老年高血壓患者：復(fù)方制劑怎么用

王朝暉

●講 座

老年高血壓患者：復(fù)方制劑怎么用

王朝暉

1 老年高血壓流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)

根據(jù)2002年衛(wèi)生部組織的全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國(guó)60歲及以上人群高血壓的患病率為49%。

老年高血壓患者常表現(xiàn)為單純性收縮壓明顯增高、脈壓增加、血壓波動(dòng)大、易發(fā)生體位性低血壓、血壓晝夜節(jié)律異常、常與多種疾病并存、使用多種藥物且易相互作用等。若其血壓水平長(zhǎng)期控制不理想，更易發(fā)生靶器官損害，并發(fā)冠心病、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等。

因此，對(duì)于老年高血壓患者，合理選擇降壓藥物以提高降壓的達(dá)標(biāo)率、減少不良反應(yīng)、保護(hù)靶器官已成為學(xué)者關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn)。針對(duì)這一特殊人群，采取合理、優(yōu)化和簡(jiǎn)化的治療方案就顯得尤為重要。

2 單片復(fù)方制劑在老年高血壓患者中的應(yīng)用和優(yōu)勢(shì)

治療老年高血壓的理想藥物應(yīng)是降壓平穩(wěn)、有效，安全性好、不良反應(yīng)少、服用簡(jiǎn)便、依從性好的藥物。鑒于大部分老年高血壓患者需兩種或以上降壓藥物聯(lián)合治療方能降壓達(dá)標(biāo)，故在臨床實(shí)踐中通常采用自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑（SPC）的治療方式。

近年來(lái)，在大規(guī)模的老年高血壓人群臨床研究中，所用的降壓藥物大多是二氫吡啶類鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和利尿劑，或由以上藥物組成的聯(lián)合方案。目前，多數(shù)高血壓指南推薦的優(yōu)化聯(lián)合方案包括：ARB/ACEI+噻嗪類利尿劑，ARB/ACEI+鈣拮抗劑。

因此，2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)針對(duì)老年高血壓的特點(diǎn)，制定了《新型單片聯(lián)合制劑治療老年高血壓中國(guó)專家共識(shí)》，推薦新型SPC應(yīng)用于老年患者，主要包括RASI（腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑主要為ACEI或ARB）/噻嗪類利尿劑和RASI/鈣拮抗劑聯(lián)合制劑。新型SPC在老年高血壓治療中具有突出的臨床優(yōu)勢(shì)，可簡(jiǎn)化治療方式、減少用藥數(shù)量和次數(shù)、增強(qiáng)降壓效應(yīng)、提高血壓達(dá)標(biāo)率、改善依從性和安全性。

3 單片復(fù)方制劑在老年高血壓患者中的合理選擇

老年高血壓患者的藥物治療應(yīng)根據(jù)其血壓水平和臨床特征制定適宜的治療策略，在使用SPC藥物前應(yīng)進(jìn)行必要的綜合評(píng)估。

《中國(guó)高血壓診治指南》2010版推薦，對(duì)于2級(jí)或以上高血壓、高于靶目標(biāo)值20/10mmHg和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害和臨床疾病高?；颊?，SPC可作為其起始和維持治療藥物。

《新型單片聯(lián)合制劑治療老年高血壓中國(guó)專家共識(shí)》指出，對(duì)于無(wú)禁忌證的老年高血壓患者，優(yōu)先推薦SPC，但鑒于其病理生理和臨床狀況的復(fù)雜性，建議以較低劑量的SPC藥物起始治療，再根據(jù)其在治療過(guò)程中的血壓水平調(diào)整劑量。此外，該共識(shí)還指出，選擇SPC藥物種類也應(yīng)因患者的病理生理特點(diǎn)、靶器官損害、并發(fā)癥或合并癥情況、血壓特征、既往降壓藥物使用及不良反應(yīng)發(fā)生情況、禁忌證等而有所不同。例如，優(yōu)先推薦RASI/鈣拮抗劑用于并存動(dòng)脈粥樣硬化性疾病 (如穩(wěn)定性冠心病、外周動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、穩(wěn)定性腦卒中后患者等)的老年高血壓患者；而RASI/噻嗪類利尿劑可用于各級(jí)無(wú)禁忌證的老年高血壓患者，尤其適用于鹽攝入較多或鹽敏感性、并存糖尿病，肥胖或代謝綜合征、心房顫動(dòng)、高容量負(fù)荷或慢性心力衰竭及難治性老年高血壓等患者。

4 復(fù)方制劑多效片在老年心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的作用

近年來(lái)，有學(xué)者開(kāi)始探索一種復(fù)方制劑多效片應(yīng)用于心血管疾病（CVD）的一級(jí)預(yù)防。印度TIPS l研究納入年齡為45～80歲、存在至少1個(gè)CVD危險(xiǎn)因素而無(wú)CVD的受試者2053例，按照隨機(jī)雙盲設(shè)計(jì)分為多效片組（即噻嗪類利尿劑12.5mg+阿替洛爾50mg+雷米普利5mg+辛伐他汀20mg+阿司匹林100mg）和另外8組，即阿司匹林組、辛伐他汀組、氫氯噻嗪組、3個(gè)2種藥物聯(lián)合降壓組、3種藥物聯(lián)合降壓組、3種降壓藥+阿司匹林組。結(jié)果表明，多效片組降壓效果與3種藥物聯(lián)合降壓組（+阿司匹林）相似；多效片組患者LDL-C水平降低0.70mmol/L，優(yōu)于辛伐他汀組；多效片組降低心率的作用與其他有阿替洛爾組相似，且兩組改善心率的效果均顯著大于無(wú)阿替洛爾組。由此可見(jiàn)，多效片使用方便，可有效改善CVD的危險(xiǎn)因素，降低CVD的風(fēng)險(xiǎn)。

在2012年世界心臟病大會(huì)上，印度的學(xué)者公布了TIPS 2的研究結(jié)果。結(jié)果顯示，聯(lián)合阿司匹林、3種抗高血壓藥物和1種他汀類藥物的全劑量多效片取得預(yù)期療效。與TIPS 1研究中的半劑量組合藥物相比，這種全劑量多效片將血壓和LDL-C水平降得更低，達(dá)標(biāo)率更高，且未增加藥物副作用。

這些研究提示，以多效片為代表的復(fù)方制劑可顯著提高患者的治療依從性，達(dá)到進(jìn)一步提高療效的目的，將會(huì)在CVD的防治工作中發(fā)揮重要作用。

（本文轉(zhuǎn)載自《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》2012年12月20日第38卷第49期總第1334期）

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