王皓宇，馬育軒，殷越，李冀

(黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

泄瀉，蓋指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚則瀉出如水樣的病證。泄瀉為病之臟，以脾為主為多。如《景岳全書·泄瀉》曰:“泄瀉之本，無不由脾胃”。但亦可見其它臟腑致泄者，故而張景岳又曰“五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦有五臟之氣”，并提出了“善治脾者，能調(diào)五臟即所以治脾胃也，能治脾胃使食進胃強，即所以安五臟”的臨證思路，其對泄瀉之臨證辨治多有裨益。

1 泄瀉從脾論治

脾者，后天之本，人身氣血生化之源，主“運化水谷”、“運化水濕”。正如《素問·經(jīng)脈別論》所示:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！倍篂a之為病，因濕邪所致者居多，濕困脾土，脾失健運，腸道功能失司，泄瀉作矣，既所謂“脾虛濕困”之證［1］。如《醫(yī)宗必讀》中李中梓所論:“脾土強者，自能勝濕，無濕則不泄……若土虛不能制濕，則風寒與熱皆得干之而為病”。治宜選用芳香化濕、理氣寬中、健脾和胃、消食導滯之品，總以“運脾祛濕”為原則。此類證候多以參苓白術(shù)散化裁治之。

參術(shù)白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》。方中人參、白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕為君;伍山藥、蓮子助君藥健脾益氣，兼能止瀉;并用扁豆、薏苡仁助術(shù)、茯苓以健脾滲濕，均為臣藥;更用砂仁醒脾和胃，促中州運化，通上下氣機，是為佐藥;桔梗宣肺利氣，通調(diào)水道，又能如舟楫載藥上行，培土生金;炙甘草健脾和中，調(diào)和諸藥，共為佐使。綜觀全方，補中氣，滲濕濁，行氣滯，使脾氣健運，濕邪得去，則諸癥自除。

若屬食滯腸胃而致泄瀉之證，則宜選用保和丸之類方劑，以消食導滯，而止瀉。另則，如《血證論》所云:“脾陽不足，水谷不化，脾陰不足，水谷仍不化也?！笨梢娺\化水谷精微與運化水濕，是由脾陰、脾陽共同完成的，二者病變均可出現(xiàn)大便失調(diào)的泄瀉，臨證論治亦當辨證審因，以滋陰、溫陽等為法。如脾陰不足，可用救燥止瀉湯(西洋參、天花粉、麥門冬、烏梅、白芍、六一散、澤瀉、豬苓、茯苓)以滋陰止瀉;若脾陽虛衰，腹中冷痛，可用附子理中丸加吳茱萸、肉桂以溫中散寒。

2 泄瀉從肝論治

肝脾之關(guān)系十分密切，肝木主疏泄，喜條達;脾土主運化，其氣主升，得肝木條達、疏泄之性，脾氣才不致呆滯，而使飲食、水濕得以運化。因此《臨證指南醫(yī)案》稱:“木能疏土而脾滯以行”。與之相對，肝木賴脾土之濡養(yǎng)，才能保持其條達之性。故《名醫(yī)方論》云:“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉?！庇纱丝梢?，木土相克，相輔相成。如肝脾之協(xié)調(diào)被打破，便易出現(xiàn)泄瀉之證。一則由情志失常，郁怒傷肝，肝失條達，橫逆侮脾，脾失健運而致泄瀉。如《類經(jīng)·卷十三》所云:“土強則侮土，故善泄也。”二則飲食勞倦，損傷脾土，脾運不健，土反侮木，肝失條達、疏泄而引起泄瀉。如《王旭高醫(yī)案·卷之三》所述:“夫肝膽屬木而喜升達，寄根于土。今脾胃為生冷憂思傷其陽和之氣，布化運轉(zhuǎn)失職，肝膽無濕潤升達之機，郁久而肆其橫逆，侮其所勝脾胃受克?！?/p>

