股骨髁上骨折逆行交鎖髓內釘68例臨床分析

劉 峰，吳國兵

天津市河西區(qū)康復醫(yī)院骨科（天津 300020）

股骨髁上骨折屬不穩(wěn)定骨折，治療不當常引起內固定物折斷，骨折不愈合，膝關節(jié)僵直，膝關節(jié)內外翻畸形等并發(fā)癥。本文分析我科自2004年6月—2010年4月住院收治約68 例應用逆行交鎖髓內釘治療股骨髁上骨折。療效確切，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 共實施逆行交鎖髓內釘68例，男性42例，女性26例；年齡22～76歲，平均46歲。致傷原因：交通傷18 例，砸傷38 例，摔傷12 例。骨折類型根據(jù)AO/ASIF 分型:A1型28 例，A2型24 例，A3型16例 均為新鮮閉合骨折無血管神經合并傷。22例合并有其它部位骨折。受傷到手術時間3～14 d，平均7.8 d，手術用時45～120 min，平均約65 min。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，膝關節(jié)屈曲約50°使腓腸肌松弛，避免股骨髁上的反屈畸形，由髕骨下極到脛骨結節(jié)做正中切口，長約4 cm，可縱行劈開髕韌帶或將其向外側牽開,顯露髁間窩，于髁間窩后交叉韌帶前1 cm處開髓，進釘口直徑擴至較髓內釘大1 mm，將斷端整復后沿導針插入髓內釘，釘尾埋于髁間窩軟骨下2～5 mm。安放定位器，先鎖遠端鎖釘2枚，能保證釘尾與關節(jié)面約2～5 mm。確認短縮和旋轉畸形糾正后，近端安置鎖釘2枚，鎖釘固定在雙側皮質骨上。因骨缺損較大行自體髂骨植骨2例。大量生理鹽水沖洗關節(jié)腔，檢查骨折復位固定好。膝關節(jié)被動活動度正常，切口內留置負壓引流關閉切口。

1.3 術后處理 術后不用外固定，于術后麻醉恢復后即開始進行股四頭肌等長舒縮鍛煉，術后48 h拔出引流管，行膝關節(jié)CPM機屈伸訓練，2～4周開始扶拐部分負重活動，并加強主動關節(jié)功能鍛煉，在X線片檢察見骨痂形成前避免完全負重活動。

1.4 膝關節(jié)功能的評定標準 根據(jù)Klomert膝關節(jié)功能評定標準進行療效評定。優(yōu)：患膝關節(jié)能完全伸直；良：患膝關節(jié)可完全伸直，屈曲大于90°，沒有或偶有輕微疼痛，無顯著畸形，下肢短縮小于2 cm；差：患膝關節(jié)屈曲小于60°，持續(xù)性疼痛，畸形大于10°，下肢短縮超過3 cm。

2 結果

全部68 例均獲得隨訪，隨訪時間12-36 個月，平均17個月。其中骨折正常愈合65例占95.59%,延遲愈合3 例占4.41%，為嚴重粉碎骨折。65 例正常愈合患者分別在6～9個月達到骨性愈合。未出現(xiàn)股四頭肌粘連，膝關節(jié)僵直及斷釘及退釘現(xiàn)象。其中57 例已取出，取內固定時未發(fā)現(xiàn)有新發(fā)軟骨破壞。膝關節(jié)功能評定結果：優(yōu)48 例，占70.59%,良16 例，占23.53%，可4例，占5.88%,差0例。

3 討論

股骨髁上骨折多數(shù)為粉碎骨折，對其內固定困難[1]。逆行交鎖髓內釘由Swionthowski 等[2]提出,通過中軸線固定，應力比較均勻，應力遮擋小，主釘斷裂機會小，具有一定的優(yōu)越性。我們認為正確選擇髁間進針點、及釘尾埋于軟骨下2 mm以上，至關重要，并要求長度超過骨折線10 cm，避免應力集中，并盡可能閉合復位，減少創(chuàng)傷，促進骨痂早期形成。如果粉碎嚴重可從斷端外側做一小切口直視下復位并植骨由于切口小對股四頭肌及膝關節(jié)干擾小[3]。而且通過上下兩端鎖釘，保證了對骨折的固定，具有良好的抗扭轉作用，而且?guī)фi髓內釘治療的中后期可由靜態(tài)固定改為動態(tài)固定，即能促進骨折愈合，同時早期可以進行CPM 功能鍛煉[4]，有效防止粘連。但是逆行交鎖髓內釘治療股骨髁上骨折也存在不足：針對B 型及C 型復雜粉碎骨折和股骨髁冠狀面骨折時使用交鎖髓內釘固定效果差，穩(wěn)定性差，有一定的局限性，并不適合于所有的股骨髁上骨折。

綜上所述，逆行交鎖髓內釘治療股骨髁上骨折，術后早期進行功能鍛煉，膝關節(jié)功能恢復良好，骨折愈合快，術后并發(fā)癥少是一種理想的治療方法。

[1]王偉，郝花，左進步,等.逆行交鎖髓內釘治療股骨髁上骨折28 例[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2009,18(6):670-671.

[2]Sw ionthkow ski MF, Hausens T,ke llam J.If slateval fvactures of the femoral neck and shaft [J]. I Bone joint Surg(AM),1984,66(2):260-268.

[3]田勇.股骨髁上骨折的研究進展[J]. 中國矯形外科雜志,2004,12(12):936-937.

[4]項國, 陳恒杰,王濤.逆行交鎖髓內釘治療股骨髁上骨折13例療效觀察[J]. 中國誤診學雜志，2004,4(2):276-277.