急性腦梗死患者腦微栓子與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的關(guān)系

邵 榮，孔 玉，韓伯軍

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是腦梗死的重要危險(xiǎn)因素，由于斑塊不穩(wěn)定導(dǎo)致栓子脫落造成的動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞是腦梗死的發(fā)病機(jī)制之一［1］。自Spencer等［2］首次報(bào)道利用經(jīng)顱多普勒（TCD）監(jiān)測(cè)到腦動(dòng)脈無(wú)癥狀微栓子信號(hào)（MES）后，TCD微栓子監(jiān)測(cè)廣泛應(yīng)用于缺血性腦血管病患者，但少見(jiàn)其與頸動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系的報(bào)道。本研究通過(guò)TCD腦動(dòng)脈微栓子監(jiān)測(cè)聯(lián)合頸動(dòng)脈彩超對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行觀察，以探討急性腦梗死患者腦動(dòng)脈系統(tǒng)微栓子與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2012年12月在江陰市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者82例，均經(jīng)磁共振成像（MRI）及磁共振血管成像（MRA）檢查確診。其中男53例，女29例，年齡45歲～82歲（63.5歲±9.2歲）。入組標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病48 h內(nèi)的前循環(huán)腦梗死患者；病情允許并能夠配合檢查，無(wú)嚴(yán)重臟器功能衰竭；TCD顳窗信號(hào)滿意；排除心源性疾病、腦動(dòng)脈炎、血液系統(tǒng)疾病等其他原因的微栓子來(lái)源；采用MRA及TCD檢測(cè)，排除顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄。

1.2 方法

1.2.1 腦動(dòng)脈微栓子監(jiān)測(cè) 采用EME公司TC-8080 TCD儀，用Spencer監(jiān)護(hù)頭架固定雙顳，同步探測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈，每位患者監(jiān)測(cè)時(shí)間在30 min左右。采用1995年第九屆國(guó)際腦血流動(dòng)力學(xué)會(huì)議制訂的MES識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)［3］：時(shí)間短暫，＜300 ms；信號(hào)強(qiáng)度高于背景血流信號(hào)＞3 dB；單方向出現(xiàn)于血流頻譜中；伴有尖銳哨聲或鳥(niǎo)鳴聲。以在線狀態(tài)下有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的人工判定為MES識(shí)別計(jì)數(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，累計(jì)監(jiān)測(cè)164支血管，監(jiān)測(cè)時(shí)間距發(fā)病時(shí)間7 d內(nèi)。

1.2.2 頸動(dòng)脈斑塊檢測(cè)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用彩色多普勒超聲診斷儀，使用7.5 MHz線陣探頭，由超聲科專業(yè)醫(yī)師操作。依次顯示頸總動(dòng)脈（CCA）、動(dòng)脈分叉處（BIF）、頸內(nèi)動(dòng)脈起始處（ICA），觀察有無(wú)斑塊、斑塊的大小、斑塊的形態(tài)及回聲特點(diǎn)。斑塊的診斷標(biāo)準(zhǔn)為局部回聲結(jié)構(gòu)突出管腔，厚度＞1.2 mm。斑塊分為以下4種：較均勻的低回聲脂質(zhì)型軟斑塊；等回聲的纖維型斑塊；強(qiáng)回聲或伴聲影的鈣化型硬斑塊；回聲強(qiáng)弱不均的潰瘍型混合斑塊［4］。軟斑塊及混合斑塊為不穩(wěn)定斑塊，纖維斑塊及鈣化型硬斑塊為穩(wěn)定斑塊。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腦動(dòng)脈微栓子檢測(cè)結(jié)果 82例患者共監(jiān)測(cè)到MES 31例，陽(yáng)性率為37.8%，共記錄到MES總數(shù)為105個(gè)，最多1例12個(gè)，1個(gè)～3個(gè)23例，4個(gè)～6個(gè)5例，7個(gè)以上3例。左側(cè)監(jiān)測(cè)到MES 17例，右側(cè)10例，雙側(cè)4例。

2.2 頸動(dòng)脈斑塊檢測(cè)結(jié)果 82例腦梗死患者中，有頸動(dòng)脈斑塊60例（73.2%），其中不穩(wěn)定斑塊28例，穩(wěn)定斑塊32例。左側(cè)斑塊15例，右側(cè)斑塊9例，雙側(cè)斑塊36例。

2.3 腦動(dòng)脈微栓子與頸動(dòng)脈斑塊的關(guān)系 頸動(dòng)脈有斑塊患者M(jìn)ES陽(yáng)性率45.0%（27／60）；頸動(dòng)脈無(wú)斑塊者M(jìn)ES陽(yáng)性率18.2%（4／22），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.924，P＜0.05）；不穩(wěn)定斑塊 MES陽(yáng)性率67.9%（19／28）；穩(wěn)定斑塊 MES陽(yáng)性率25.0%（8／32），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝11.082，P＜0.01）。

