結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院的發(fā)展與展望

姜世聞 張慧 劉小秋 王黎霞

我國實施結(jié)核病防治規(guī)劃的過程中，涉及到的結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院大體可以分為兩類：一是負(fù)責(zé)普通肺結(jié)核診治的定點(diǎn)醫(yī)院，二是負(fù)責(zé)耐多藥肺結(jié)核患者診治的定點(diǎn)醫(yī)院。下面僅就結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院的發(fā)展歷程做一介紹，并對未來發(fā)展談?wù)効捶ā?/p>

定點(diǎn)醫(yī)院類型及發(fā)展

解放初期，我國結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”)主要有如下形式：一是政府全面接管的解放前從事結(jié)核病防治的個人診所、肺病診所、肺病醫(yī)院及療養(yǎng)院；二是仿照前蘇聯(lián)模式在部分地區(qū)成立的結(jié)核病防治所、療養(yǎng)院或結(jié)核病醫(yī)院。1978年8月9日，前衛(wèi)生部向國務(wù)院遞交了《關(guān)于結(jié)核病防治工作會議的報告》，指出縣以下與整個醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)并用；縣一級、人口較多、發(fā)病嚴(yán)重的，可以建立結(jié)核病防治所，或與縣衛(wèi)生防疫站或縣醫(yī)院合署辦公，大部分縣可以在縣衛(wèi)生防疫站或縣醫(yī)院設(shè)結(jié)核病防治組(科)。實際上，這是最早提出結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院的概念，即在綜合醫(yī)院設(shè)立結(jié)核科[1]。

一、負(fù)責(zé)普通肺結(jié)核診治的定點(diǎn)醫(yī)院

1998年前，上海市以結(jié)核病防治所為主體機(jī)構(gòu)開展結(jié)核病防治工作，使上海市結(jié)核病疫情得到有效控制,為全國疫情最低的地區(qū)之一。但是,由于“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”體制改革造成患者難以歸口統(tǒng)一管理的問題越來越突出；疫情的下降使得專業(yè)結(jié)防機(jī)構(gòu)的工作量明顯不足,面臨嚴(yán)重生存危機(jī)；外來流動人口數(shù)量明顯增加,原有結(jié)防機(jī)構(gòu)難以覆蓋和進(jìn)行追蹤管理。因此,原有結(jié)核病防治模式與機(jī)構(gòu)設(shè)置已不能有效地實施現(xiàn)代結(jié)核病控制策略。上海市于1998年按照預(yù)防歸口、網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)一、機(jī)構(gòu)整合、綜合管理的原則,在全國率先成立疾病預(yù)防控制中心,同時對結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行了改革,建立了三級結(jié)核病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)和“三位一體”新的防治模式和運(yùn)作機(jī)制。各級、各類醫(yī)療預(yù)防保健機(jī)構(gòu)承擔(dān)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)工作,對可疑癥狀者落實X線檢查和痰結(jié)核分枝桿菌檢查，對發(fā)現(xiàn)的疑似或確診肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院。結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院收治的肺結(jié)核患者實施規(guī)范化診斷、治療，并取得了成功的經(jīng)驗[2]。

2004年江蘇省衛(wèi)生廳牽頭將一批傳染病院、專科醫(yī)院(胸科醫(yī)院、肺科醫(yī)院、結(jié)核病防治院)，以及縣級以上綜合醫(yī)院的傳染科指定為結(jié)核病定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu)[3]。2005年浙江省衛(wèi)生廳下發(fā)了《縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)公共衛(wèi)生計劃任務(wù)》(浙衛(wèi)發(fā)[2005]121號)的文件，推動了浙江省利用定點(diǎn)醫(yī)院開展肺結(jié)核診治工作[4]。2007年6月起“全球基金第四輪結(jié)核病項目”在西部省(自治區(qū))進(jìn)行了結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院模式的試點(diǎn)工作，取得了成功的經(jīng)驗。