此類證候以肝旺脾虛者為多，其以抑肝扶脾為法，吳鶴皋云:“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉?！倍嗳⊥礊a要方化裁治之。

痛瀉要方出自《丹溪心法》。方中白術(shù)苦甘而溫，補脾燥濕健運，實土以御木乘為君;白芍酸寒益陰養(yǎng)血，滋脾柔肝，和里緩急而止腹痛為臣;陳皮辛苦而溫，理氣醒脾以調(diào)中為佐;防風辛以散肝，香以舒脾而勝濕為佐使。四藥相配，瀉肝補脾，使肝脾和調(diào)，運健濕除，自然痛瀉俱止。

3 泄瀉從腎論治

泄瀉之為病，與腎亦關(guān)系密切［2］。腎者寓元陰元陽，乃五臟陰陽之本，脾之運化水谷精微，全賴腎之陽氣溫煦。又腎藏五臟六腑之精，亦靠脾所運化水谷精微的滋養(yǎng)、化生。生理上，二者屬先天與后天，互相資助，互相促進的關(guān)系;病理上，二者同樣互相影響，互為因果。一則腎陽不足，火不暖土，脾失溫煦，則可致脾虛泄瀉;二則脾陽困乏，累及腎陽，命火衰微，可致脾腎陽虛而見下利清谷之洞泄、滑泄、五更泄等證候。正如張景岳所云:“蓋腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主。今腎中陽氣不足，則命門火衰而陰寒獨盛，故于子丑五更之后，當則陽氣未復，陰氣盛極之時，即令人洞泄不止也?！?/p>

此類證候治宜溫陽補腎為主，不可拘泥于調(diào)整脾胃一法。此乃景岳所謂:“此證本與中焦無涉，非分利所能及也，陽氣旺則泄瀉止”。方以四神丸化裁。

四神丸由《普濟本事方》二神丸和五味子散二方組合而成。方中補骨脂辛苦大溫，能補相火以通君火，使火旺乃能生土，《本草綱目》云其:“治腎泄，通命門，暖丹田，斂精神”，奏溫腎暖脾之功而為君;吳茱萸溫中散寒，肉豆蔻溫脾暖胃，澀腸止瀉為臣，二者相配，脾腎兼治，使命門火旺則脾陽得以健運，溫陽澀腸之力相得益彰，五味子酸斂固澀，合生姜溫胃散寒，大棗補脾養(yǎng)胃，共為佐使。全方共奏溫腎暖脾，澀腸止瀉之功。

另外，尚有因腎氣虛，固攝無權(quán)而致泄瀉者。如《馮氏錦囊》曰:“若(肝)腎氣實，則能約束不瀉，虛則失職而無杳固之權(quán)矣”。又腎陰虧虛、腎精不足亦可致泄瀉。如張石頑曰:“泄瀉諸治法頗詳，何獨不及虛損之泄瀉也?蓋腎臟真陰虛，則火邪勝，火邪上升，必傷肺而為咳逆;真陰虛則水邪勝，水氣內(nèi)溢，必漬脾而為泄瀉”。

4 泄瀉從肺論治

大腸與泄瀉的關(guān)系最為密切，是其主要病位所在，而肺與大腸乃臟腑表里之關(guān)系，由經(jīng)絡(luò)相連，相互絡(luò)屬，生理功能密切相關(guān)。肺為臟，主通調(diào)水道，其宣發(fā)、肅降之能起到對津液的輸布、調(diào)節(jié)作用;大腸為腑，其職為傳化糟粕。肺氣之宣降有助于大腸之正常傳化。正如唐宗海在《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》中所云:“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑。肺氣下達，故能傳導?！绷泶竽c傳化功能也賴腸內(nèi)津液之平衡，氣能固津，肺氣對津液之輸布、調(diào)節(jié)，亦可影響大腸之傳化。故肺之病變傳化入里可致泄瀉。此外，“肺主皮毛”，外邪內(nèi)傳，由表及肺，漸傳入里，使脾胃運化失常，亦可致泄瀉。如《儒門事親·卷二》所云:“設(shè)若飧泄不止，日夜無度，完谷下出，發(fā)汗可也。”即是通過發(fā)汗解表、宣肺散邪之法，使表衛(wèi)之邪隨汗而解，則泄瀉自已。多以藿香正氣散化裁治之。

