一級醫(yī)療機構抗菌藥物不合理用藥現(xiàn)狀分析

劉 茜(鄲城縣人民醫(yī)院藥劑科，河南周口 477150)

抗菌藥物是一類臨床預防或治療感染性疾病的主要藥物，尤其對搶救危重感染患者的生命發(fā)揮了積極作用?？咕幬镆彩桥R床應用非常廣泛的一類藥物，有資料［1］顯示世界衛(wèi)生組織(WHO)有關合理用藥的標準:醫(yī)院抗菌藥物平均使用率應低于30%。而我國抗菌藥物使用率為45.5%，住院患者抗菌藥物平均使用率約為70%，外科手術患者使用率為97%～100%，Ⅰ類切口手術預防性用藥的比例高達96.9%，與WHO規(guī)定指標相差很遠。在一級醫(yī)療機構，不僅抗菌藥物使用率、使用強度、使用級別都較高，而且在使用第3代頭孢菌素、加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復方制劑及第3、4代氟喹諾酮類甚至最“高級”的碳青霉烯類時也常常憑“經(jīng)驗”用藥?？咕幬锊缓侠硎褂闷毡榇嬖?，不但不能有效地控制感染，挽救患者生命，反而導致藥品不良反應的增加。更加嚴重的是，不合理使用抗菌藥物將造成細菌耐藥性的產(chǎn)生與耐藥菌感染流行，耐藥病原體增多，特別是多重耐藥病原體的增多使抗感染治療面臨巨大的挑戰(zhàn)。同時《抗菌藥物臨床應用管理辦法》［2］的適用范圍為各級各類醫(yī)療機構，因此筆者分析一級醫(yī)療機構抗菌藥物不合理用藥的各種表現(xiàn)，以期為基層患者提供安全、有效、經(jīng)濟的治療方案，減少其抗菌藥物的不合理使用提供參考。

1 不合理用藥的主要表現(xiàn)

不合理使用抗菌藥物是一級醫(yī)療機構臨床用藥問題中最突出的一類問題，現(xiàn)階段普遍存在的問題至少有以下幾種。

1.1 無指征使用抗菌藥物

(1)臨床診斷為上呼吸道感染，由于病變部位的定位診斷不明確，不同病變部位病原學差異較大，全部使用抗菌藥物，造成了一些屬于病毒感染的該類疾病使用抗菌藥物，不僅增加了患者的負擔，而且容易造成二重感染。(2)腹外疝修補術無高危因素使用注射用頭孢他定，該類手術為Ⅰ類切口手術，無高危因素時不得使用抗菌藥物［3］。(3)閉合性軟組織損傷、腦梗死及腦供血不足的患者，住院期間病程記錄臨床各項檢查及體征均無感染征象而使用抗菌藥物，如面部軟組織損傷使用注射用頭孢他定，后2種疾病選用注射用青霉素或注射用頭孢呋辛。

1.2 遴選抗菌藥物品種不合理

(1)11歲兒童選用氟喹諾酮類藥:因氟喹諾酮類藥在動物試驗中對幼年動物負重關節(jié)的軟骨發(fā)育有破壞性影響，避免用于18歲以下未成年兒童［4］。(2)小兒開具慶大霉素注射液:該藥為氨基糖苷類，在腎皮質(zhì)和內(nèi)耳內(nèi)、外淋巴液中高度濃集，且藥物濃度下降很慢，血漿半衰期長，易引起耳、腎毒性［5］，小兒腎小管分泌及重吸收差，泌酸能力低，尿pH值高，堿性藥物不易消除，導致腎排泄藥物清除減慢，易致蓄積中毒，因此主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類應盡量避免在小兒中使用。(3)圍術期預防性應用的抗菌藥物品種選擇不適宜、個別檔次偏高。如無高危因素的腹外疝修補術預防性使用了注射用頭孢他定，無高危因素的腹外疝修補術屬Ⅰ類切口手術，不應預防性應用抗菌藥物，標準要求有高危因素的腹外疝修補術應選用第1代頭孢菌素。闌尾切除術選用注射用頭孢他定，闌尾切除術屬于腹腔腸道手術，應選用第2代頭孢菌素或頭孢噻肟，可加用甲硝唑［3］;或闌尾切除術先選用注射用青霉素，2 d后更換為林可霉素注射液，因青霉素用于敏感的需氧革蘭陽性菌，克林霉素也只有在對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏時預防革蘭陽性菌感染方可使用。骨科內(nèi)固定取出術預防性用藥選用左氧氟沙星注射液和甲硝唑注射液，《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號)明確規(guī)定嚴格控制氟喹諾酮類抗菌藥物作為圍術期預防性用藥，一般骨科手術應選用第1代頭孢菌素，且二者均對厭氧菌敏感，聯(lián)合使用不合理，抗菌譜不正確。

