布比卡因復合小劑量右美托咪定行蛛網膜下腔阻滯的療效觀察

趙 剛，俞米林，蔡建明，路 牧，蔡棟江

浙江省諸暨市人民醫(yī)院麻醉科（諸暨 311800）

右美托咪定( dexmedetomidine, Dex)是一種新型高選擇α2腎上腺素受體激動劑,作用于中樞神經與周圍神經系統(tǒng)及其他器官組織的α2受體，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經活動的效應，從而減少麻醉劑及其他鎮(zhèn)靜藥物用量等作用[1]。與布比卡因復合行蛛網膜下腔阻滯，能顯著縮短運動阻滯起效時間，延長運動與感覺阻滯維持時間[2]。國產右美托咪定用于腰麻的臨床效果及安全性如何，尚未見報道。2011年2月—2012年2月，我們觀察了小劑量國產右美托咪定對布比卡因蛛網膜下腔阻滯效應的影響，并以單純布比卡因作對照，分析其臨床應用的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期膝關節(jié)鏡手術腰麻患者60 例，女28 例，男32 例；年齡29～65 歲，平均45.1 歲。體重45～82 kg，平均62.2 kg。選擇標準：無嚴重心、肺、肝、腎疾病，無高血壓、冠心病，無精神及神經系統(tǒng)疾病，無下肢運動功能障礙，無眩暈和嘔吐病史，無局麻藥過敏史，無脊麻禁忌證。均簽署知情同意書。按電腦隨機法分為布比卡因組(B組)、布比卡因復合右旋美托咪啶組(D組)。

1.2 方法 監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NBP)、心率(HR)和血氧飽和度(SPO2)，開放靜脈通路，行脊麻前靜脈輸入聚明膠肽注射液6～8 mL/kg。脊麻穿刺取水平側臥位，手術側肢體在下，于L3-4間隙正中垂直進針行蛛網膜下腔穿刺，見腦脊液流出證實到達蛛網膜下腔間隙，以5 mL注射器將0.75%布比卡因2 mL、50%葡萄糖注射液0.2 mL 用腦脊液稀釋至3 mL，或0.75%布比卡因2 mL、50%葡萄糖注射液0.2 mL和4 μg右美托咪定用腦脊液稀釋至3 mL，頭側注入局麻藥，勻速推注至少10 s，推注結束后再次回吸，見腦脊液后拔出穿刺針。令病人仰臥，根據所需平面調節(jié)手術床頭高度，麻醉平面控制在T6以下?；颊叻D至仰臥位1 min 內進行最初的評估。若發(fā)生低血壓( 收縮壓<85 mmHg 或較基礎血壓下降>30%)，靜脈注射麻黃堿5～15 mg，必要時重復。若發(fā)生心動過緩（脈搏＜50 次/min)，靜脈注射阿托品0.5 mg，必要時重復。如果L3～4間隙穿刺失敗則不再嘗試別的間隙，記錄為技術失敗。0.75%布比卡因5 mL/支((批號：110105，上海禾豐制藥有限 公 司)；右 美 托 咪 定200 μ g/2 mL ( 批 號：10082734，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)。

1.3 觀察指標 記錄兩組感覺阻滯起效時間（從蛛網膜下腔注藥完畢至自覺有麻木感或下肢熱感時間)、感覺平面固定時間(感覺阻滯平面用針刺法測定：注藥后5 min，每分鐘用測試針沿雙側腋中線進行體表痛覺消失檢測，連續(xù)3 次的平面固定區(qū)域為最高感覺阻滯平面)、感覺阻滯消退時間（切口疼痛恢復時間）、有效運動阻滯起效時間（改良Bromage評分法≤2分時間）、運動阻滯恢復時間（改良Bromage 評分法=0 分時間）。記錄最高運動阻滯評分(改良Bromage評分法：0分為髖、膝、踝關節(jié)充分屈曲；1分為僅能屈膝、踝關節(jié)；2分為僅能踝關節(jié)；3分為3 個關節(jié)均不能屈曲)。麻醉效果(由患者、手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同評價），優(yōu)：患者安靜、無痛、肌松良好；良：患者無痛、肌松可不影響手術操作；中：患者有輕微疼痛、肌松欠佳、靜脈少量輔助藥物既可；差：疼痛明顯、需全身麻醉完成手術。記錄兩組患者術中、術后不良反應及并發(fā)癥發(fā)生情況：嗜睡、寒顫、低血壓、呼吸困難、惡心、嘔吐、尿潴留、術后頭痛。記錄麻黃堿、阿托品、止吐藥、術后24 h止痛藥使用情況，隨訪3 d 有無臀部、下肢疼痛或無力等神經系統(tǒng)癥狀。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件, 計量資料以均數(shù)±標準差(±s) 表示,計量資料組間采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 B 組3 例，D 組2 例，注藥后回吸腦脊液不順，D 組1 例穿刺L3～4失敗，故予以剔除。實際有效人數(shù)54 例。兩組病人的年齡、體重、性別比例、手術時間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

組別B組D組性別(男/女)14/13 15/12年齡(歲)45.2± 8.6 45.4±10.3體重（kg）63.6±7.9 60.1±9.2手術時間(min)65.9±18.2 65.0±20.6

