32例縱隔神經(jīng)源性腫瘤患者的手術(shù)治療

岳凱濤

河南西平縣人民醫(yī)院 西平 463900

我科于2003-03—2010-03采用外科手術(shù)對(duì)收治的32例縱隔神經(jīng)源性腫瘤患者進(jìn)行治療，現(xiàn)將手術(shù)過(guò)程及治療結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院收治的32例縱隔神經(jīng)源性腫瘤患者，男19例，女13例；年齡5～77歲，平均（40.6±8.3）歲，其中5～14歲4例（12.5%），15～60歲23例（71.9%），60～77歲5例（15.6%）。32例縱隔神經(jīng)源性腫瘤患者，21例為體檢過(guò)程中經(jīng)X線胸片檢查中發(fā)現(xiàn)，入院前均未發(fā)現(xiàn)臨床癥狀。11例有程度不一的胸痛、胸悶、氣促、咳嗽、肩背痛及上下肢麻木等表現(xiàn)。其中霍納綜合征1例，脊髓壓迫癥狀3例，皮膚色素沉著1例，發(fā)作性高血壓2例。全部患者入院立即予以胸部正、側(cè)位X線片檢查，15例予以胸部CT或MRI檢查。

1.2 手術(shù)方法 32例患者均予以氣管插管全身麻醉后手術(shù)治療，其中24例術(shù)中予以胸后外側(cè)切口，3例在電視胸腔鏡下對(duì)腫瘤進(jìn)行切除，2例術(shù)中予以經(jīng)腋下小切口，1例術(shù)中予以經(jīng)后外側(cè)胸切口聯(lián)合脊柱旁切口，1例術(shù)中予以頸部L形切口，1例予以經(jīng)背部小切口胸膜外對(duì)腫瘤切除。

2 結(jié)果

32例縱隔神經(jīng)源性腫瘤患者經(jīng)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)，27例（84.4%）腫瘤主體在后縱隔，5例（15.6%）腫瘤主體在前縱隔。14例（43.8%）患者腫瘤主體在左縱隔，17例（53.1%）患者腫瘤主體在右縱隔，1例（3.1%）為胸壁縱隔等位置多發(fā)患者。32例患者中，2例腫瘤主體為胸壁向縱隔侵入，1例為縱隔及胸腔多發(fā)。而在手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)3例腫瘤主體向胸壁侵入，2例向上腔靜脈侵入，向椎間孔及肺臟侵入各1例。

32例縱隔神經(jīng)源性腫瘤患者中，29例予以腫瘤完全切除，其中1例予以腫瘤主體及部分被侵入的肋骨組織切除。2例予以腫瘤大部分切除，因向上腔靜脈侵入而予以分塊腫瘤切除，因瘤體緊密粘連上腔靜脈處而無(wú)法完全切除，因此留少量腫瘤位于其上，手術(shù)后予以病理檢查顯示為神經(jīng)鞘瘤。1例予以開(kāi)胸探查活檢，經(jīng)探查發(fā)現(xiàn)腫瘤為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，且和附近組織無(wú)間隙，術(shù)后予以病理檢查顯示為惡性神經(jīng)鞘瘤。術(shù)中被切除的腫瘤大小為2.1cm×1.9cm×2.2cm～10.5cm×8.9cm×12.7cm，中位大小為4.7cm×3.9cm×4.2cm。全部患者均無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，且手術(shù)結(jié)束后順利恢復(fù)出院。

經(jīng)術(shù)后病理檢查顯示，本組15例（46.9%）為神經(jīng)鞘瘤，6例神經(jīng)纖維瘤，4例為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，3例為惡性神經(jīng)鞘瘤，3例為神經(jīng)母細(xì)胞瘤，1例為副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤。6例惡性神經(jīng)源性腫瘤患者經(jīng)電話及門(mén)診隨訪，隨訪截止2012-10，其中5例分別于術(shù)后存活11～31個(gè)月，1例仍在隨訪中，存活時(shí)間至最后一次隨訪約22個(gè)月。良性神經(jīng)源性腫瘤患者隨訪均生存狀況良好，無(wú)復(fù)發(fā)情況。

