閉孔疝的早期診斷與外科治療

鄭雪勇，謝徐萍，楊漢良

1.浙江省嘉興市第二醫(yī)院普外科（嘉興 314000）

2.上海第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院普外科（上海 20003）

3.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院普外科（杭州 310000）

2005年4月—2012年6月,我們共收治閉孔疝4例,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

4 例均為單側(cè)發(fā)病，右側(cè)3 例，左側(cè)1 例。疝內(nèi)容物均為小腸。4例患者一般資料總結(jié)見表1。4例均行經(jīng)腹閉孔疝修補術(shù)，修補方式為缺損處3-0prolene線連續(xù)縫合。2例因腸壞死行腸切除術(shù)。1例術(shù)后并發(fā)肺部感染。

2 結(jié)果

4例閉孔疝患者治療結(jié)果匯總見表2。

表1 4例閉孔疝患者一般資料

表2 4例閉孔疝患者治療情況

圖1 90歲女性閉孔疝下腹部CT表現(xiàn)顯示梗阻的腸管擴張

3 討論

閉孔是閉孔膜外上緣與恥骨上支之間的裂隙，長約2～3 cm。一般很難疝入其他組織。老年婦女骨盆筋膜松弛，脂肪組織消耗，致閉孔間隙增大。腹壓增高時，發(fā)生閉孔疝。疝內(nèi)容物常為小腸，可能出現(xiàn)絞窄、缺血及壞死。閉孔疝臨床少見，多發(fā)于老年體弱、消瘦、多產(chǎn)婦女，由于左側(cè)有乙狀結(jié)腸覆蓋，多為右側(cè)發(fā)病。本組均為女性，形體消瘦，3 例是右側(cè)。

本病可有閉孔神經(jīng)痛（Howship-Romberg 征）陽性。即疾病發(fā)作時，患者大腿內(nèi)側(cè)和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)局部疼痛、麻木和感覺異常，在咳嗽等增加腹壓的動作時疼痛加劇，但當患側(cè)髖關(guān)節(jié)處于屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位置時，疼痛減輕，有時可消失。是本病特征性表現(xiàn)之一，具有診斷意義。本組病例中，1例有該征。

CT 診斷閉孔疝具有極高的敏感性和準確率。CT表現(xiàn)主要為恥骨肌和閉孔肌之間、閉孔外肌的上下束之間以及閉孔內(nèi)外肌之間可見腸管，伴小腸擴張。我們認為對于腸梗阻患者懷疑閉孔疝時，全腹CT簡單、方便，準確性高。本組患者行CT檢查發(fā)現(xiàn)小腸擴張及閉孔內(nèi)腸管嵌頓，即明確診斷，早期CT檢查可避免后果嚴重的腸穿孔及彌漫性腹膜炎[1]。

閉孔疝誤診率高，國內(nèi)一組報道中，誤診率高達47.4%[2]。為了降低誤診率，我們認為當遇到消瘦、多產(chǎn)的老年女性腸梗阻患者，應(yīng)想到閉孔疝的可能。應(yīng)有目的地仔細詢問病史，體檢，并行全腹CT檢查。

圖2 90歲女性閉孔疝盆腔CT 箭頭顯示疝入閉孔的腸管

閉孔疝應(yīng)盡早手術(shù)。手術(shù)方法有經(jīng)腹、經(jīng)腹股溝韌帶上方、經(jīng)腹股溝韌帶下方和恥骨后腹膜外入路。技術(shù)難點和關(guān)鍵是用3-0的prolene線連續(xù)縫合閉孔缺損，需縫合在堅硬組織上。優(yōu)點：⑴手術(shù)視野開闊，便于操作，不易發(fā)生副損傷。⑵有利于腸梗阻確診，并能順利地進行腸切除。⑶閉孔內(nèi)口顯示清楚，可直視下修補不易損傷閉孔神經(jīng)及血管，而且修補可靠，費時短。⑷可以探查雙側(cè)閉孔，并可作雙側(cè)閉孔疝修補術(shù)。⑸便于因腸壞死時腹腔污染的清洗及引流。多數(shù)疝內(nèi)容物經(jīng)適度牽拉均可還納，必要時可從疝囊內(nèi)側(cè)向內(nèi)向下切開疝環(huán)，幫助拉出以避免外上方的閉孔神經(jīng)、血管的損傷以及腸管強拉致破裂引起污染。疝囊口一般都很小，情況允許可以將疝囊口縫補。對疝囊口較大缺損者，可將閉孔膜與恥骨膜縫結(jié)數(shù)針以縮小閉孔，亦可用游離大網(wǎng)膜、滌綸片等填充修補，或用子宮、卵巢縫蓋在疝口上。術(shù)中應(yīng)注意，勿損傷位于閉孔管外上方的閉孔神經(jīng)及血管。修補時不宜過緊，以免閉孔神經(jīng)血管受壓。近年隨著腹腔鏡的普及，國內(nèi)外已有成功用腹腔鏡診斷和治療閉孔疝的報道[3]。本組4 例均為腸梗阻起病，不適合行無張力修補，采取開腹縫閉閉孔疝手術(shù)治療，結(jié)果滿意。

[1]Nasir BS,Zendejas B,Ali SM. Obturator hernia: the Mayo Clinic ex?perience [J]. Hernia, 2012，16(3):315-319.

[2]王慧峰，刁繼華.閉孔疝的急診處理[J]. 中國醫(yī)藥指南，2010,16(10) 30-44.

[3]陳少云，劉世德.閉孔疝47 例診治分析[J]. 瀘州醫(yī)學院學報，2005,28（1）：60-61.