微創(chuàng)手術治療旋前/后外旋型三踝骨折的療效分析

劉 亮 蔡 豐 劉曉東 楊安禮

（同濟大學附屬楊浦醫(yī)院骨科，上海 200090）

微創(chuàng)手術治療旋前/后外旋型三踝骨折的療效分析

劉 亮 蔡 豐 劉曉東 楊安禮

（同濟大學附屬楊浦醫(yī)院骨科，上海 200090）

目的 探討微創(chuàng)手術治療旋前/后外旋型三踝骨折的手術方法及療效。方法 本組38例，Ⅳ度旋前-外旋型15例；旋后-外旋型23例，其中Ⅲ度6例，Ⅳ度17例。全部手術治療，骨折暴露順序為內(nèi)踝→外踝→后踝，內(nèi)固定順序為外踝→后踝→內(nèi)踝。下脛腓韌帶、三角韌帶損傷同時予以固定及一期修補或重建。結(jié)果 經(jīng)5個月～4年6個月，平均22個月隨訪。骨折愈合時間9～16周，平均12.5周，無延遲愈合或不愈合，無內(nèi)固定松動斷裂。根據(jù)Olerud-Molander標準評定，本組平均87分，其中優(yōu)27例，良6例，可3例，差2例。優(yōu)良率為86.8%。結(jié)論 治療三踝骨折最重要的和首先需解決的環(huán)節(jié)是糾正腓骨短縮、移位、旋轉(zhuǎn)畸形，恢復腓骨的解剖位置和腓骨的長度；暴露骨折順序最好為內(nèi)踝→外踝→后踝，有利于恢復踝關節(jié)內(nèi)、外側(cè)踝穴及后側(cè)骨折塊的正常解剖關系，而固定順序以外踝→后踝→內(nèi)踝為佳；內(nèi)側(cè)三角韌帶損傷的修補或重建及維持下脛腓聯(lián)合的正常間隙對恢復踝關節(jié)穩(wěn)定性有重要的意義。

旋前/后外旋型；三踝骨折；微創(chuàng)手術

旋前/后外旋型三踝骨折是種嚴重的踝關節(jié)損傷，多為足處于旋前或旋后位時外旋暴力或其他聯(lián)合外力所致，往往伴有下脛腓韌帶及內(nèi)側(cè)三角韌帶的撕裂和脛距關節(jié)的脫位或踝穴的改變，常伴有嚴重軟組織損傷。我科自2007年1月至2012年12月間對38例旋前/后外旋型三踝骨折患者采用微創(chuàng)手術治療，經(jīng)隨訪效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組38例，男28例，女10例；年齡19～84歲，平均46.3歲。左側(cè)22例，右側(cè)16例。根據(jù)Lauge-Hansen分類方法：15例Ⅳ度旋前-外旋型；23例旋后-外旋型，其中Ⅲ度6例，Ⅳ度17例。致傷原因：交通車禍傷19例，墜落傷3例，扭傷14例，其他2例。開放性損傷4例，伴有脛距關節(jié)脫位或半脫位24例，下脛腓分離11例，4例雖無內(nèi)踝骨折但明顯有內(nèi)側(cè)三角韌帶斷裂因治療方法相近也歸入此組。按照開放、閉合損傷情況、程度及到院就診時間統(tǒng)計，受傷至手術時間3h～19d，平均7.8d。

1.2 手術方法

體位和入路根據(jù)后踝骨折片的位置而定。如后踝骨塊位于脛骨遠端后外側(cè)，先平臥位，有內(nèi)踝骨折，清除嵌入骨折間的關節(jié)囊或骨膜組織，暫不復位及固定；無骨折但三角韌帶撕裂，撥開關節(jié)間隙內(nèi)及踝穴內(nèi)的韌帶或關節(jié)囊，消除其卷曲、扭轉(zhuǎn)及嵌頓，暫不修補或重建；再改患側(cè)在上側(cè)臥位，經(jīng)3cm小切口整復腓骨或外踝骨折，糾正短縮、移位、旋轉(zhuǎn)畸形，沿骨膜插入合適鋼板，并在其兩端及近骨折處3～4枚螺釘臨時固定。X線透視或直視觀察到后踝大多已復位；如后踝骨塊移位超過3mm，或伴有距骨向后半脫位，可向下后方撬頂后再將后踝骨塊向前下方推壓，同時維持跟骨牽引和踝關節(jié)的10°～20°背屈，自前向后避開肌腱經(jīng)皮打入2～3枚克氏針作固定，透視滿意后選1～2根作導針以空心釘固定。復位內(nèi)踝骨折，固定。對下脛腓分離或內(nèi)外踝復位固定后透視下脛腓仍有分離或踝穴有增寬者，用1～2枚皮質(zhì)骨螺釘固定下脛腓聯(lián)合。對三角韌帶中部損傷以可吸收縫線修復，對于從內(nèi)踝及距骨內(nèi)側(cè)面撕脫的三角韌帶必須經(jīng)骨鉆孔重建。如后踝骨片位于脛骨遠端內(nèi)側(cè)，則患者取平臥位，患肢先屈膝，采用內(nèi)后側(cè)切口顯露后踝和內(nèi)踝，再伸膝位采用外側(cè)切口顯露腓骨或外踝，內(nèi)固定次序亦為外踝-后踝-內(nèi)踝。

