3]。丘腦的解剖位置較深，而且周圍臨近重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)，目前外科治療方法仍存在爭議。我院自2008年1月至2012年6月對79例高血壓丘腦出血患者進(jìn)行了手術(shù)治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男41例，女38例，年齡40～91歲，＞70歲7例，平均年齡57歲。全部患者均有高血壓病史，大部分患者發(fā)病前有飲酒、勞累、情緒激動、停服降血壓藥物等誘發(fā)因素。

1.2 臨床表現(xiàn)

術(shù)前GCS評分3～5分24例，6～8分32例，9～12分23例。瞳孔正常，對光反射正?；蜻t鈍19例；瞳孔縮小，對光反射正常或遲鈍常20例；瞳孔正常，對光反射消失9例；瞳孔縮小，對光反射消失8例；單側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍11例；單側(cè)瞳孔散大，對光反射消失7例；雙側(cè)瞳孔散大5例。單側(cè)肢體癱瘓51例，雙側(cè)去大腦強(qiáng)直6例。潮式呼吸11例，過度呼吸9例。

1.3 影像學(xué)資料

單純性丘腦出血6例；丘腦出血破入全腦室系統(tǒng)并鑄型26例；丘腦出血并單側(cè)腦室及三、四腦室鑄型25例；丘腦出血并單側(cè)腦室、三腦室鑄型12例；丘腦出血并三腦室鑄型6例，丘腦出血并單獨四腦室鑄型4例。其中腦室明顯擴(kuò)張者38例。

1.4 手術(shù)類型及方法

①對進(jìn)行性出血、血腫較大、迅速形成腦疝的患者，行開顱血腫清除術(shù)；②對血腫量＜10mL破入腦室者，行側(cè)腦室引流術(shù)；③對血腫＞10mL未破入腦室，腦室無擴(kuò)張且未形成腦疝者，行單純微創(chuàng)鉆孔血腫抽吸溶解引流術(shù)；④對血腫＞10mL破入腦室，未形成全腦室鑄型，但腦室明顯擴(kuò)張或形成腦疝者，行單側(cè)腦室引流術(shù)加微創(chuàng)鉆孔血腫抽吸溶解引流術(shù)；⑤對血腫＞10mL破入腦室，全腦室鑄型或單側(cè)腦室及三、四腦室鑄型者，或腦室明顯擴(kuò)張者行雙側(cè)腦室引流術(shù)加微創(chuàng)鉆孔血腫抽吸溶解引流術(shù)。丘腦血腫穿刺引流時，應(yīng)用YL-型一次使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，電鉆快速鉆透顱骨和硬腦膜，此針置管迅速、固定牢靠，雙通道設(shè)置，邊沖洗邊引流，顱壓平穩(wěn)，易調(diào)整側(cè)孔方向，抽吸、溶解血腫安全可靠。側(cè)腦室穿刺應(yīng)用NSYL-I-F14型腦室引流管，軟管置入腦室內(nèi)，可隨腦室大小變化而移動，不因腦室大小變化而切割腦組織，腦室內(nèi)最好不要用硬通道。

1.5 手術(shù)時間

2～7h內(nèi)42列，7～24h內(nèi)21例，24h～3日內(nèi)12例，＞3日4例。

2 結(jié) 果

隨訪6個月存活61例，存活率77.2%；死亡18例，病死率22.8%。存活患者中，按照日常生活能力ADL分級評估預(yù)后，一級22例，二級21例，三級11例，四級5例，五級2例。死亡患者中，三日內(nèi)死亡5例，均為進(jìn)行性出血，家屬拒絕開顱血腫清除術(shù)；8例治療10～15d，家屬自動放棄治療，于出院后1～30d內(nèi)死亡；其余5例分別于6個月內(nèi)死于并發(fā)癥。本組有6例血腫量大、病情迅速惡化的患者施行了開顱血腫清除，其預(yù)后，三級2例，四級1例，死亡3例。

3 討 論

丘腦出血多由于丘腦傳支動脈或丘腦膝狀動脈病變在血壓驟升時破裂出血，出血可直接累及丘腦周邊的內(nèi)囊、中腦與下丘腦，導(dǎo)致相關(guān)部位的功能損害。丘腦出血伴有腦室穿破者達(dá)54%～91.5%[4]，血腫破入腦室形成血凝塊，多因腦室鑄型或血塊阻塞第三腦室，常阻塞腦脊液循環(huán)引起阻塞性腦積水，顱內(nèi)壓迅速增高，腦疝形成，病情急劇惡化。早期治療和及時清除丘腦血腫，對于阻斷疾病發(fā)展的惡性循環(huán)能起重要的作用。隨著手術(shù)技術(shù)及治療經(jīng)驗的不斷提高，超早期進(jìn)行手術(shù)治療，消除因血腫造成的占位效應(yīng)，減輕血腫對內(nèi)囊、視丘下部的破壞，最大限度的保護(hù)神經(jīng)功能，同時，不失時機(jī)的清除腦室積血，解除腦積水，解除對丘腦下部的擠壓，避免發(fā)生視丘下部的進(jìn)一步損傷。只有這樣的治療方法，才能有效地降低顱內(nèi)壓，打破危及生命的惡性循環(huán)，防止繼發(fā)性腦損傷，達(dá)到搶救生命和改善生活質(zhì)量的目的。

