邱保國(guó)研究員治療難治性高血壓經(jīng)驗(yàn)

羅繼紅，崔莉芳

(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南鄭州450004)

邱保國(guó)研究員是第三批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家，享受國(guó)務(wù)院政府津貼，從事臨床醫(yī)療與研究工作50余年，理論造詣深厚，臨床注重辨病與辨證相結(jié)合，擅長(zhǎng)采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療高血壓病、腦血管意外、冠心病、心肌炎、心力衰竭、各種心律失常及腫瘤等各種虛損雜病?，F(xiàn)將邱保國(guó)研究員采用中醫(yī)理論辨證論治難治性高血壓的經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

1 難治性高血壓概念

根據(jù)2011年中國(guó)高血壓防治指南的標(biāo)準(zhǔn):在改善生活方式的基礎(chǔ)上，運(yùn)用了足量且合理聯(lián)合的3種降壓藥物(包括利尿劑)后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時(shí)，稱為難治性高血壓或頑固性高血壓［1］。

抗高血壓和降脂預(yù)防心肌梗死試驗(yàn)(antihypertensive and lipid lowing to prevent heart attack trial，ALLHAT)研究指出:約27%的高血壓患者服用3種或3種以上的藥物仍不能控制高血壓，還被認(rèn)為這一比例可能低估一般人群中難治性高血壓的患病率。根據(jù)美國(guó)2003—2005年的全國(guó)居民健康和營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查的資料分析，在接受治療的高血壓患者中，難治性高血壓的比例約占12.8%［2］。

2 難治性高血壓的病因分析

①老齡、病程較長(zhǎng)。隨著年齡增加，動(dòng)脈僵硬度增加，血管對(duì)血壓的緩沖能力下降，特別對(duì)單純收縮期高血壓的患者，血壓控制困難。如病程較長(zhǎng)，往往對(duì)藥物產(chǎn)生耐受性，更增加治療難度。②糖尿病。胰島素抵抗是高血壓發(fā)生的重要危險(xiǎn)因子，包括交感神經(jīng)活性增加、血管內(nèi)平滑肌增值和鈉水潴留增加。③腎實(shí)質(zhì)性損傷。包括各種原因引起的腎損傷和腎炎。④睡眠呼吸暫停綜合征。⑤藥物因素。非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥(NSA1DS)阿司匹林和對(duì)乙酰氨基酚可導(dǎo)致水鈉潴留，可減低多種降壓藥物的療效。其他如甘草、麻黃、腎上腺固醇類藥、擬交感神經(jīng)藥等亦可影響降壓效果。⑥肥胖。排鈉功能受損，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，腎素－血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活等均參與了這一過(guò)程。⑦高鈉飲食。難治性高血壓患者每日攝鈉超過(guò)10 g。⑧長(zhǎng)期焦慮或緊張狀態(tài)，睡眠不足。⑨大量飲酒和吸煙。⑩繼發(fā)性高血壓。繼發(fā)性高血壓是難治性高血壓常見(jiàn)的原因，如腎炎、腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥所繼發(fā)的血壓升高。2010年臺(tái)灣地區(qū)心臟病學(xué)會(huì)高血壓防治指南指出:伴有糖尿病、慢性腎臟病、腦卒中、確診冠狀動(dòng)脈性心臟和頸動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤的患者為高危患者［3］。

3 病因病機(jī)

高血壓病屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”“肝陽(yáng)”范疇，主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈。其根本原因:①情志過(guò)級(jí)。憂郁惱怒，長(zhǎng)期精神緊張而傷肝，肝郁不疏，肝氣郁結(jié)而化熱;肝為剛臟，喜條達(dá)，易生風(fēng)化火，肝熱上沖致血壓高。《素問(wèn)·至真要大論》早有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”的論述。②飲食失調(diào)。嗜酒無(wú)度，過(guò)食肥甘，損傷脾胃，以致健運(yùn)失司，水濕內(nèi)停，積聚生痰，痰濕中阻，清陽(yáng)不升，濁氣不能下降，升降失調(diào)，濁氣上攻，郁熱化火，血壓升高，可眩暈、頭痛。③內(nèi)傷虛勞。腎為先天之本，主藏精生髓，腦為髓之海。若久病體虛或年高腎病虧虛，髓海不足，無(wú)以充盈于腦，均可導(dǎo)致髓海空虛，血壓升高，發(fā)為眩暈。《靈樞·海論》曰:“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥?！比缒I陰虧虛，水不涵木，肝陽(yáng)上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，亦可致血壓高，發(fā)為眩暈。

4 辨證論治

4.1 肝陽(yáng)上亢證

癥見(jiàn)頭痛頭暈，口干口苦，失眠多夢(mèng)，遇煩惱郁怒加重，顏面紅，急躁易怒，舌紅苔黃，脈弦。病機(jī)為肝陽(yáng)風(fēng)火、上擾清竅，治宜平肝潛陽(yáng)、清熱熄風(fēng)。處方:天麻 15 g，靈磁石(先煎)30 g，鉤藤 15 g，夏枯草15 g，菊花 10 g，生石決明(先煎)15 g，梔子 10g，牛膝12 g，牡丹皮 10 g，白芍 12 g，生地黃 10 g。1 d 1劑，水煎400 mL，每次200 mL，早晚溫服。

