右美托咪啶復(fù)合地佐辛麻醉在胰膽管造影中的應(yīng)用

王 曼，周 汾，李肇端，宮麗榮，余劍波

天津市南開醫(yī)院麻醉科（天津 300100）

2010年5月—2011年8月，我們將右美托咪啶復(fù)合地佐辛應(yīng)用于經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）中，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組 擬行擇期ERCP 治療ASAⅠ～Ⅱ級(jí)患者60 例,隨機(jī)分對(duì)照組右美托咪啶組(A組)和右美托咪啶復(fù)合地佐辛組(B組)。均為同一組醫(yī)生使用同一型號(hào)的十二指腸鏡完成。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min 肌肉注射哌替啶25～50 mg、安定5 mg 和間苯三酚40 mg。含服2%利多卡因膠漿做口咽部局麻，開放上肢靜脈通道，均速輸入羥乙基淀粉130/0.4 氯化鈉注射液。鼻咽導(dǎo)管吸氧(2～3 L/min)，以HP 多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)NIBP、ECG、SPO2和呼氣末二氧化碳(PETCO2)。誘導(dǎo)時(shí)均先靜脈緩慢注射咪達(dá)唑侖1～2 mg、依托咪酯0.05～0.1 mg/kg，緩慢靜注右美托咪啶1 μg/kg，置鏡后以右美托咪啶0.6～1.0 μg/(kg·h)持續(xù)泵注。B 組誘導(dǎo)時(shí)加入地佐辛3～5 mg。心率低于60次/min,給予阿托品0.5 mg。出現(xiàn)SPO2低于90%以下，面罩加壓吸氧。PETCO2＞50 mmHg，加大通氣量。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，立即停止操作，進(jìn)行面罩加壓輔助控制呼吸，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，待呼吸恢復(fù)正常后再繼續(xù)手術(shù)。

1.3 測(cè)定項(xiàng)目 記錄用藥前、術(shù)中最低SBP、DBP、HR、SPO2、PETCO2。記錄麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、ERCP 操作時(shí)間、內(nèi)鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)師對(duì)麻醉效果的滿意度[1]及術(shù)后蘇醒時(shí)間,記錄術(shù)中體動(dòng)、呼吸暫停、低氧血癥、需要輔助呼吸及術(shù)后意識(shí)狀態(tài)評(píng)分(The Observer’s Assessment of Alertness/Sedation, OAA/S)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理，數(shù)據(jù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)量資料比較用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組間年齡、體重、手術(shù)時(shí)間及術(shù)前SP、DP、SPO2、心率及手術(shù)中嚴(yán)重體動(dòng)、低氧血癥、呼吸暫停、呼末二氧化碳分壓、手術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05)。見表1，表2，表5。與A 組比較，B組術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率降低，內(nèi)鏡醫(yī)師及麻醉醫(yī)師滿意度升高(P＜0.05)。見表3、表4。

3 討論

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查治療術(shù)，在手術(shù)麻醉過程中，由于口、咽、喉及氣管神經(jīng)分布豐富，置入十二指腸內(nèi)窺鏡的強(qiáng)烈刺激，易引起心血管反應(yīng)。加之ERCP 常在俯臥體位下進(jìn)行，體位及鏡檢對(duì)通氣的影響在所難免。為此，尋找一種更為安全有效的靜脈麻醉方法，提高患者對(duì)ERCP的耐受性，確保ERCP 成功率及病人術(shù)中的安全，具有重要的臨床意義。

右美托咪啶是一種高效、高選擇性的腎上腺素能受體激動(dòng)劑，為咪唑類衍生物。與可樂定相比，右美托咪啶對(duì)α2受體具有高選擇性，其對(duì)α2受體和α1受體的親和力之比為1300～1620∶1(可樂定為39～200∶1)。右美托咪啶與α2受體的親和力提高了8倍，具有更強(qiáng)的內(nèi)在活性，可以避免某些與僅受體激動(dòng)相關(guān)的副作用。右美托咪啶同時(shí)具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、遺忘和神經(jīng)保護(hù)作用，而阿片類藥物、苯二氮革類藥物和依托咪酯缺乏如此全面的作用。

