重癥急性胰腺炎60例治療體會

楊新宇

急性胰腺炎是急腹癥中較常見的一種疾病。多見于成年人，男女發(fā)病率基本相等。急性胰腺炎的病因復雜，除了感染性胰腺炎因微生物直接損傷胰腺腺泡上皮細胞外，其他類型的急性胰腺炎基本是因胰酶自身消化作用引起。選取2011年6月至2012年10月收治的急性胰腺炎患者80例臨床治療方法分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組收治的重癥胰腺炎患者80例，男58例，女22例。年齡28～70歲，平均47歲。符合臨床診斷標準［1］，伴有中毒性休克，發(fā)病與手術時間3 ～5 d。膽源性23例、飲食或酗酒32例、上腹部挫傷引起2例、其他23例無明顯誘因。

1.2 方法 合理地補充血容量，減少并發(fā)癥，生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用。部分胰腺切除術或全胰切除術不僅增加術后內(nèi)外分泌功能不足的風險，而且死亡率高，現(xiàn)在被絕大多數(shù)醫(yī)生摒棄。目前多采用壞死組織清除術，但最佳的手術方式還未確定?？偟脑瓌t包括臟器保護策略，如有限制的壞死組織清除和切除，盡量減少術中出血，術后盡量去除腹膜后壞死組織和滲出物。通常采用以下三種方法：開腹壞死組織清除并進行腹膜后持續(xù)閉合沖洗;分期清除壞死組織，并在兩次手術間期進行持續(xù)引流，和開腹切除壞死組織，敞開填塞，計劃二次手術。

2 結果

積極救治而幸免于死者多遺留不同程度的胰功能不全，極少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺?。保守治?0例，手術治療60例，死亡7例。

3 討論

重癥急性胰腺炎指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，重癥急性胰腺炎腹部體征包括明顯壓痛，反跳痛，肌肉緊張，腹脹，腸鳴音減弱或消失。與一個或多個器官功能障礙，而且嚴重的代謝紊亂有關，包括低鈣血癥，鈣低于1.87 mmol/L(7.5 mg·dL)［2］。局部并發(fā)癥包括壞死，膿腫或假性囊腫。絕大多數(shù)情況下，急性重癥胰腺炎胰腺壞死的臨床表現(xiàn)，但在少數(shù)情況下，間質性胰腺炎(水腫)也顯明在重癥急性胰腺炎。

膽源性重癥胰腺炎，凡伴有膽道梗阻者，應急診手術或早期手術。包括內(nèi)鏡下括約肌切開取石及經(jīng)鼻膽管引流，或開腹膽囊切除，膽總管切開取石，T管引流術。無膽道梗阻者，先行非手術治療，延期施行膽道方面手術［3］;非膽源性重癥胰腺炎，首先判斷是否感染。尚未感染者行非手術治療，已合并感染者，加強治療無效后，行手術治療;重癥急性胰腺炎死亡病例80%以上與感染有關，因而早期使用抗生素是合理的。目的是適時地使用藥物預防或減輕感染。手術治療根據(jù)上述的分析，對于有明顯手術指征的患者，應及時手術探查。清除胰腺內(nèi)、外已感染的壞死組織;引流小網(wǎng)膜囊及腹膜后毒性物質及滲出液;處理合并的膽系疾病。針對上述目的，采用一般的手術方法為：廣泛切開、剝離胰腺被膜，清除易于清除的壞死組織，胰周置多根引流管進行有效的胰床引流，合并膽道疾病者可施行膽囊切除，膽總管探查、T管引流或膽囊、膽總管雙引流術?，F(xiàn)多主張簡化手術，不必作規(guī)則性胰腺切除及其他較復雜的手術。這是因為切除術不但手術創(chuàng)傷大，而且仍然不能阻斷胰腺出血壞死的基本病理改變。合并胰腺背側腹膜后感染或膿腫者，應行后腹膜引流［4］。為避免由于腹內(nèi)壓升高引起的腹室綜合征，對于存在明顯腹脹者，可不必一期關腹，敞開腹腔并用人工合成膜覆蓋創(chuàng)口，觀察24～48 h后延期關腹，這樣一方面有利于引流，另一方面可減少由于腹室綜合征帶來的病理生理學紊亂。

重癥急性胰腺炎在經(jīng)過手術治療后，部分患者可遺留胰瘺、腸瘺。絕大多數(shù)的胰瘺可經(jīng)保守治療痊愈，只有少數(shù)患者需要再次手術。有腸瘺者先按腸瘺的原則處理，并注意行近端腸外置轉流，待病情穩(wěn)定1～2個月后再行腸切除、吻合術。少數(shù)患者并發(fā)腹腔內(nèi)大出血，這是由于炎癥侵犯胰腺或胰周血管所致，可反復發(fā)生，大多數(shù)經(jīng)保守治療得到緩解，如出血量大，難于控制可行腹腔動脈或腸系膜上的動脈造影，確認出血的動脈，予以高選擇性栓塞。

［1］ 中華醫(yī)學會消化病學會胰腺疾病學組．中國急性胰腺炎診治指南(草案)．胰腺病學，2004，4(1)：35-38.

［2］ 馮超，湯恢煥，陳子華，等．217例重癥急性胰腺炎的治療．中國普通外科雜志，2005，14(5)：334-336．

［3］ 李德寧．重癥急性胰腺炎手術指征及療效分析．中國普外基礎與臨床雜志，2005，12(5)：449-450．

［4］ 周總光，袁朝新，孫煒，等．重癥急性胰腺炎腹腔鏡手術治療的臨床研究．中華外科雜志，2001，39(4)：272.