方中以天麻、靈磁石、鉤藤、生石決明為主，平肝潛陽(yáng)，祛風(fēng)通絡(luò)，熄風(fēng)止痙降壓;夏枯草、梔子，加上述用鉤藤，清熱平肝，可加強(qiáng)熄風(fēng)降壓作用;白芍、生地滋陰柔肝;牛膝逐瘀通絡(luò)，補(bǔ)肝腎，引血下行，與上藥配伍增強(qiáng)降壓能力。本方苦寒藥較多，加用生地黃可使苦寒藥不致傷陰。

4.2 陰虛陽(yáng)亢證

癥見(jiàn)頭暈頭痛，耳鳴眼花，失眠多夢(mèng)，四肢麻木，腰腿酸軟，舌質(zhì)紅或暗紅，少津，苔薄白，脈沉細(xì)。病機(jī)為肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢，治宜滋陰潛陽(yáng)。處方:天麻 15 g，鉤藤 15 g，炒黃芩12 g，干地龍10 g，生地黃10 g，牛膝15 g，生杜仲15 g，桑寄生12 g，菊花10 g，玄參15 g，葛根12 g。服法同上。

本證因下虛上實(shí)，即肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢或挾痰瘀所致，又“陰虛生內(nèi)熱”，故每見(jiàn)肝火上沖之象。方中天麻、鉤藤平肝熄風(fēng);黃芩炒后苦寒之性大減，配用菊花清熱、瀉肝火降壓;生杜仲、桑寄生補(bǔ)肝腎通絡(luò);牛膝補(bǔ)肝腎、通經(jīng)行瘀，引藥下行，加強(qiáng)降壓之力;葛根活血解肌，干地龍通絡(luò);生地黃、玄參滋陰而助君潛陽(yáng)之力，既可潛降陽(yáng)亢，又可制肝火上沖之勢(shì)，陰充肝火自熄。

4.3 痰濕阻逆證

癥見(jiàn)頭暈頭懵，頭重如裹，心煩胸悶，惡心痞滿，食少多寐，便溏，苔白膩，或厚而無(wú)津，脈弦滑或濡滑。病機(jī)為痰濕中阻、上蒙清竅、清陽(yáng)不升，治宜化痰熄風(fēng)、健脾祛濕。給予半夏白術(shù)天麻湯加減，處方:半夏 10 g，橘紅 6 g，茯苓 15 g，白術(shù) 10 g，天麻12 g，鉤藤 12 g，白蒺藜12 g，澤瀉30 g，薏苡仁15 g，竹茹10 g，車前子15 g。服法同上。

方中半夏、天麻化痰熄風(fēng);白術(shù)、茯苓祛濕，加鉤藤、白蒺藜以加強(qiáng)熄風(fēng)平肝抑陽(yáng)作用;澤瀉、茯苓祛濕，以治生痰之源;橘紅理氣化痰，痰飲是眩暈的重要致病因素，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰:“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！惫时痉街赜脻蔀a，利水滲濕，領(lǐng)水飲之氣下走;白術(shù)健脾燥濕，以化飲邪，有崇土制水之妙，并用薏苡仁、車前子以加強(qiáng)利濕降壓之效;竹茹清熱化痰，除煩降逆。

4.4 沖任失調(diào)證

癥見(jiàn)頭暈耳鳴，煩躁易怒，手足心熱，記憶力減退，心慌失眠，月經(jīng)失調(diào)，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦細(xì)或弦數(shù)。病機(jī)為沖任失調(diào)、虛不固攝，治宜調(diào)理沖任。給予補(bǔ)腎二仙湯加減，處方:仙茅10 g，淫羊藿10 g，黃柏 10 g，知母 10 g，當(dāng)歸 10 g，巴戟天 10 g，夏枯草12 g，白蒺藜 12 g，白芍 12 g，合歡皮 15 g，夜交藤20 g，柴胡10 g。服法同上。

仙茅、淫羊藿、巴戟天溫陽(yáng)補(bǔ)腎，以補(bǔ)先天之本;黃柏、知母滋陰清熱，以瀉相火;當(dāng)歸調(diào)理充任;本病常有頭暈、頭脹，加夏枯草、白蒺藜以瀉肝火平肝陽(yáng)，治頭暈頭脹;患者常夾有氣滯肝郁，故方中可加柴胡、白芍，以達(dá)疏肝理氣之效;合歡皮、夜交藤可治心煩失眠、平抑煩躁易怒。

5 小結(jié)

難治性高血壓是一種特殊類型的高血壓，常伴有較嚴(yán)重的靶器官損傷和高發(fā)心血管風(fēng)險(xiǎn)，單純西醫(yī)治療存在許多不足。邱老根據(jù)該病的特點(diǎn)，結(jié)合自身五十余載治療難治性高血壓的臨床經(jīng)驗(yàn)，在中醫(yī)理論和高血壓個(gè)體化治療原則指導(dǎo)下，辨證分型使用中藥，臨床效果獨(dú)特，在血壓達(dá)標(biāo)率、減少西藥用量和中藥增效減毒、改善血壓變化節(jié)律、改善血管結(jié)構(gòu)和功能、預(yù)防高血壓病并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量方面等方面顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)，完全符合當(dāng)前“聯(lián)合用藥、個(gè)體化”的高血壓治療的新理念。

［1］中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010［J］.中華高血壓雜志，2011，19(8):701 －743.

［2］高進(jìn)平，李華.難治性高血壓診治對(duì)策［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2012，32(1):8.

［3］Chern－En Chiang，Tzung－Dau Wang，Yi－Heng Li，et al.2010年臺(tái)灣心臟病學(xué)會(huì)高血壓管理指南［J］.中華高血壓雜志，2011，19(1):9 －23.