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    腦膜癌病2例臨床報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2013-12-17 05:44:20
    關(guān)鍵詞:癌病腦膜細(xì)胞學(xué)

    王 黔

    遼寧本鋼(集團(tuán))總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 本溪 117000

    1 臨床資料

    例1 女性,64歲。以“頭痛、復(fù)視、聲音嘶啞、飲水嗆咳1個(gè)月”為主訴入院,無惡心、嘔吐,無明顯消瘦,無發(fā)熱,既往體健。體 格 檢 查:T 37.3℃,P 87 次/min,BP 140/70 mm-Hg,意識(shí)清,構(gòu)音障礙,額紋對稱,無眼瞼下垂,雙瞳孔等大正圓,D=3.0mm,直接、間接光反應(yīng)靈敏,雙眼球運(yùn)動(dòng)充分,雙眼右側(cè)視可見持續(xù)水平眼震,雙眼底:視乳頭邊界清楚,色淡紅,A/V:2∶3,未見明顯出血、滲出。面紋對稱,伸舌居中,面部針刺覺對稱,雙側(cè)軟腭上抬有力,雙側(cè)咽反射對稱,四肢肌力5級(jí),頜胸距4cm,雙側(cè)Babinski征陰性,左側(cè)凱爾尼格征可疑陽性,左側(cè)拉塞克征陽性,閉目難立征陰性。胸片、胸部CT 檢查未見異常。腹部、盆腔超聲未見異常,腹部CT 未見異常,乳腺鉬靶片未見異常。甲狀腺超聲未見異常。頭顱CT 掃描:未發(fā)現(xiàn)異常。頭顱MRI:雙側(cè)小腦、顳葉、左側(cè)視交叉、視束、左側(cè)額葉、腦干及右側(cè)腦橋可見多發(fā)斑片樣長T1長T2信號(hào),增強(qiáng)可見廣泛腦膜強(qiáng)化,沿腦溝走行的多發(fā)粟粒樣強(qiáng)化,視交叉及左側(cè)額葉可見結(jié)節(jié)樣、環(huán)狀強(qiáng)化(見圖1)。

    圖1 例1頭MRI增強(qiáng)及MRV 圖A、B、C 示注藥后軟腦膜明顯強(qiáng)化,局部呈結(jié)節(jié)樣,左內(nèi)囊后肢可見小環(huán)形強(qiáng)化;圖D 示諸靜脈竇未見明顯異常

    第1次腰穿:腦脊液壓力120 mmH2O,外觀無色清亮,細(xì)胞總數(shù)4個(gè)/μL,白細(xì)胞2個(gè)/μL;生化:糖3.3mmol/L,氯化物117mmol/L,蛋白0.212g/L,墨汁染色(-),抗酸染色(-),革蘭氏染色(-);腦脊液細(xì)胞學(xué):少許淋巴細(xì)胞。第2次腰穿:腦脊液壓力為180mmH2O,外觀略淡黃色,細(xì)胞總數(shù)20個(gè)/μL,白細(xì)胞14 個(gè)/μL,潘迪氏試驗(yàn)陽性;生化:糖2.8mmol/L,氯化物103mmol/L,蛋白0.215g/L,墨汁染色(-),抗酸染色(-),革蘭氏染色(-),腦脊液細(xì)胞學(xué):少許淋巴細(xì)胞。癌胚抗原:5.4ng/mL,增高。PPD 試驗(yàn)陰性。診斷:腦膜癌?。╩c)。