表1 兩組患者一般情況及術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s，n=30)

表1 兩組患者一般情況及術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s，n=30)

年齡（歲）體重（kg）麻醉誘導(dǎo)時(shí)間（min）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后蘇醒時(shí)間（min）意識(shí)狀態(tài)評(píng)分(OAA/S)A組63.45± 8.57 69.23± 9.58 15.47± 2.61 71.53±18.45 6.37± 1.07 3.97± 0.64 B組65.23± 9.72 67.83±10.36 14.83± 2.19 69.36±17.29 5.92± 0.84 4.05± 0.67

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)中SPO2、脈率、BP和PETCO2比較(±s，n=30)

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)中SPO2、脈率、BP和PETCO2比較(±s，n=30)

SPO2（%）心率（次/min）SP（mmHg）DP（mmHg）PETCO2（mmHg）A組術(shù)前97.73± 1.43術(shù)中最低值95.73± 1.10術(shù)前78.90± 8.92術(shù)中最低值62.30± 5.51術(shù)前150.6±15.27最中最低值133.5±13.16術(shù)前82.34± 7.91術(shù)中最低值68.63± 5.87 41.23± 4.56 B組97.65± 1.38 96.04± 1.03 79.53± 9.26 63.70± 5.87 151.3 ±14.73 134.8 ±13.47 83.10± 8.26 67.78± 6.08 41.65± 3.96

表3 兩組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較（n=30）

表4 兩組患者內(nèi)鏡及麻醉醫(yī)師滿意度比較（分，±s）

表4 兩組患者內(nèi)鏡及麻醉醫(yī)師滿意度比較（分，±s）

注：與A組相比較，aP＜0.05

組別A組B組內(nèi)鏡醫(yī)師滿意度7.83±0.81 9.12±0.74a麻醉醫(yī)師滿意度8.02±0.73 9.36±0.68a

表5 兩組患者手術(shù)后隨訪情況比較（n=30）

我們的研究結(jié)果表明，兩組術(shù)中 呼吸、心率、血壓較平穩(wěn)，術(shù)中低氧血癥、呼吸暫停、呼末二氧化碳分壓、低血壓及注射痛的發(fā)生率及術(shù)后頭暈的發(fā)生率同樣低，證實(shí)了右美托咪啶可使患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有呼吸抑制。右美托咪啶的抗交感作用降低血漿兒茶酚胺水平，降低血壓和心率，降低心肌收縮性，減少心肌耗氧量，通過延長(zhǎng)舒張期而增加左室冠脈血流，保證心內(nèi)膜灌注，使心肌氧供和氧需趨于平衡，具有顯著的抗心肌缺血作用，降低圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率和圍術(shù)期總死亡率。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究提示，右美托咪啶可以顯著減少心源性死亡[2]。有研究表明，應(yīng)用右美托咪啶后，心率呈劑量依賴性下降，小劑量及臨床常用血藥濃度通過抗交感作用產(chǎn)生輕度低血壓(通常比基礎(chǔ)血壓下降10%～20%)。我們發(fā)現(xiàn)，低血壓和心動(dòng)過緩是右美托咪啶最常見的不良反應(yīng)。但血壓降低輕微，往往在并存低血容量時(shí)出現(xiàn)，可以通過補(bǔ)液、減慢或暫停給藥予以糾正,心率降低可用阿托品予以糾正，嚴(yán)重的心動(dòng)過緩少見?，F(xiàn)已明確，右美托咪啶通過作用于藍(lán)斑核發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠效應(yīng)，主要通過作用于脊髓后角發(fā)揮抗傷害性感受效應(yīng)，通過作用于外周及中樞共同發(fā)揮抗交感活性效應(yīng)，產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用。其鎮(zhèn)靜作用的特征是患者表現(xiàn)安靜而容易被喚醒，與醫(yī)護(hù)人員交流，配合檢查和治療。右美托咪啶產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用的主要部位不在腦皮質(zhì)，鎮(zhèn)靜效果也不需要激活γ-氨基丁酸系統(tǒng)，可產(chǎn)生一種類似于正常睡眠的“可喚醒”的鎮(zhèn)靜狀態(tài)或稱為“合作”的鎮(zhèn)靜狀態(tài)?；颊弑挥行У劓?zhèn)靜，同時(shí)又容易被喚醒。喚醒刺激一旦撤除，患者又回到鎮(zhèn)靜狀態(tài)。因而，在ERCP手術(shù)麻醉過程中，應(yīng)用右美托咪啶的患者呈現(xiàn)獨(dú)特的“清醒鎮(zhèn)靜”作用，能很好地耐受手術(shù)操作，對(duì)鎮(zhèn)痛藥的需求減少，喚醒后能進(jìn)行良好的合作、交流。既保持了病人的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，更保證了病人呼吸、循環(huán)功能的穩(wěn)定。此外，右美托咪啶對(duì)通氣影響很小。實(shí)驗(yàn)證明，即使大劑量右美托咪啶，也不能影響呼吸。給予14倍治療劑量的右美托咪啶，反而增加呼吸頻率。接受10～15倍最大推薦劑量右美托咪啶鎮(zhèn)靜的患者，脈搏氧飽和度和動(dòng)脈二氧化碳分壓沒有有意義的變化。