藿香正氣散出自《太平惠民和劑局方》，方中以藿香為主，辛散風寒，芳化濕濁，和胃悅脾，輔以行氣燥濕之品，使風寒解而寒熱除，氣機暢而胸脘舒，脾胃和而吐瀉止，邪氣去而正氣復。

對于因外邪陷里而成之泄瀉或痢疾之證，可用人參敗毒散扶助正氣，疏散表邪，使表氣疏通，而泄、痢自止，此為“逆流挽舟法”。再有，痰涎積肺亦可致泄。因脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾虛生痰，痰氣襲肺，則肺之功能異常，肺病傳大腸，則也可出現(xiàn)泄瀉之證，對于此種泄瀉，治療上宜用化痰順氣法，如《類證治裁》用二陳湯加神曲、竹瀝、黃芩、海浮石，或吳茱萸湯溫服，探吐痰涎，則泄自愈。

5 泄瀉從心論治

泄瀉為病與心的關(guān)系主要體現(xiàn)在，一則心為火臟，可溫養(yǎng)脾土。治則上體現(xiàn)為益火補土法，其本義即通過溫心陽達到補脾陽的目的。盡管明清以降命門學說的興起，使益火補土的含義發(fā)生轉(zhuǎn)化，且臨床上溫腎補脾也的確有其實用價值，但心陽對脾陽的振奮作用，即益火補土依然有其重要的理論根基及實踐價值。誠如《名醫(yī)類案》云:“蓋心，火也;脾，土也，火生土，脾之旺，賴火之燥，心氣不足，則火不燥，脾土受濕，故令泄瀉?！倍t心絡(luò)小腸，可助其泌別。若小腸主泌別清濁失司，則現(xiàn)泄瀉之證。心與小腸相為表里，心功能的失常，必然會通過經(jīng)絡(luò)傳導，直接或間接地影響小腸功能，不僅會出現(xiàn)尿赤、尿痛等癥，也會導致泄瀉的產(chǎn)生。例如《醫(yī)宗金鑒》所說:“胃主消化水谷，小腸主盛受消化，心脾之熱下移小腸胃府，則運化之職失矣，故下注泄瀉也。”由此可知，無論是感受寒濕，或是熱邪均可累及小腸之傳化功能，而導致泄瀉之證的發(fā)生。此類病因，臨證多見小兒之小腸泄、口糜泄，可以導赤散合參苓白術(shù)散化裁治之。

導赤散出自《小兒藥證直訣》，方中生地黃甘寒而潤，入心腎經(jīng)，涼血滋陰以制心火;木通苦寒，入心與小腸經(jīng)，上清心經(jīng)之火，下導小腸之熱。竹葉甘淡，清心除煩，淡滲利竅，導心火下行。生甘草梢清熱解毒，并能調(diào)和諸藥，還可防木通、生地之寒涼傷胃。四藥合用，共收清熱利水養(yǎng)陰之效。

綜上所述，泄瀉為病之臟，雖主要在脾，但與其它四臟皆關(guān)系密切。臨證之中，在明確泄瀉為病，本于脾虛濕盛的基礎(chǔ)上，不可不辨證審因，求本溯源，詳查病機，審慎組方，靈活用藥，方可一舉中的。

［1］ 何曉軍．理脾湯治療脾虛型慢性結(jié)腸炎臨床觀察［J］．中醫(yī)藥學報，2011，39(4):130－131．

［2］ 高長玉，高長久，李冀．腎泄的病因病機探析［J］．中醫(yī)藥學報，2011，39(2):126－127．