    例2 女性,52歲。以“頭痛8 個(gè)月,視物不清4 個(gè)月,加重10d”入院。既往右側(cè)乳腺癌術(shù)后2a,行化療治療。體格檢 查:T 36.3℃,P 89 次/min,R 20 次/min,BP 150/70 mmHg,意識(shí)清,雙瞳孔等大等圓,D=4mm,對光反應(yīng)存在,眼球運(yùn)動(dòng)正常,右眼完全失明,左眼有光感,雙眼視乳頭水腫,發(fā)白,周邊有滲血,靜脈充盈;鼻唇溝對稱,伸舌居中,四肢肌力5級(jí),肌張力正常,腱反射對稱,病理征(-),頜胸距2橫指,凱爾尼格征、布魯津斯基征陰性,拉塞克征(-)。雙肺呼吸音略粗,心率89次/min,律齊,未聞及雜音,腹軟,肝脾未觸及。胸部CT 提示右側(cè)乳腺癌術(shù)后表現(xiàn),右肺上葉后段近胸膜處新生物。頭顱MRI增強(qiáng)掃描:雙頂骨板下可見新月形增強(qiáng),全腦膜,軟腦膜,大腦鐮可見增強(qiáng),雙頂頭皮下可見環(huán)形增強(qiáng)。MRV:上矢狀竇后部,左側(cè)橫竇栓塞(見圖2)。

    圖2 例2頭MRI增強(qiáng) 圖A、B、C、D 示注藥后雙頂骨下可見新月形增強(qiáng),全腦膜、軟腦膜、大腦鐮可見增強(qiáng),左側(cè)橫竇旁可見增強(qiáng),雙側(cè)頭皮下可見多發(fā)環(huán)形增強(qiáng),板障及枕骨粗隆可見增強(qiáng)

    腰穿腦脊液壓力180 mmH2O,外觀清,白細(xì)胞3×106個(gè)/L,糖3.0mmol/L,氯化物118mmol/L,蛋白0.6g/L,墨汁染色(-),革蘭氏染色(-),抗酸染色(-),細(xì)胞學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。診斷:(1)腦膜癌??;(2)右側(cè)乳腺癌術(shù)后;(3)右肺轉(zhuǎn)移癌。

    2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    腦膜癌?。∕C)是指原發(fā)病灶的癌細(xì)胞在腦和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)彌漫性播散或呈多數(shù)的局灶性浸潤,并可隨血管周圍間隙侵入腦實(shí)質(zhì),而顱內(nèi)并無腫塊形成,為中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移癌的一種特殊分布類型[1],也稱為癌性腦膜炎(CM)。惡性腫瘤細(xì)胞可通過血源性轉(zhuǎn)移、血管周圍間隙轉(zhuǎn)移、淋巴管轉(zhuǎn)移及顱骨轉(zhuǎn)移等侵犯腦膜。病理學(xué)上病灶多侵及硬腦膜內(nèi)面、軟腦膜、蛛網(wǎng)膜,生長方式為彌漫性及結(jié)節(jié)性。本病在癌腫患者中發(fā)生率約為5%,惡性程度極高,平均生存期僅2~4個(gè)月。本病好發(fā)于中老年人,呈亞急性或慢性起病,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,可表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的多種癥狀,但以腦部癥狀、腦神經(jīng)根受累為突出表現(xiàn),早期發(fā)生腦膜轉(zhuǎn)移而腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移不明顯時(shí),臨床上僅表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性顱高壓、腦膜刺激征性發(fā)作、精神障礙等非特異性的癥狀,也可以多組腦神經(jīng)受累為主要表現(xiàn),臨床上由于病史相對較長,可能合并低熱、食欲不振、慢性消耗等表現(xiàn),同時(shí)由于本病起病年齡往往偏大,部分病人常合并高血壓、糖尿病、冠心病等常見腦血管病危險(xiǎn)因素,所以臨床上常易誤診為各種原因所致的腦膜炎、腦炎、血管性頭痛、腦血管病再發(fā)、多發(fā)性神經(jīng)炎,甚至精神病、癔病等。本病臨床誤診率高,預(yù)后極差,應(yīng)引起高度重視。結(jié)合近年來文獻(xiàn)報(bào)道,總結(jié)本病臨床特點(diǎn)如下。