2009年起“全球基金第八輪結(jié)核病項目”在全國16個省79個縣(區(qū))進(jìn)行了結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院模式的擴(kuò)展工作，實施效果非常顯著。2012年底，全國有716個縣(區(qū))在綜合醫(yī)院設(shè)立結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，占全國2659個縣(區(qū))級結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的26.9%。

二、負(fù)責(zé)耐多藥肺結(jié)核診治的定點(diǎn)醫(yī)院

2005年7月起“全球基金第五輪結(jié)核病項目”在部分省(自治區(qū))進(jìn)行了耐多藥肺結(jié)核定點(diǎn)醫(yī)院模式的試點(diǎn)工作。首先在湖北省武漢市和廣東省深圳市的地(市)級耐多藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行試點(diǎn)工作，以后在部分省的地(市)級進(jìn)行擴(kuò)展。目前，國家確定的定點(diǎn)醫(yī)院主要職責(zé)為：耐多藥肺結(jié)核可疑者的耐藥檢測；耐多藥肺結(jié)核患者的住院治療管理；耐多藥肺結(jié)核患者出院后隨訪復(fù)查；耐多藥肺結(jié)核患者登記報告相關(guān)報表的填寫；配合地(市)級疾病預(yù)防控制中心(結(jié)核病防治所)做好耐多藥肺結(jié)核防治的各項其他工作[5]。在此經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，2008年中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心在實施“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治科技重大專項課題、耐多藥肺結(jié)核流行規(guī)律和治療管理策略研究”等項目中，在天津市、黑龍江省、浙江省、重慶市和河南省的地(市)級耐多藥定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行了耐多藥肺結(jié)核試點(diǎn)工作，取得了初步成效[6]；2009年原衛(wèi)生部與比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會合作，進(jìn)行了“醫(yī)防合作開展耐多藥診治項目”的試點(diǎn)，即在江蘇省、湖南省、內(nèi)蒙古自治區(qū)和重慶市的地(市)級耐多藥定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行耐多藥肺結(jié)核試點(diǎn)工作，取得了初步成效。到2012年底，全國有84個地(市)建立了耐多藥肺結(jié)核定點(diǎn)醫(yī)院，積極開展本地區(qū)的耐多藥肺結(jié)核診治工作。

通過上述實踐，為我國構(gòu)建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)間分工明確、協(xié)調(diào)配合的結(jié)核病防治服務(wù)體系提供了經(jīng)驗。這些經(jīng)驗包括確立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)結(jié)核病防治的公共衛(wèi)生職能，調(diào)動了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與結(jié)核病防治工作的積極性；探索了市場化的購買服務(wù)機(jī)制，為下一步建立中央財政、地方財政和醫(yī)療保險(簡稱“醫(yī)?！?相結(jié)合的籌資模式積累了寶貴的經(jīng)驗；結(jié)防機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院建立了良好的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，提高了管理水平；同時也提供了結(jié)核病診療職能由疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型到定點(diǎn)醫(yī)院程序方面的經(jīng)驗。

主要問題分析

一、工作經(jīng)費(fèi)的可持續(xù)發(fā)展

目前，實施耐多藥診治的定點(diǎn)醫(yī)院和部分負(fù)責(zé)規(guī)劃診治的定點(diǎn)醫(yī)院部分工作經(jīng)費(fèi)來源于“項目”的支持。如果項目結(jié)束，即面臨支持經(jīng)費(fèi)的困難。沒有項目縣(區(qū))的負(fù)責(zé)規(guī)劃診治的定點(diǎn)醫(yī)院不能實施國家的免費(fèi)政策，工作所需經(jīng)費(fèi)是靠創(chuàng)收解決。因此，如何建立長效機(jī)制解決經(jīng)費(fèi)投入問題已迫在眉睫，可持續(xù)發(fā)展已面臨挑戰(zhàn)[7]。

二、能力建設(shè)面臨著挑戰(zhàn)