2.2 感覺和運動阻滯情況 兩組感覺阻滯起效時間相似（P＞0.05），D組感覺平面固定時間短于B組（P ＜0.01）、感覺阻滯持續(xù)時間與B 組比較延長（P ＜0.05），運動阻滯起效時間短于B 組（P ＜0.01），運動阻滯持續(xù)時間與B 組比較延長（P ＜0.05）。兩組患者最高運動阻滯評分均達到3分，麻醉效果均為優(yōu)，見表2。

表2 兩組患者手術中感覺和運動阻滯情況比較(±s)

表2 兩組患者手術中感覺和運動阻滯情況比較(±s)

注：與B組相比，aP＜0.05，bP＜0.01

組別B組D組n 27 27感覺阻滯起效時間(sec)26.9±8.1 25.4±6.2感覺平面固定時間(min)12.2±1.7 9.3±1.2b感覺阻滯消退時間(min)369±62.9 407±67.2a運動阻滯起效時間(min)3.7±0.9 2.5±0.8b運動阻滯恢復時間(min)287±71.1 332±76.8a

2.3 不良反應及并發(fā)癥 兩組嗜睡、寒顫、低血壓、呼吸困難、心動過緩、惡心、嘔吐、尿潴留、術后頭痛發(fā)生率無差異。麻黃堿、阿托品、止吐藥、術后24 h止痛藥使用情況相似，無統(tǒng)計學意義。兩組3 d內均無臀部、下肢疼痛或無力等神經系統(tǒng)癥狀。見表3。

表3 兩組患者手術中及手術后不良反應觀察

3 討論

動物實驗證明，小劑量右旋美托咪啶用于脊麻安全，并可縮短運動阻滯起效時間，延長運動與感覺阻滯維持時間[3]。5～10 μg 右旋美托咪啶與布比卡因復合用于蛛網膜下腔阻滯，術后未發(fā)現(xiàn)臀部、下肢疼痛或無力等神經毒性癥狀[2]。本研究采用國產右美托咪定(200 μg/2 mL，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)4 μg，與布比卡因復合行蛛網膜下腔阻滯。結果顯示，感覺和運動阻滯效應D組與B組比較，兩組感覺阻滯起效時間相似（P＞0.05），D組感覺平面固定時間短于B 組（P ＜0.01）、感覺阻滯持續(xù)時間延長（P＜0.05），運動阻滯起效時間短于B組（P＜0.01），運動阻滯持續(xù)時間延長（P ＜0.05）。兩組患者最高運動阻滯評分均達到3 分，麻醉效果均為優(yōu)。提示右美托咪定可以顯著縮短運動阻滯起效時間，延長運動與感覺阻滯維持時間。Kanazi 等[4]在蛛網膜下腔使用布比卡因與右旋美托咪啶混合液所觀察到運動和感覺阻滯時間較單純注射局麻藥延長相一致。右美托咪定為何能增強局麻藥效應，具體作用機制現(xiàn)今尚未闡明，可能原因為：⑴α2受體激動劑右美托咪定通過與突觸前C神經纖維和突觸后脊髓背角神經元受體相結合，從而抑制突觸前神經遞質的釋放和使背角神經元超極化。⑵右美托咪定可以通過直接阻斷Na+內流增強局麻藥的對細胞膜鈉通道的阻滯作用[5]。

右美托咪定可引起術中低血壓、嗜睡、心動過緩，本組中未出現(xiàn)，惡心、嘔吐、尿潴留、術后頭痛發(fā)生率兩組相似，提示小劑量右美托咪定用于蛛網膜下腔阻滯安全，不會增加其相關的副作用。本次研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的寒顫發(fā)生例數(shù)相似（P＞0.05），提示小劑量右美托咪定在脊麻中的使用并不能減少其寒顫的發(fā)生率?？赡苁潜狙芯恐行邢リP節(jié)手術，故平面控制較低，體溫散失少，寒顫的發(fā)生率低影響。24 h止痛藥使用情況，兩組各有3例應用，提示右美托咪定并不減少止痛藥使用率。兩組3 d內均無臀部、下肢疼痛或無力等神經系統(tǒng)癥狀，提示右美托咪定用于脊麻安全。

[1]El-Hennawy AM,Abd-Elwahab AM,Abd-Elmaksoud AM,et al.Ad?dition of clonidine or dexmedetomidine to bupivacaine prolongs caudal analgesia in children [J]. Br J Anaesth, 2009,103(2):268-274.

[2]Al-Mustafa MM, Abu-Halaweh SA, Aloweidi AS, et al. Effect of dexmedetomidine added to spinal bupivacaine for urological proce?dures [J]. Saudi Med J, 2009,30(3): 365-370.

[3]Chad MB, Mary AN, John MP, et al .Perineural Administration of Dexmedetomidine in Combination with Bupivacaine Enhances Sen?sory and Motor Blockade in Sciatic Nerve Block without Inducing Neurotoxicity in the Rat [J]. Anesthesiology,2008,109(3): 502-511.

[4]Kanazi GE，Aouad MT，Jabbour-Khoury SI，et a1． Effect of low-dose dexmedetomidine or clonidine on the characteristics of bupivacaine spinal block [J]. Acta Anaesthesiol Stand,2006,50(2)：222-227．

[5]Oda A, Iida H, Tanahashi S, et al. Effects of alpha2-adrenoceptor agonists on tetrodotoxin-resistant Na+ channels in rat dorsal root ganglion neurons [J]. Eur J Anaesthesiol,2007,24(11):934-941.