前列腺增生與膀胱腫瘤同期治療臨床分析（附48例報道）

李 瑜* 李永強(qiáng) 梁衛(wèi)民 朱順利 萬彥青

（開封市中醫(yī)院，河南 開封 475004）

前列腺增生與膀胱腫瘤同期治療臨床分析（附48例報道）

李 瑜* 李永強(qiáng) 梁衛(wèi)民 朱順利 萬彥青

（開封市中醫(yī)院，河南 開封 475004）

目的探討前列腺增生與膀胱腫瘤同期經(jīng)尿道電切治療的臨床療效。方法48例前列腺增生合并膀胱腫瘤患者同期進(jìn)行經(jīng)尿道電切治療的臨床資料及隨訪結(jié)果回顧性分析。結(jié)果該組患者手術(shù)均無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后均康復(fù)出院，其中9例腫瘤復(fù)發(fā)，均于膀胱內(nèi)不同部位。結(jié)論前列腺增生與膀胱腫瘤同期進(jìn)行經(jīng)尿道電切術(shù)，能減少較短時間內(nèi)二次手術(shù)痛苦，且較安全，恢復(fù)快，痛苦小。

前列腺增生；膀胱腫瘤；同期；經(jīng)尿道電切

前列腺增生與膀胱腫瘤的發(fā)病率隨著老年人數(shù)量的增加而日趨升高，同時罹患有這兩種疾病的患者數(shù)量亦在緩慢增多，而且，同時罹患這兩種疾病的患者大多隸屬于高齡人群，因此對同期經(jīng)尿道前列腺電切（TURP）與膀胱腫瘤電切（TURBT）的臨床研究越來越重要。我院2002年5月至2012年5月共同期治療48例患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例患者，年齡55～86歲，平均72歲。34例均因無痛性全程血尿，且排尿不暢而就診，血尿時間6d～12個月；6例膀胱癌術(shù)后3個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)；4例體檢時發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)占位性病變，殘余尿＞50mL而入院；4例是TURP術(shù)時發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)占位性病變。術(shù)前檢查B超、TVP、盆腔CT、胸部正位片等提示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤直徑在0.3～3.5cm，所有患者入院前均有尿頻、尿線變細(xì)、排尿困難癥狀，18例出現(xiàn)急性尿潴留病史，10例并發(fā)有膀胱結(jié)石。術(shù)前國際前列腺癥狀評分（I-PSS）（23.5±3.5）分，生活質(zhì)量評分（QOL）（4.5±1.5）分，殘余尿（100±60mL），PSA（3.0±0.8）ng/mL，肛診前列腺無結(jié)節(jié)，并行尿流動力學(xué)相關(guān)檢查，排除神經(jīng)性膀胱。18例并發(fā)糖尿病及高血壓?。?0例有冠心??；其中10例習(xí)慣性便秘；均相應(yīng)治療后控制正常范圍而后行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)體位為截石位，均采用連續(xù)硬膜外麻醉，經(jīng)尿道插入WOLF電切鏡F25.5鏡鞘，以5%葡萄糖灌洗膀胱，首先確定膀胱腫瘤大小部位及與輸尿管口的位置關(guān)系。膀胱腫瘤電切功率為40～80W，兩側(cè)壁功率一般為40W，以免過度刺激閉孔神經(jīng)因膀胱痙攣而至膀胱穿孔；膀胱電切時容量在150mL左右；若多個腫瘤，先切遠(yuǎn)視野腫瘤，腫瘤基底部切至正常肌層，邊緣距腫瘤1cm[1]。有5例膀胱腫瘤接近于膀胱頸部，為增生腺體阻擋，先切除增生前列腺而后切除腫瘤；有3例腫瘤位于膀胱頸部，與前列腺同時切除。以ELLIK沖洗器反復(fù)沖洗膀胱，沖洗出切除腫瘤組織。切除前列腺功率160～180W，切除前列腺首先于6點(diǎn)位開始切除，切除增生腺體，可再依次切除左、右兩側(cè)葉，切至精阜位置，勿超過精阜，以免損傷尿道外括約肌而至尿失禁，均切至包膜。其中4例多發(fā)腫瘤患者，本人及家屬不同意膀胱全切、尿流改道術(shù)，且排尿困難加重，據(jù)患者本人全身檢查情況即制定膀胱腫瘤與前列腺同期切除治療方案，由于膀胱壁多處電切且切除較深，為避免前列腺電切膀胱過度膨脹而穿孔，前列腺電切前膀胱充分沖洗后行膀胱穿刺造瘺，前列腺切除組織以ELLIK沖洗出，病理未發(fā)現(xiàn)前列腺癌；造瘺管第二天拔除，隨診1～5年，無腫瘤腹壁種植。術(shù)后8d以絲裂霉素或表柔比星膀胱灌注，定期B超、膀胱鏡復(fù)查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