新建立的定點(diǎn)醫(yī)院模式，部分地區(qū)在人員配備、房屋配置和設(shè)備、裝備等方面還存在問題。人才隊伍不穩(wěn)定，素質(zhì)參差不齊；硬件條件及感染控制條件較差；工作人員待遇偏低。全球基金定點(diǎn)醫(yī)院項目總結(jié)問卷調(diào)查結(jié)果顯示，46.2%的醫(yī)護(hù)人員兼職，仍有5.1%人員不具備臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；醫(yī)務(wù)人員對定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核門診設(shè)施的滿意度為62.4%，感染控制條件滿意度為61.3%；對結(jié)核科室設(shè)備滿意度為59.2%。

三、定點(diǎn)醫(yī)院補(bǔ)償有待解決

實施定點(diǎn)醫(yī)院模式后，由于醫(yī)院全額收費(fèi)，國家的免費(fèi)政策不能實施，加重了患者的負(fù)擔(dān)。據(jù)全球基金項目評估結(jié)果，僅有41%的縣(區(qū))將結(jié)核病門診診療費(fèi)用納入醫(yī)療保障體系，而其報銷比率僅為50%左右，報銷額度僅為400元左右，沒有特殊政策，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提示定點(diǎn)醫(yī)院補(bǔ)償問題有待進(jìn)一步加以解決[8-10]。

發(fā)展思路

一、設(shè)立結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院的原則

《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》提出：原則上每個縣(市)應(yīng)確定至少1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)診斷治療一般結(jié)核病患者；省級、地(市)級衛(wèi)生部門根據(jù)本地區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和結(jié)核病防治工作需要，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷治療耐多藥肺結(jié)核及疑難、重癥結(jié)核病患者[11]。據(jù)此，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對本地區(qū)負(fù)責(zé)結(jié)核病診治的機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果制定本地區(qū)設(shè)立定點(diǎn)醫(yī)院工作規(guī)劃。擴(kuò)展定點(diǎn)醫(yī)院計劃要因地制宜，穩(wěn)步推進(jìn)，不搞一刀切。首先要對無醫(yī)療許可證和無職業(yè)醫(yī)師的縣(區(qū))盡快設(shè)立定點(diǎn)醫(yī)院。其次，要根據(jù)本地的實際，分析目前機(jī)構(gòu)類型的優(yōu)勢和劣勢，如果存在的劣勢較多則應(yīng)該盡快設(shè)立定點(diǎn)醫(yī)院。評價標(biāo)準(zhǔn)就是給結(jié)核病患者提供診斷和治療的環(huán)境和服務(wù)水平。如果確定設(shè)立定點(diǎn)醫(yī)院，要保證確定的醫(yī)院要有意愿承擔(dān)具有公共衛(wèi)生特點(diǎn)的結(jié)核病防治工作，要有足夠的醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)相關(guān)工作任務(wù)，要有必需的儀器、設(shè)備開展肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)和治療管理工作[12]。

二、設(shè)立定點(diǎn)醫(yī)院的程序

衛(wèi)生行政部門確定設(shè)立結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院后，要保證結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院有足夠符合感染控制條件的門診和病房，要有開展公共衛(wèi)生活動必須的設(shè)備和具有較高水平的醫(yī)護(hù)人員。衛(wèi)生行政部門應(yīng)下發(fā)文件，明確各機(jī)構(gòu)職責(zé)和分工，向公眾發(fā)出通告。在過渡期，由縣CDC相關(guān)人員和縣醫(yī)院結(jié)核病診治相關(guān)人員一起共同完成此階段的交接工作。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)(簡稱“疾控機(jī)構(gòu)”)和定點(diǎn)醫(yī)院確定交接方法。采用結(jié)核病防治操作演練的方式進(jìn)行培訓(xùn)；衛(wèi)生行政部門制定驗收標(biāo)準(zhǔn)，由衛(wèi)生行政部門和疾控機(jī)構(gòu)共同組成驗收小組，對定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行驗收。未通過驗收，須在驗收報告中詳細(xì)敘述原因及整改意見，以便達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)[13]。