2 結(jié) 果

本組38例患者均得到隨訪，隨訪時間5個月～4年6個月，平均22個月。根據(jù)術后X線，解剖復位26例，接近解剖復位7例，功能復位4例，復位不良1例。2例開放性骨折術后出現(xiàn)開放傷口及外踝切口感染，1例經(jīng)引流換藥后4周傷口及切口愈合，1例鋼板外露，經(jīng)局部換藥滲出少，于術后3個月拍片骨折愈合，取出內(nèi)固定，切口愈合。骨折愈合時間9～16周，平均12.5周，均骨性愈合，無1例出現(xiàn)延遲愈合或不愈合，無內(nèi)固定松動斷裂。固定下脛腓聯(lián)合的螺釘均在手術后12周內(nèi)、完全負重前取出，無斷釘發(fā)生。根據(jù)Olerud-Molander踝關節(jié)骨折功能評分標準進行評定，其中包括疼痛、關節(jié)僵硬、關節(jié)腫脹、上樓梯、跑、跳、蹲、行走及工作能力共9項標準，本組病例平均87分，其中優(yōu)27例，良6例，可3例，差2例，優(yōu)良率為86.8%?；颊咝g后3例發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。

3 討 論

3.1 手術治療三踝骨折時暴露及復位固定次序可能給術后療效帶來影響。應首先糾正腓骨短縮、移位、旋轉(zhuǎn)畸形，注意恢復踝穴寬度，保持腓骨干與外踝軸線相交成向外的10°～15°解剖角，爭取解剖復位、牢固固定，以避免外踝失穩(wěn)和脛距關節(jié)退變等并發(fā)癥[1]。為了達到以上目的，采取暴露骨折順序最好為內(nèi)踝→外踝→后踝，因為嵌入內(nèi)踝骨折間的關節(jié)囊組織或骨膜組織、嵌入內(nèi)側(cè)踝穴及內(nèi)側(cè)關節(jié)間隙內(nèi)的肌腱、韌帶可能會阻礙腓骨和外踝的復位，最好先予以清理。MR或三維重建CT能直接提示踝關節(jié)全方位立體結(jié)構，特別是后踝部分的骨折及脫位，應作為常規(guī)術前檢查項目。如果后踝骨折塊累及的關節(jié)面＞1/4，提示累及負重區(qū)；或骨折移位明顯＞5mm，說明關節(jié)不穩(wěn)，容易導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎，均應給予解剖復位并合適內(nèi)固定。本組所有病例均伴有后踝骨折，其中骨折塊較大者并伴有明顯移位僅6例，3例行開放復位螺釘內(nèi)固定，3例外踝復位固定后后踝已解剖復位，予以閉合空心釘固定，11例雖后踝骨塊＜1/4關節(jié)面，但是移位明顯，外踝復位后仍欠滿意，予以直視下復位并以2～3根克氏針自后向前穿過脛骨前固定并作導針，1～2枚空心釘經(jīng)皮自前向后固定。其中內(nèi)固定組17例中，解剖復位14例，功能復位2例，復位不良1例，創(chuàng)傷相對嚴重但有2例出現(xiàn)術后功能不佳；21例未固定組，較術前位置有改善者15例，無變化6例，該組損傷相對較輕，但功能恢復與固定組無明顯差異。38例術后6～12個月全部得到隨訪，有行走明顯疼痛3例，關節(jié)僵硬5例，關節(jié)腫脹12例，輕度活動受限9例，優(yōu)良率為86.8%。作者認為有移位的后踝骨折應盡可能予以固定，不僅能促進骨折愈合，而且對下脛腓聯(lián)合有穩(wěn)定作用，功能恢復也更加滿意。本組大多采取閉合復位經(jīng)皮由前向后空心釘內(nèi)固定的手術方式，未剝離后踝骨折塊上附麗的軟組織，創(chuàng)傷較小，操作較方便，縮短骨折愈合時間，也降低了取釘時的二次損傷程度。

3.2 筆者早期處理此類骨折時一般先暴露、固定外踝，但經(jīng)常發(fā)現(xiàn)處理外踝及下脛腓關節(jié)后內(nèi)側(cè)踝穴仍然較寬；或在閉合復位克氏針固定內(nèi)踝后透視時，也常發(fā)現(xiàn)骨折有間隙；再暴露內(nèi)踝骨折時可以發(fā)現(xiàn)常有骨膜及關節(jié)囊組織嵌入于骨折端，探查三角韌帶時也偶爾可見有小骨塊、撕裂的韌帶殘端、關節(jié)囊組織填塞在內(nèi)側(cè)關節(jié)間隙及內(nèi)踝穴內(nèi)，阻擋距骨的復位。有作者曾通過修復三角韌帶不固定下脛腓關節(jié)與固定下脛腓關節(jié)而不做三角韌帶修補兩組手術方法比較，發(fā)現(xiàn)修復三角韌帶組療效明顯優(yōu)于后者[2]，提示修復三角韌帶可能比固定下脛腓聯(lián)合在維持踝關節(jié)的穩(wěn)定性上更加重要。作者主張對于明確有三角韌帶損傷合并下脛腓關節(jié)分離，應該同時修復和固定，但前者應最先暴露而放在最后完成修復。

[1] 魏世雋,蔡賢華.后踝骨折的基礎研究與臨床研究進展[J].中國矯形外科雜志,2013,21(6):1195-1197.

[2] Hamid N,Loeffler BJ,Braddy W,et al.Outcome after fixation of ankle fractures with an injury to the syndesmosis[J].J bone JointSur geryBr,2009,91(8):1069-1073.

R683.42

B

1671-8194（2013）33-0125-02