右美托咪啶起效緩慢，我們?cè)谡T導(dǎo)時(shí)加入少量依托咪酯和咪達(dá)唑侖，縮短了誘導(dǎo)時(shí)間[3]。依托咪酯和咪達(dá)唑侖均為鎮(zhèn)靜催眠藥物，并無(wú)鎮(zhèn)痛作用。為此，我們?cè)贐 組誘導(dǎo)時(shí)加入地佐辛3～5 mg,使置鏡過程更為平順。與A 組比較，術(shù)中患者體動(dòng)顯著減少，使術(shù)者的操作更為連貫順暢。地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，兼?zhèn)浒⑵惣?dòng)劑和拮抗劑的藥物，主要激動(dòng)κ-受體，分布于大腦、腦干和脊髓，激動(dòng)κ受體產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、輕度的鎮(zhèn)靜作用，目前已廣泛應(yīng)用于各種疼痛治療[4]。較大劑量時(shí)可激動(dòng)σ受體，對(duì)μ受體具有部分激動(dòng)或較弱的拮抗作用。且地佐辛呼吸抑制作用低于嗎啡，對(duì)胃腸道的影響小，較少出現(xiàn)惡心嘔吐[5]。其呼吸抑制作用約為嗎啡的1/2，增加劑量，其鎮(zhèn)痛和呼吸抑制作用并不成比例增加。成年人應(yīng)用地佐辛，引起呼吸抑制較少見[6]。因而，地佐辛可作為外科、婦科、門診等手術(shù)麻醉的的輔助用藥，以達(dá)到更完美的麻醉效果。Ong等[7]對(duì)擬行ERCP手術(shù)的患者采用地佐辛復(fù)合制劑進(jìn)行誘導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)可減少術(shù)中丙泊酚的使用量?！?地佐辛（6 mg）-咪達(dá)唑侖（0.5 mg）-氯胺酮（15 mg）”配合而成1 mL的復(fù)合制劑誘導(dǎo)，隨后使用丙泊酚維持術(shù)中麻醉，發(fā)現(xiàn)采用地佐辛復(fù)合制劑誘導(dǎo)可減少術(shù)中丙泊酚的使用量，同時(shí)也避免了術(shù)中因丙泊酚用量過大而引起呼吸抑制的發(fā)生。另外還提高了患者對(duì)手術(shù)刺激的耐受能力，以及術(shù)者和麻醉醫(yī)生的滿意度。本組觀察證實(shí)，右美托咪啶與地佐辛復(fù)合應(yīng)用，麻醉過程安全平穩(wěn)，麻醉效果可靠。

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