三、定點(diǎn)醫(yī)院的保障措施

1．經(jīng)費(fèi)保障：當(dāng)?shù)卣哟髮Y(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的投入，完善補(bǔ)償機(jī)制，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的結(jié)核病防治任務(wù)進(jìn)行合理補(bǔ)償，應(yīng)將定點(diǎn)醫(yī)院的結(jié)核病防治工作納入財政預(yù)算，確保專項經(jīng)費(fèi)足額到位；包括為定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)結(jié)核病防治工作的相關(guān)人員提供經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助?？h(區(qū))衛(wèi)生行政部門為定點(diǎn)醫(yī)院提供由于實施國家免費(fèi)診斷治療政策導(dǎo)致的檢查費(fèi)及藥品費(fèi)損失的差價；縣(區(qū))衛(wèi)生行政部門按照國家結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)的測算標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H測定年度定點(diǎn)醫(yī)院所需的防治經(jīng)費(fèi)，爭取當(dāng)?shù)卣呐涮捉?jīng)費(fèi)，將結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)按活動領(lǐng)域撥付給定點(diǎn)醫(yī)院。

2．醫(yī)保和關(guān)懷政策保障：我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為應(yīng)對當(dāng)前結(jié)核病防治面臨的挑戰(zhàn)提供了前所未有的機(jī)遇和有力的條件。為減少結(jié)核病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性，應(yīng)增加對肺結(jié)核患者的醫(yī)療保險報銷額度，直接醫(yī)療費(fèi)的報銷比例至少要達(dá)到80%，努力爭取達(dá)到100%。應(yīng)當(dāng)為貧困肺結(jié)核患者、耐多藥肺結(jié)核和流動人口結(jié)核病患者發(fā)放非醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼(如交通費(fèi)和營養(yǎng)補(bǔ)助等)。以上措施可以協(xié)助結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院幫助患者完成治療，消除傳染源并減少對大眾的威脅，降低并控制耐藥肺結(jié)核的疫情。

3．組織制度保障：成立本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)與疾控機(jī)構(gòu)合作工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立小組例會制度，解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)與結(jié)防機(jī)構(gòu)合作過程中存在的問題；在CDC、醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間建立一個體系，確保結(jié)核病患者得到有效的報告、轉(zhuǎn)診、追蹤和監(jiān)控。建立、完善定點(diǎn)醫(yī)院實施結(jié)核病防治工作制度；建立院內(nèi)結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)、登記、報告，以及院內(nèi)轉(zhuǎn)診工作流程和機(jī)制，規(guī)范肺結(jié)核患者(門診、住院)的報告、轉(zhuǎn)診、管理工作；建立非定點(diǎn)醫(yī)院的報告轉(zhuǎn)診工作機(jī)制，規(guī)范其他綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)報告轉(zhuǎn)診工作；建立疾控機(jī)構(gòu)的追蹤工作流程，規(guī)范縣、鄉(xiāng)、村疑似肺結(jié)核患者的追蹤工作；建立確診肺結(jié)核患者的管理工作機(jī)制，規(guī)范患者用藥、治療管理工作。CDC是負(fù)責(zé)結(jié)核病防治工作的技術(shù)機(jī)構(gòu)，必須賦予其協(xié)調(diào)和監(jiān)督醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的結(jié)核病防治服務(wù)的權(quán)力。

為加強(qiáng)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院建設(shè)，中國防癆協(xié)會第十屆理事會結(jié)核病控制工作委員會為《中國防癆雜志》組織了本期重點(diǎn)號文章，內(nèi)容涵蓋了我國結(jié)核病防治規(guī)劃技術(shù)問題與建議，全球基金結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院項目效果評價，耐多藥肺結(jié)核防治，流動人口結(jié)核病防治等方面為主題內(nèi)容的論著和專家論壇，內(nèi)容豐富、立題新穎，并具有很強(qiáng)的學(xué)術(shù)性、科學(xué)性和實用性[14-18]。旨在為加強(qiáng)結(jié)核病防治服務(wù)體系建設(shè)和能力水平等的提高，給政府與業(yè)界工作者提供參考。

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