1.3 給藥方案不合理

1.3.1 用法與用量不合理:用法與用量不合理會增加不良反應，降低療效。如臨床使用最多的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，治療一般感染和圍術期預防感染使用頭孢他定單次劑量3或4 g，頭孢曲松單次劑量4 g，其他如林可霉素注射液單次劑量2.4或1.8 g，給藥次數(shù)均為qd。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物為時間依賴型抗菌藥物，血漿半衰期一般不超過1.5～2 h(頭孢曲松除外)，需1日多次給藥，方能維持所需的殺菌濃度，另外該類藥的抗菌后效應時間很短。頭孢他定給藥劑量不符合說明書規(guī)定的除危及生命的某些感染、嚴重銅綠假單胞菌感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，可以酌情增量外，其他感染頭孢他定為1日4～6 g，分2～3次靜脈滴注或靜脈注射，或1日2～4 g，分2次靜脈滴注或靜脈注射;頭孢曲松預防感染用量一般為1～2 g［3］。林可霉素屬林可酰胺類抗菌藥物，《新編藥物學》［6］規(guī)定靜脈滴注時的用法與用量:一般成人1次0.6 g，日劑量為1.8 g，每8或12 h 1次，每0.6 g溶于100～200 ml溶劑中，滴注1～2 h。

1.3.2 給藥途徑不合理:如口服慶大霉素注射液，消化液的pH值及存在消化液的酶會破壞藥物或使藥物活性降低，食物也會影響藥物的作用。

1.3.3 給藥時間不合理:圍術期預防性用藥全部為術前未用術后用。預防手術感染不在術前0.5～2 h內(nèi)給藥，不能保證抗菌藥物有效濃度覆蓋手術的全過程，另外剖宮產(chǎn)術預防性用藥給藥時間未在結扎臍帶后使用。標準［3，7］規(guī)定圍術期預防性用藥一般在術前0.5～2 h內(nèi)或麻醉開始時用藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度;剖宮產(chǎn)術在結扎臍帶后使用，可以避免胎兒受抗菌藥物的影響。

1.3.4 用藥療程不合理:圍術期預防性用藥及治療性應用抗菌藥物普遍用藥至出院，超過7 d，大于規(guī)定時限。如Ⅰ類切口手術用藥療程超過24 h，清潔-污染手術超過48 h，治療性使用抗菌藥物不能保證在體溫正常、癥狀消退后72～96 h停藥。標準［3，7］規(guī)定有高危因素的Ⅰ類切口手術可以預防性應用第1代頭孢菌素預防感染，手術時間短(＜2 h)，術前用藥1次即可，用藥療程不超過24 h;接受清潔-污染手術的患者，用藥時間亦為24 h，必要時延長至48 h;抗菌藥物用藥療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96 h，特殊情況妥善處理。

1.3.5 溶劑選擇不合理:(1)選用溶劑品種不合理:β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物采用葡萄糖注射液(葡萄糖氯化鈉注射液)為溶劑，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物在酸性、堿性條件下均易水解，最穩(wěn)定的pH值為6～7，而葡萄糖注射液或葡萄糖氯化鈉注射液的pH值為3.2～5.5或3.5～5.5，易使β-內(nèi)酰胺類藥水解而降低療效，溶劑應選用氯化鈉注射液。(2)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物溶劑用量不合理:如1次用藥量加入500 ml溶劑稀釋。

1.4 頻繁更換抗菌藥物

如術前使用注射用頭孢他定，術后立即更換為注射用頭孢曲松;術前選用頭孢曲松+左氧氟沙星，術后2 d更換為青霉素+林可霉素;術前選用頭孢曲松，術后更換為氨芐西林;且病程記錄均無更換原因，也無療效評價。

1.5 聯(lián)合用藥不合理

1.5.1 無指征聯(lián)合用藥:Ⅰ類切口手術、骨科內(nèi)固定取出術聯(lián)合用藥，如頭孢曲松+左氧氟沙星、青霉素+林可霉素，Ⅰ類切口手術患者原則上不聯(lián)合預防性應用抗菌藥物［8］。

1.5.2 聯(lián)合用藥存在藥物相互作用或重復用藥:(1)頭孢美唑(頭孢他定、頭孢唑林、青霉素)+頭孢氨芐，頭孢美唑、頭孢他定、頭孢唑林、頭孢氨芐、青霉素均為β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，共同的作用機制為:與細菌細胞膜上的青霉素結合蛋白結合而妨礙細菌細胞壁黏肽的合成，無論哪2種藥物合用，均發(fā)生競爭性拮抗，導致藥理作用降低。(2)甲硝唑(青霉素)+林可霉素，青霉素和林可霉素抗菌譜接近，適用于敏感革蘭陽性球菌引起的感染，甲硝唑與林可霉素都對厭氧菌有抗菌作用，屬重復用藥。(3)頭孢曲松+螺旋霉素，頭孢曲松屬細菌繁殖期殺菌劑，螺旋霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，與細菌核糖核蛋白體的50S亞單位相結合，抑制肽酰基轉移酶，影響核糖核蛋白體的移位過程，妨礙肽鏈增長，抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，細菌的繁殖力下降，從而降低β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的殺菌效果。