3 討論

縱隔神經(jīng)源性腫瘤通常包膜完整，良性腫瘤率占85%～95%，5%～15%的患者存在惡變情況，通常無(wú)自覺(jué)癥狀，在進(jìn)行體檢的過(guò)程中被發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者因腫瘤對(duì)附近氣管進(jìn)行壓迫而引起呼吸困難、胸背痛、咳嗽、阻塞性肺炎及四肢麻木等臨床癥狀［1］。而良性神經(jīng)源性腫瘤患者中，腫瘤主體通常位于后縱隔，而極少位于前、中縱隔，且通常發(fā)病人群為中青年為主，而惡性主要多見(jiàn)于兒童。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，65%～75%的惡性神經(jīng)源性腫瘤為5歲以?xún)?nèi)的患兒［2］。縱隔神經(jīng)源性腫瘤主要起源于脊神經(jīng)及椎旁的交感神經(jīng)干，因此一般位于胸椎兩側(cè)的椎旁溝內(nèi)，而極少起源迷走神經(jīng)、肺內(nèi)神經(jīng)及隔神經(jīng)處。根據(jù)神經(jīng)源性腫瘤的起源將其分為3類(lèi)［3］：（1）神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤及惡性神經(jīng)鞘瘤起源于神經(jīng)鞘細(xì)胞。（2）神經(jīng)節(jié)瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤及神經(jīng)節(jié)母細(xì)胞瘤起源于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。（3）副神經(jīng)細(xì)胞瘤起源于副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。通常神經(jīng)鞘瘤所占比例最高，發(fā)病年齡35～45歲。本研究中，神經(jīng)鞘瘤所占比例最高，約46.9%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

對(duì)縱隔神經(jīng)源性腫瘤患者的診斷，通常首選胸部正、側(cè)位X線片，但在術(shù)前條件允許下可予以CT及MRI檢查，這樣不僅有效加強(qiáng)術(shù)前的診斷及鑒別診斷，還能對(duì)腫瘤位置進(jìn)行定位，并對(duì)腫瘤與附近臟器的情況進(jìn)行了解，從而利于選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)入路。通常對(duì)縱隔神經(jīng)源性腫瘤患者確診后，除存在廣泛轉(zhuǎn)移外，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)切除腫瘤。術(shù)中選擇手術(shù)入路十分重要，應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位、大小及侵入椎管等情況來(lái)考慮。通常在切除后縱隔及較大的前、中縱隔腫瘤可采取后外側(cè)切口，本研究中75%（24／32）的患者采用此種手術(shù)切口。其他手術(shù)切口，如腋下切口適用于切除較小的腫瘤，前外側(cè)切口適用于較小的前中縱隔腫瘤等。同時(shí)，術(shù)中的準(zhǔn)確定位十分關(guān)鍵，防止出現(xiàn)胸膜受損。且近年來(lái)隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，采用胸腔鏡對(duì)腫瘤進(jìn)行切除，可保持胸廓的相對(duì)完整性，且創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后康復(fù)快。而術(shù)中當(dāng)腫瘤與大血管存在較緊密的粘連時(shí)，應(yīng)盡量避免因切除而造成大出血，術(shù)中可將少量瘤體采用電刀灼燒，并進(jìn)行放化療。

［1］Mordant P，Le Pimpec-Barthes F，Riquet M.Neurogenic tumors of the mediastinum in adults［J］.Rev Pneumol Clin，2010，66（1）：81-94.

［2］Lentini S.Regarding neurogenic malignant tumors in the mediastinum［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2011，59（1）：63-64.

［3］Hussein HA，Goda HA.Paravertebral neurogenic tumors with intraspinal extension：preoperative evaluation and surgical approach［J］.J Egypt Natl Canc Inst，2009，21（1）：12-22.