    2.1 臨床常見癥狀 主要表現(xiàn)為腦脊液循環(huán)受阻或腫瘤細(xì)胞直接浸潤腦組織的臨床特征,其中以頭痛為首發(fā)癥狀常見,常表現(xiàn)為亞急性、慢性進(jìn)行性,伴惡心、嘔吐等顱高壓癥狀,體格檢查有腦膜刺激征;其次可表現(xiàn)為癲發(fā)作、智能減退、精神異常及局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀;腦神經(jīng)受累常見,Michael Balm 等[2]總結(jié)126例腦膜癌病患者,受累最多的顱神經(jīng)依次為Ⅱ、Ⅵ、Ⅲ、Ⅶ、Ⅷ。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院臨床資料證實(shí),MC 并發(fā)靜脈竇血栓患者占全部 MC 的36.84%[3],值得臨床重視。本文例1 以眼動(dòng)神經(jīng)、Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ受損為主要表現(xiàn),例2是以顱高壓、癲發(fā)作為主要表現(xiàn),頭部MRI靜脈造影提示靜脈竇血栓形成。本病也可存在脊髓受損,主要病理表現(xiàn)為脊髓蛛網(wǎng)膜、脊神經(jīng)根癌性細(xì)胞浸潤、蛛網(wǎng)膜粘連。腦脊液循環(huán)障礙,根性受損的表現(xiàn)突出,臨床常表現(xiàn)為腱反射減低,下肢無力,少見根性疼痛。

    2.2 原發(fā)病灶 中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)腫瘤引起腦膜癌病者常見的有髓母細(xì)胞瘤或原始外胚層腫瘤、室管膜瘤、胚細(xì)胞腫瘤、星形細(xì)胞瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外易引起腦膜癌病的腫瘤主要有肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病、惡性黑色素瘤、消化道腫瘤、泌尿生殖系腫瘤。病理上以腺癌最常見。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告,顱外原發(fā)病灶在歐美以乳腺癌為首。而國內(nèi)以肺癌為首,其次是胃癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤、卵巢癌等,值得注意的是6%~38%的患者無惡性腫瘤史,2%~4%的患者未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的位置[3-5]。本組例1 患者經(jīng)全身篩查仍未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。

