神經(jīng)外科護理記錄中存在的問題及對策

王 利

河南寶豐縣人民醫(yī)院 寶豐 467400

現(xiàn)將2012-01—12我院神經(jīng)外科726份護理記錄中存在的問題總結如下。

1 臨床資料

2012-01 —12 我院神經(jīng)外科出院患者1 213份，其中護理記錄726份。按照《醫(yī)療事故處理條例》和河南省衛(wèi)生廳下發(fā)的《護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》對護理記錄進行質(zhì)量評價。

2 存在問題

（1）護理記錄不完整、不及時，未體現(xiàn)連續(xù)性。如記錄1例硬膜下血腫的病人，護士02：00巡視時發(fā)現(xiàn)患者神志模糊、噴射性嘔吐，及時告知醫(yī)生進行手術，而護理記錄卻未顯示。一例帶壓瘡的患者入院時對壓瘡的面積、程度進行了評估且采取相應的措施，而住院15d均未再記錄壓瘡情況。（2）醫(yī)生的病情記錄與護理記錄不吻合：在搶救患者過程中，許多記錄都是搶救后補記的，在時間、搶救順序等很多方面，醫(yī)生的病程記錄與護士的護理記錄出現(xiàn)一些差異，引起不必要的麻煩，尤其是在病情變化、搶救、死亡等時間方面［1］。如護理記錄患者：神志清楚，呼之能應，而同一時間內(nèi)醫(yī)療病程記錄患者“神志恍惚”。護理記錄顯示患者10：15心率125次／min。而搶救記錄顯示10：00患者心跳、呼吸停止。（3）記錄不能真實反映病情的動態(tài)變化，如記錄一腦出血病人入院時失語，在隨后的72h內(nèi)記錄失語，而實際病人在入院后48h已能說話。（4）護理記錄書寫不規(guī)范，如一腦出血顱內(nèi)碎吸術后護士記錄“翻身時應指導家屬慢慢翻身……”。（5）重點不突出，未能體現(xiàn)?？萍盎颊叩牟∏樘攸c，未能反映個體化護理情況，許多患者（特別是危重患者）都有最突出、最個性的護理問題，如吞咽困難是卒中后常見且可能是嚴重并發(fā)癥，是某些患者惟一的癥狀或突出的癥狀［2］。但護理人員對其重點內(nèi)容均未描述。

3 原因分析

（1）部分護士法制觀念淡薄，自我保護意識欠缺，缺乏工作責任心，平時觀察病情不到位，憑主觀想象隨便記錄。（2）新招聘護士比例過高，專科理論知識欠缺，部分護士文化底蘊差，書寫水平低。（3）質(zhì)量控制力度不大，護士長或質(zhì)控組成員未及時督查護理記錄情況，對于存在的問題未及時反饋給當事人，使同樣的問題重復出現(xiàn)。（4）神經(jīng)外科危重病人多，護理工作量大，對患者采取某項護理措施后未能及時書寫，下班前回顧性記錄時由于醫(yī)護雙方在收集患者資料過程中信息來源存在誤差，溝通不夠，致使同一病人醫(yī)療、護理記錄不一致。

4 對策

4.1組織護士學習法律、法規(guī)知識 增強自我保護意識，使護士知法、懂法，用法律來約束自己的行為。使其明確護理記錄中潛在的法律問題及護理記錄在舉證責任倒置中的重要作用，從而認真、及時、準確、客觀地記錄，避免由于記錄不當引起的法律糾紛。

4.2 強化新上崗護士的培訓力度 制定新上崗人員培訓計劃，每周2次對新上崗人員進行神經(jīng)外科疾病基本知識的學習，如意識的判斷、GCS評分、肌力的評估、瞳孔的觀察等提高?？浦R水平。鼓勵護士訂閱報刊雜志，每周交1份心得體會，提高護士的文化知識水平及書寫能力。每月進行1次護理查房，要求新上崗人員提出、回答問題，以增強護士病情觀察和判斷處理能力。

4.3 發(fā)揮科室質(zhì)控組的作用 由科室高年資與高學歷護師負責護理記錄質(zhì)量，包括檢查、修改、指導和督促。質(zhì)控組成員每天檢查急、危、重癥患者的護理記錄，將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給責任人并提出整改措施。每季度進行1次護理記錄展評，通過展評來規(guī)范護理記錄的書寫。結合我們科室的具體情況，對一些危重患者制訂出具體化、標準化、規(guī)范化的護理記錄流程，遇到一些個體化的問題單獨討論，統(tǒng)一標準［3］。

4.4 加強醫(yī)護溝通，避免記錄與實際不相符 護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)生記錄與自己不一致時，應及時與醫(yī)生溝通，取得一致意見，確保醫(yī)護記錄相符。搶救病人時可將搶救經(jīng)過記錄在搶救記錄上，工作忙而來不及書寫時可臨時寫在草稿紙上，以保證護理記錄的真實性、科學性、準確性，提高護理記錄質(zhì)量。

［1］趙麗平.神經(jīng)外科監(jiān)護記錄中容易出現(xiàn)的問題及應對措施［J］.國外醫(yī)學·護理學分冊，2005，7（24）：375-376.

［2］高娟碧，梁衛(wèi)群，胡榮亮，等.吞咽功能障礙評估工具在腦卒中患者中的應用價值［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（5）：86-88.

［3］戴平湖.神經(jīng)外科護理記錄缺陷分析及對策［J］.中華現(xiàn)代護理學雜志，2006，3（13）：1 209-1 210.