1.6 其他

(1)以“經(jīng)驗”用藥為主，由于受醫(yī)療條件的限制，一級醫(yī)療機構均未設立臨床微生物檢驗室，因而未進行藥物試驗和細菌耐藥監(jiān)測工作。(2)缺乏循證醫(yī)學依據(jù)，偏愛使用新的和昂貴的抗菌藥物。(3)患者不適當?shù)匾笫褂每咕幬铩?/p>

2 不合理應用抗菌藥物的危害

不合理使用抗菌藥物必然導致不良的后果，主要有以下幾個方面:抗菌藥物使用不合理，殺死了敏感菌而不敏感的細菌得以存活，即抗菌藥物的使用篩選出了耐藥菌;導致二重感染;引起耐藥菌的流行和傳播;危害機體健康;增加患者負擔;相關的藥品不良反應大量發(fā)生，甚至產(chǎn)生藥源性疾病。

3 不合理使用抗菌藥物的原因

不合理使用抗菌藥物的原因不是單方面的，涉及到抗菌藥物的研制、生產(chǎn)、流通、使用等各個環(huán)節(jié)。就一級醫(yī)療機構臨床用藥而言，首先是醫(yī)務人員合理用藥知識的匱乏，長期以來基層醫(yī)務人員較少和得不到正規(guī)的合理用藥繼續(xù)教育培訓，知識更新緩慢;其次是廣大患者對合理使用抗菌藥物缺乏基本認識，凡是得病都必須使用“消炎藥”;第三是客觀條件的限制，如臨床感染診斷與判斷難度大、受醫(yī)師個人因素影響較大、感染診斷不能確立、病原體及其耐藥評估困難等，長期以來經(jīng)驗用藥，無細菌耐藥性監(jiān)測，易形成“廣譜覆蓋換取療效”的錯誤思維，不能嚴格按規(guī)范要求執(zhí)行，不遵守治療原則或迎合一些患者認為“萬能”的心理，導致抗菌藥物過度使用。

4 對策

(1)強化行政干預。政府的政策干預措施最有效，特別是一些細化的干預措施更為有效，建議衛(wèi)生行政部門制定適合于一級醫(yī)療機構合理使用抗菌藥物的監(jiān)督管理實施細則。(2)醫(yī)院應建立健全抗菌藥物管理組織，加強領導，提高認識，明確責任。(3)應依據(jù)抗菌藥物臨床應用與管理的相關法律、法規(guī)、規(guī)章，結合自身特點，完善各項管理制度與實施細則，并切實落實到實際工作中去。(4)立即采取行之有效的措施，如采取“請進來或走出去”的辦法，對醫(yī)務人員進行抗菌藥物相關知識規(guī)范化培訓，提高合理應用抗菌藥物水平和綜合素質(zhì)。(5)醫(yī)院藥學人員對抗菌藥物的合理應用起把關和技術支撐作用，必須全面掌握抗菌藥物相關法律、法規(guī)、規(guī)章及制度，具備豐富的抗菌藥物臨床應用與管理的基本知識、理論和技能，對這些人員要采取各種形式的培訓模式，不斷更新知識，以適應臨床用藥需要。(6)充分利用宣傳欄、醫(yī)患溝通會、網(wǎng)站信息等多種形式，加大對群眾合理使用抗菌藥物知識的宣教力度，提高群眾合理用藥意識，營造良好的抗菌藥物臨床合理使用氛圍。(7)加強醫(yī)德醫(yī)風教育。一切以高亞斌這個為中心，堅持合理用藥。(8)定期以簡報形式向全院臨床科室發(fā)布抗菌藥物臨床應用與管理信息，如處方評價情況、抗菌藥物各項指標完成情況、發(fā)生藥品不良反應情況等。

［1］王愛霞.抗菌藥物臨床合理應用［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:104.

［2］衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用管理辦法［S］.衛(wèi)生部令第84號.

［3］衛(wèi)生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號.

［4］中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，衛(wèi)生部合理用藥專家委員.國家抗微生物治療指南［S］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:117.

［5］朱依諄，殷明.藥理學［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:498-499.

［6］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學［M］.17版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:87.

［7］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號.

［8］國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2013］37號.