本組患者術(shù)前均行CT定位，同時CT可以了解顱內(nèi)出血量及腦室梗阻變化情況。如CT提示出血量進(jìn)行性增加，且病情急劇惡化，甚至迅速形成腦疝的患者，先行單側(cè)或雙側(cè)腦室穿刺術(shù)，釋放出部分腦脊液及腦室內(nèi)部分血腫，緩解顱內(nèi)壓，如病情暫時改善或腦疝緩解后很快再次加重，提示活動性出血，血腫量繼續(xù)增加，立即行開顱清除血腫；如病情改善或腦疝緩解后，觀察2～3h病情未再明顯加重，提示出血已經(jīng)停止，積極行腦內(nèi)血腫微創(chuàng)鉆孔抽吸溶解引流術(shù)。對于已停止出血的患者，未破入腦室者，或雖破入腦室但未造成梗阻性腦積水者，行單純微創(chuàng)鉆孔血腫抽吸溶解引流術(shù)；破入腦室者，依據(jù)腦室血腫鑄型情況及腦室梗阻和腦積水情況，如丘腦部血腫量＜10mL，行單側(cè)或雙側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，腦部血腫量＞10mL的加行微創(chuàng)鉆孔血腫抽吸溶解引流術(shù)。

開顱血腫清除的患者，切開皮質(zhì)時盡量避開腦功能區(qū)，切開丘腦血腫時要從最薄處達(dá)血腫腔，把血腫塊吸出即達(dá)目的[5]。要仔細(xì)保護(hù)血腫避周圍腦組織且勿損傷，遇有活動性出血用雙極電凝止血，盡量減少對周圍腦組織的附加損傷。

丘腦血腫穿刺引流時，術(shù)前要精確定位，根據(jù)CT層面按照三維立體定向的原理，對所穿刺的血腫進(jìn)行準(zhǔn)確定位，計算出最佳穿刺部位，根據(jù)計算的多個數(shù)據(jù)結(jié)果劃線定位，確定穿刺靶點，用一電極片固定在靶點上，再進(jìn)行CT校準(zhǔn)，并利用CT顱骨重建影像，避開顱骨內(nèi)面血管溝（此為腦膜動脈處），確立最佳穿刺點。手術(shù)操作要精準(zhǔn)、輕柔，鉆透顱骨后要立即停鉆，以減少損傷腦部血管及腦組織。穿刺手術(shù)成功后，可在輕度負(fù)壓下抽吸血腫，一次血腫抽吸量可為抽吸前的1/3～2/3，抽不出時切勿強(qiáng)抽。血腫抽吸后用生理鹽水沖洗血腫腔，即可沖出部分血腫，又可判斷有無新鮮出血。術(shù)后最好及時復(fù)查顱腦CT以了解穿刺針與血腫位置及剩余血腫量和有無再出血，以便調(diào)整側(cè)孔方向并決定是否應(yīng)用尿激酶溶解剩余血腫。確定無新鮮出血情況下向血腫腔內(nèi)注入2～3mL含3-4萬單位尿激酶的生理鹽水溶液，夾閉3～4h以溶解血腫。腦室內(nèi)血腫在注入尿激酶前，要用等量生理鹽水溶液置換出血性腦脊液，再注入2～3mL含3～4萬單位尿激酶的生理鹽水溶液。雙側(cè)腦室引流者，經(jīng)溶解引流兩側(cè)腦室相同后，往往一側(cè)沖洗，另一側(cè)等量流出，效果會更好。

無論何種手術(shù)方式清除血腫，均應(yīng)爭取盡早進(jìn)行。因腦出血發(fā)生后血腫的機(jī)械壓迫、各種血液成分的浸潤、局部壓力的增加，使周圍腦組織內(nèi)發(fā)生小血管受壓，血液循環(huán)障礙、血管通透性增加、和紅細(xì)胞外漏，使周圍腦組織壞死層逐漸出現(xiàn)，組織壞死則功能喪失為不可逆，因壞死層多在6h后出現(xiàn)，所以超早期清除血腫，阻止壞死層的出現(xiàn)或增大是神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)的前提[6]。通過臨床分析，對于血腫形態(tài)規(guī)則、CT復(fù)查血腫無明顯變化、血壓能夠得到控制的患者，提示出血已停止，要立即施行微創(chuàng)手術(shù)治療。實踐證明，針對不同的患者，選擇合適的手術(shù)方式，不失時機(jī)的手術(shù)治療，是減少病死率和致殘率，提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵。而超早期微創(chuàng)鉆孔血腫抽吸溶解引流術(shù)對部位深且破入腦室的丘腦出血尤其適合。

[1] 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005.

[2] 劉承基.腦血管外科學(xué)[M].南京:江蘇科技出版社,1999:315.

[3] 羅紅偉.30例高血壓丘腦出血的外科治療[J].廣西醫(yī)學(xué)雜志,2005,27(6):903-904.

[4] 胡長林,呂永濤,李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)規(guī)范化治療指南[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2006.

[5] 段國升,朱誠.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2004.

[6] 單寶昌.高血壓腦出血超早期微創(chuàng)治療的基礎(chǔ)與臨床[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2003,3(20):12-13.

R743.3

B

1671-8194（2013）01-0120-03