    2.3 臨床影像特點(diǎn)及鑒別 在臨床影像學(xué)上一般根據(jù)腦膜強(qiáng)化的部位,把腦膜強(qiáng)化分為硬腦膜-蛛網(wǎng)膜強(qiáng)化和軟腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔強(qiáng)化。前者表現(xiàn)為沿顱骨內(nèi)側(cè)面呈彎曲狀、連續(xù)、線型、增厚樣強(qiáng)化,此強(qiáng)化不伸入腦溝,常累及大腦鐮和小腦幕;后者表現(xiàn)為軟腦膜或蛛網(wǎng)膜下腔彌漫性強(qiáng)化,這種強(qiáng)化沿腦表面分布,且伸入腦溝。正常生理情況下可出現(xiàn)輕微的硬腦膜-蛛網(wǎng)膜強(qiáng)化,但不會(huì)出現(xiàn)軟腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔強(qiáng)化。正常人的硬腦膜-蛛網(wǎng)膜強(qiáng)化常表現(xiàn)為節(jié)段性(不連續(xù))細(xì)小的線型強(qiáng)化,在靠近矢狀竇旁最明顯。從腦膜強(qiáng)化的形式來看,正常腦膜可出現(xiàn)線型強(qiáng)化,但不會(huì)出現(xiàn)結(jié)節(jié)型或混合型強(qiáng)化。國內(nèi)有學(xué)者提出腦膜混合型強(qiáng)化是MC 患者最具特征性的表現(xiàn),同時(shí)也提出有無結(jié)節(jié)型強(qiáng)化是區(qū)分MC 與其他疾病的重要標(biāo)志[6]。由于腦膜癌病在顱內(nèi)無腫塊形成,腫瘤細(xì)胞主要彌漫浸潤腦膜及蛛網(wǎng)膜下腔,通常無明顯占位效應(yīng),且病變組織與鄰近腦脊液無明顯對比,故頭顱CT 及MRI平掃檢查多無異常發(fā)現(xiàn),對腦膜癌病的診斷價(jià)值非常有限,僅能發(fā)現(xiàn)一些非特異性改變,如腦溝池增寬、腦溝模糊不清、側(cè)腦室增大、腦積水、腦內(nèi)低密度灶等非特異性表現(xiàn)。而增強(qiáng)的影像學(xué)檢查對診斷可能會(huì)提供一些有價(jià)值的信息。本文2例頭顱CT 檢查未發(fā)現(xiàn)異常,其中1例頭顱MRI檢查未發(fā)現(xiàn)異常,而增強(qiáng)MRI表現(xiàn)為腦膜彌漫性強(qiáng)化,結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。腦膜癌病常常累及腦靜脈系統(tǒng),其受損主要表現(xiàn)為靜脈系統(tǒng)血栓形成,以靜脈竇血栓常見,上矢狀竇最常累及。頭MRV 對判斷靜脈竇血栓有重要診斷價(jià)值,與其他原因所致靜脈竇血栓的影像鑒別要點(diǎn):(1)頭MRV 或DSA 證實(shí)的靜脈竇血栓嚴(yán)重程度(較輕)與臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度(較重)不符。(2)腦膜廣泛受累,腦脊液循環(huán)障礙,腦室系統(tǒng)不但不變小,反而擴(kuò)大(其他原因的靜脈竇血栓形成通常表現(xiàn)為局限性或彌漫性腦水腫,腦室變小,蛛網(wǎng)膜下腔和腦池受壓)[3]。MC常需與結(jié)核性腦膜炎相鑒別,后者由于結(jié)核桿菌的滲出作用,在外側(cè)裂、基底池、腦干及小腦周圍池形成較厚的膠凍樣滲出物。可因基底池阻塞或中腦導(dǎo)水管阻塞形成腦積水,同時(shí)在Willi’s環(huán)附近的血管壁炎性改變,管腔狹窄或血栓形成閉塞,可累及頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈近端、基底節(jié)深穿支,腦CT 或MRI發(fā)現(xiàn)腦膜變厚及強(qiáng)化,尤其在顱底部,絕大多數(shù)患者有腦室擴(kuò)大,另外,梗死是結(jié)核性腦膜炎的另一個(gè)特征性影像所見。結(jié)節(jié)型強(qiáng)化需與腦結(jié)核球相鑒別,后者好發(fā)于大腦半球,小腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū),CT 上為低或高密度、圓形或分葉狀的腫塊,明顯均勻或環(huán)形強(qiáng)化,瘤壁厚度不均,常有中到明顯的病灶周圍水腫。CT 上的“靶征”被認(rèn)為是結(jié)核瘤的特征。MRI特征為非干酪樣(長T1、T2信號(hào),均一強(qiáng)化)、干酪樣伴實(shí)質(zhì)性中心(長或等T1、T2信號(hào),環(huán)形強(qiáng)化)、干酪樣伴液性中心(病灶中央長T1、T2信號(hào),外周為短T2信號(hào),環(huán)形增強(qiáng))。結(jié)核性腦膜炎主要表現(xiàn)為線型強(qiáng)化,但一般不會(huì)出現(xiàn)結(jié)節(jié)型強(qiáng)化,有時(shí)結(jié)核桿菌可在顱底形成結(jié)核球而出現(xiàn)類似結(jié)節(jié)型強(qiáng)化,但這種結(jié)核球一般只出現(xiàn)在顱底而不會(huì)出現(xiàn)在腦膜表面或室管膜下[6]。肥厚性硬腦膜炎是一種少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性無菌性炎性疾病,其特點(diǎn)是硬腦膜和(或)硬脊膜的纖維性增生,引起神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行性損害。MRI特點(diǎn)為沿顱頂或顱底之顱板下方以及小腦幕、大腦鐮、鞍旁海綿竇區(qū)分布的硬腦膜局部或彌散性增厚,呈等T1長T2信號(hào),增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化,T1像更明顯,可有局部結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化,強(qiáng)化影與纖維組織的增生及炎性反應(yīng)有關(guān),一般無軟腦膜強(qiáng)化。低顱壓綜合征表現(xiàn)為彌漫性硬腦膜強(qiáng)化,無柔腦膜受累,為連續(xù)、無結(jié)節(jié)的線樣強(qiáng)化,具有可逆性,常見硬膜下積液,垂體增大,后顱窩結(jié)構(gòu)擁擠,小腦扁桃體下垂,甚至硬膜下出血。