各參數(shù)采用χ2檢驗(yàn)比較。

2 結(jié) 果

該組患者病理證實(shí)均為膀胱移行細(xì)胞癌（Transitional cell carcinoma，TCC），前列腺均為良性增生（BPH），隨訪1～5年，平均3年。隨訪檢查：尿常規(guī)、尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查、B超、肝腎功能、胸部X線片等。膀胱鏡一般前2年每3個月復(fù)查一次，復(fù)發(fā)者均為膀胱鏡檢出，復(fù)發(fā)腫瘤均位于不同部位，前列腺窩及后尿道均未發(fā)現(xiàn)腫瘤種植。4例多發(fā)腫瘤患者未同意膀胱全切，切除膀胱腫瘤后，切除前列腺前，ELLIK充分沖洗膀胱后行膀胱穿刺造瘺，術(shù)后造瘺口愈合好，無腫瘤腹壁種植。所有患者術(shù)后無尿失禁，排尿困難癥狀明顯改善，Qmax由術(shù)前（6.0±4.5）mL/s上升至術(shù)后（21.05±4.5）mL/s。膀胱腫瘤3例1年內(nèi)復(fù)發(fā)，再次行TURBT，并皆用絲裂霉素灌注化療。5年內(nèi)由于心臟病、糖尿病而死亡3例，余均在隨診中。

3 討 論

血尿是膀胱癌最常見的癥狀，尤其是間歇、全程無痛性血尿，多有血塊，并可有以尿頻、尿急、排尿困難等癥狀而就診。隨著人口老齡化情況的加劇，前列腺增生癥發(fā)病率亦增高，前列腺增生人群中同時并發(fā)膀胱癌發(fā)病率同樣增高，國外約6.2%[2]，國內(nèi)約8%[3]，前列腺增生平均潴留尿增多，膀胱小梁增生，憩室形成，多合并尿路感染、結(jié)石形成，這些長期慢性炎癥刺激可誘發(fā)膀胱腫瘤發(fā)生。Melicow等[4]發(fā)現(xiàn)，前列腺增生時，尿中β-葡萄糖醛酸酶活性增加，其將β2萘胺4-氨基聯(lián)苯、聯(lián)苯胺等分解為易致癌的α-氨基萘酸，從而誘發(fā)膀胱癌。因此，前列腺增生并膀胱癌的發(fā)生率較高，但是，解除下尿路梗阻可降低膀胱癌復(fù)發(fā)率或延長復(fù)發(fā)間隔時間[5]。

TURP和TURBT是否同期治療意見不統(tǒng)一。不主張同期手術(shù)，主要是擔(dān)心腫瘤種植前列腺窩與后尿道；老年人同期做兩個手術(shù)，心、肺等主要臟器功能不能耐受。近幾年的臨床實(shí)踐越來越多證實(shí)，同期手術(shù)不會增加腫瘤前列腺窩及后尿道的概率[6]，而且同期行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療外肌層浸潤性膀胱癌合并良性前列腺增生逐漸成為首選方法[7]。由于解除梗阻可以減少腫瘤的復(fù)發(fā)[8-9]。該組48例患者1～5年隨防中（3例5年內(nèi)死于心臟病、糖尿病），有8例于不同部位復(fù)發(fā)，而未見前列腺窩及后尿道種植。Colomb等[10]認(rèn)為腫瘤的復(fù)發(fā)與各種聯(lián)合手術(shù)有關(guān)，經(jīng)膀胱前列腺切除同時行膀胱腫瘤切除術(shù)后膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)率為60%，而在單獨(dú)行TURBT的患者腫瘤的復(fù)發(fā)率在低分級為54%，在高分級為61%。

同期行TURP和TURBT術(shù)需注意的問題：①膀胱癌合并BPH患者多見于老年人，全身?xiàng)l件較差，手術(shù)時間應(yīng)限制在90min內(nèi)為好；②切除腫瘤后膀胱壁薄，切除前列腺要低壓灌注，以防膀胱破裂；若腫瘤多發(fā)且切除腫瘤后膀胱壁較薄，前列腺汽化電切前可行膀胱穿刺造瘺；③膀胱腫瘤切除后要先用ELLIK沖洗器沖洗出腫瘤，防止腫瘤種植在前列腺窩及后尿道；④切除膀胱兩側(cè)壁腫瘤時，電切功率控制在40W為易，防止過度刺激閉孔神經(jīng)，膀胱痙攣而致穿孔；⑤膀胱腫瘤若復(fù)發(fā)，先切除遠(yuǎn)側(cè)的腫瘤，再切近頸部腫瘤，以免出血影響視野導(dǎo)致無法完全切除；⑥切除腫瘤后，要定期復(fù)查膀胱鏡，一般2年內(nèi)可3個月查一次；⑦術(shù)后保留尿管一般5～7d，拔尿管前可灌注化療藥物一次。

筆者認(rèn)為膀胱腫瘤屬于單個或是極少數(shù)的淺表腫瘤，可以同時進(jìn)行兩個手術(shù)，亦即先切除淺表腫瘤、將其沖洗凈后，再做前列腺電切術(shù)，皆能獲得滿意的療效；具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、無腫瘤切口種植等方面的優(yōu)點(diǎn)。若浸潤型膀胱腫瘤，不同意膀胱全切手術(shù)的患者，由于切除腫瘤較深，切除膀胱壁多，同期切前列腺易致膀胱穿孔、破裂；建議將手術(shù)分二步：留置尿管3～4周，然后再進(jìn)行TURP治療。對于腫瘤較大、出血重而有嚴(yán)重心血管疾病的患者，無法進(jìn)行開放手術(shù)，電切可以減少出血，并能明顯改善患者的生活質(zhì)量。同期行前列腺增生與膀胱腫瘤電切術(shù)，減少短期內(nèi)兩次麻醉的痛苦，減少醫(yī)療費(fèi)用。隨臨床療效觀察、深入研究，建議推廣應(yīng)用此項(xiàng)手術(shù)方式。

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R697+.3；R737.14

B

1671-8194（2013）15-0253-02

*通訊作者：E-mail： lymn2000@163.com