3 討 論

1990年，Spencer等［2］在頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的腦血流監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，血流中通過(guò)的血小板或血栓碎片等固體顆?？杀籘CD檢測(cè)到，并稱其為微栓子信號(hào)。目前TCD微栓子監(jiān)測(cè)技術(shù)已廣泛應(yīng)用在不同類型的缺血性腦血管病的發(fā)病機(jī)制研究中，在對(duì)該類疾病的診斷、鑒別診斷以及發(fā)現(xiàn)高危卒中人群等方面具有一定的應(yīng)用價(jià)值。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，急性缺血性腦血管病患者TCD微栓子監(jiān)測(cè)陽(yáng)性率可達(dá)9.3%～51%［5，6］。本研究82例急性腦梗死患者M(jìn)ES的陽(yáng)性率達(dá)37.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。微栓子陽(yáng)性率的差異，考慮可能與一些因素的影響有關(guān)，如入選病例的條件，監(jiān)測(cè)次數(shù)及監(jiān)測(cè)時(shí)間的不同，藥物治療的影響，研究人員對(duì)微栓子的識(shí)別所選用的參數(shù)及診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異等。

頸動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性卒中的重要危險(xiǎn)因素，它與腦梗死的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［7］。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊，不穩(wěn)定斑塊具有薄纖維帽、脂質(zhì)核心、有炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)、斑塊內(nèi)出血和表面潰瘍等特征，并且容易破裂、脫落。不穩(wěn)定斑塊與腦梗死的發(fā)生有相關(guān)性［8］。本組資料顯示頸動(dòng)脈斑塊組微栓子陽(yáng)性率高于無(wú)斑塊組，不穩(wěn)定斑塊組高于穩(wěn)定性斑塊組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)果顯示腦血流中的微栓子主要來(lái)源于斑塊，尤其是不穩(wěn)定斑塊，更容易脫落形成微栓子，表明頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的脫落是血管源性微栓子的主要來(lái)源。如果微栓子監(jiān)測(cè)過(guò)程中有MES，提示該部位動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定。微栓子隨著血流流向遠(yuǎn)端，阻塞小動(dòng)脈導(dǎo)致缺血性腦血管病的發(fā)生。

綜上所述，腦動(dòng)脈系統(tǒng)微栓子能夠反映頸動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性，因此，對(duì)腦卒中高危人群進(jìn)行微栓子監(jiān)測(cè)及頸動(dòng)脈斑塊的普查，早期發(fā)現(xiàn)微栓子和頸動(dòng)脈病變，及時(shí)采取針對(duì)性防治措施，可能是減少或預(yù)防缺血性腦血管病發(fā)生的重要方法。進(jìn)一步開(kāi)發(fā)能夠更好地顯示頸動(dòng)脈斑塊分層彩色地形圖或反映易損斑塊分子及細(xì)胞水平發(fā)生機(jī)制的檢測(cè)手段，以及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腦動(dòng)脈微栓子提高M(jìn)ES的檢出率，有利于更深層研究腦梗死的發(fā)病機(jī)制。

［1］ Ballotta E，Da Giau G，Renon L，et al.Carotid plaque gross morphology and clinical presentation：A prospective study of 457 carotid artery specimens［J］.J Surg Res，2000，89（1）：78-84.

［2］ Spencer MP，Thomas GI，Nichois SC，et al.Detection of middle cerebral artery emboli during carotid endarterectomy using transcranial doppler ultrasonography［J］.Stroke，1990，21（3）：415-423.

［3］ Consensus committee of the 9th International Cerebral Hemodynamic Symposium.Basic identification criteria of doppler microembolic signals［J］.Stroke，1995，26（6）：923-925.

［4］ 趙玉霞，劉運(yùn)芳，張梅，等.聲學(xué)密度定量技術(shù)檢測(cè)動(dòng)脈粥樣斑塊的臨床研究［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2002，8（10）：762-764.

［5］ Slivka U，Lingnau A，Stohlmann WD，et al.Prevalence and time course of microembolic signals in patients with acute stroke［J］.Stroke，1997，28（2）：358-363.

［6］ Daffertshofer M，Ries S，Schminke U，et al.High-intensity transient signals in patients with cerebral ischemia［J］.Stroke，1996，27（10）：1844-1849.

［7］ Mack WJ，Huang J，Winfree C，et al.Ultrarapid convection-enhanced intravascular hypothemia：A feasibility study in nonhuman primate stroke［J］.Stroke，2003，34（8）：1994-1999.

［8］ 易興陽(yáng)，余昌明，潘光強(qiáng)，等.頸動(dòng)脈粥樣硬化與動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死關(guān)系探討［J］.中華神經(jīng)科雜志，1999，32（4）：210.