    2.4 臨床實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn) 腦脊液特點(diǎn):腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查是診斷本病的重要依據(jù),只要腦脊液中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞即可診斷為腦膜癌病,因而腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查成為近年診斷MC 的主要手段,但在疾病早期,由于腦脊液中腫瘤細(xì)胞數(shù)量少,或腫瘤細(xì)胞異型性小以及一些反應(yīng)性間皮細(xì)胞的影響,常規(guī)的腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的陽性率較低。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[8],MC 患者首次腰穿發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的陽性率僅為45%[7]。腦脊液涂片背景中以單核細(xì)胞特別是激活的單核細(xì)胞計(jì)數(shù)增加是中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的CSF 細(xì)胞學(xué)特征之一[8]。腦脊液癌細(xì)胞的多少與病期早晚有關(guān),有時(shí)需多次檢查才能發(fā)現(xiàn)。國外從20 世紀(jì)90 年代起有用免疫細(xì)胞(組織)化學(xué)染色法診斷MC的報(bào)道。腦脊液常規(guī)檢查中細(xì)胞數(shù)不等,可見到中性粒細(xì)胞,糖與氯化物基本正?;蚱?,蛋白普遍增高。腦膜癌病的腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎、新隱球菌性腦膜炎等有相似之處,應(yīng)結(jié)合腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查鑒別。

    2.5 臨床診斷 對于中老年患者,臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性頭痛,波動(dòng)性顱高壓癥狀,全腦功能下降,甚至出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損,癲發(fā)作,而頭部平掃CT 及MRI未見異常者應(yīng)高度警惕腦膜癌病的發(fā)生,同時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問病史,尋找其他可能的原因,特別應(yīng)注意與結(jié)核性腦膜炎相鑒別,必要時(shí)可試驗(yàn)性抗結(jié)核治療,以免造成臨床誤診。腦電圖一般表現(xiàn)為廣泛彌漫性全腦漫波發(fā)放,但無臨床特異性,對于疑診患者應(yīng)反復(fù)查腫瘤標(biāo)志物,增高有臨床提示意義,但對確定腫瘤部位及類型無很大幫助。積極行頭部MRI增強(qiáng)掃描、MRV,以尋求影像學(xué)支持。腦脊液檢查為診斷重點(diǎn),腦脊液常規(guī)可提供與其他疾病的鑒別,但重點(diǎn)是細(xì)胞學(xué)檢查,尋找腫瘤細(xì)胞,必要時(shí)應(yīng)反復(fù)抽取。有條件的醫(yī)院可積極開展免疫組化測定,以提高診斷率。

    2.6 治療 腦膜癌病是惡性腫瘤的晚期,預(yù)后差,平均生存期2~4個(gè)月,治療比較困難,目前治療多采用鞘內(nèi)注射甲氨喋呤和阿糖胞苷,給藥方法多采用小劑量多次注射法,治療后約40%的病人神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征得到穩(wěn)定,可延長病人生存期1~12個(gè)月,平均7.3個(gè)月。

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