中國臨床實踐指南制定的現(xiàn)狀與建議

胡晶，詹思延

1990年，美國醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medicine，IOM）提出了臨床實踐指南的定義：即針對特定的臨床情況，系統(tǒng)制定出幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)性意見（推薦意見）[1]。2011年IOM對臨床指南給出了一個新定義：即通過系統(tǒng)綜述生成的證據(jù)以及對各種備選干預(yù)方式進(jìn)行利弊評價之后提出的最優(yōu)指導(dǎo)意見[2]。此定義強調(diào)了制定循證指南的重要性，即強調(diào)在復(fù)習(xí)和評價現(xiàn)有臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上制定指南，在沒有證據(jù)的情況下通過嚴(yán)格共識達(dá)成一致性推薦意見。

臨床指南是縮小當(dāng)前最佳證據(jù)與臨床實踐之間差距的臨床決策工具，科學(xué)制定的臨床指南對于提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平、規(guī)范醫(yī)療行為、提高服務(wù)質(zhì)量、科學(xué)配置醫(yī)藥資源和保障患者的權(quán)益等起著重要作用[3]。目前制訂臨床指南已經(jīng)成為國際熱點，各國的醫(yī)學(xué)團體、政府機構(gòu)及其它組織都在積極制訂各種疾病診治指南，通過提供必要而適當(dāng)?shù)慕ㄗh以指導(dǎo)臨床實踐，從而使治療更加充分有效，也使醫(yī)療費用的支出更有價值。近年來，臨床指南的制定在我國也得到廣泛關(guān)注[4]，雖然國內(nèi)指南的數(shù)量日益增多，但是指南制定的方法學(xué)質(zhì)量卻受到廣泛爭議。本文結(jié)合目前國內(nèi)臨床實踐指南制定的現(xiàn)狀進(jìn)行討論并提出建議，以期提高國內(nèi)指南制定的方法學(xué)質(zhì)量。

1 中國臨床實踐指南制定的現(xiàn)狀

為了解我國臨床實踐指南制定的現(xiàn)狀，我們分析了2006至2010年由中國大陸組織制定、并在中國大陸境內(nèi)發(fā)表和收錄的臨床指南[5]，共計327個。2006至2010年制定的指南數(shù)量分別為31、57、54、68、117個，表明近五年來我國指南制定在數(shù)量上增加迅速。327個指南涉及多種疾病，消化系統(tǒng)疾?。?7.1%）的指南數(shù)量最多，其次為循環(huán)系統(tǒng)疾?。?6.8%）和腫瘤（11.0%）。17%的指南為更新版本，更新距離上次制定時間的中位數(shù)為4年，其中最短的間隔時間為1年，最長的為10年。

327個指南中有57個（17.4%）未對如何制定指南進(jìn)行任何描述，所以無法獲知指南的制定流程。我們對剩余270個指南采用指南研究與評價工具（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE）進(jìn)行質(zhì)量評價。結(jié)果顯示有77個（28.5%）指南被推薦使用，但其中只有1個被強烈推薦，其它經(jīng)修改后被推薦。與之相比，Coello等[6]對42個評價臨床指南質(zhì)量的研究進(jìn)行了系統(tǒng)評價，共包括1980年至2007年制定的626個指南，結(jié)果顯示62.2%（168/270）的指南可被推薦或者修改后推薦。表明我國指南制定的方法學(xué)質(zhì)量較差，需要進(jìn)一步改善和提高。

270個指南中只有6個（2.2%）為循證指南（我們研究中循證指南的判定依據(jù)包括三個方面：報告了至少一個數(shù)據(jù)庫的檢索策略、對證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評價以及對推薦意見進(jìn)行分級）。6%的指南報告了如何檢索證據(jù)，33%的指南對證據(jù)等級進(jìn)行了評價，不到20%的指南對推薦意見強度進(jìn)行了分級。259個（95.9%）指南未聲明指南制定小組成員的利益沖突。29個指南報道接受藥企的資金支持，但其中只有兩個聲明贊助單位的觀點和意見沒有影響到指南的最后制定。很少有指南的制定小組成員包括方法學(xué)專家以及在制定過程中考慮患者的價值和意愿。

國內(nèi)臨床指南網(wǎng)站中收錄量最大的是中國臨床指南文庫（China Guideline Clearinghouse，CGC）（http://cgc.bjmu.edu.cn:820/），是由中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會和中華醫(yī)學(xué)雜志社于2011年共同發(fā)起建設(shè)的，旨在收錄中國醫(yī)學(xué)期刊近5年內(nèi)發(fā)表的臨床實踐指南，為臨床工作者、管理機構(gòu)和社會大眾提供查詢及免費下載臨床指南的平臺。該文庫目前每兩月更新一次。

2 提高臨床指南質(zhì)量的建議

2.1 制定循證指南 循證指南最關(guān)鍵的三個要素是系統(tǒng)全面的收集現(xiàn)有研究證據(jù)，對收集到的證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評價并根據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果對推薦意見進(jìn)行分級[7]。為了盡可能地反映最新的研究進(jìn)展和減少偏倚，需要進(jìn)行全面廣泛的證據(jù)檢索，建議在訓(xùn)練有素的專業(yè)圖書館人員的幫助下進(jìn)行檢索，并結(jié)合手工檢索相關(guān)期刊進(jìn)行補充。接下來需要采用明確的標(biāo)準(zhǔn)對檢索到的證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評價，根據(jù)評價結(jié)果并綜合考慮其它相關(guān)影響因素（例如經(jīng)濟因素、患者價值意愿等）得出綜合推薦意見。在多個證據(jù)評價和推薦強度分級標(biāo)準(zhǔn)中，GRADE（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation）分級[8]目前受到國內(nèi)外學(xué)者最廣泛的認(rèn)可，它突破了單從研究設(shè)計角度考慮證據(jù)質(zhì)量的局限性，在對推薦建議分級時將證據(jù)質(zhì)量和其它因素（例如患者選擇、資源可利用性等）綜合進(jìn)行考慮。建議今后中國臨床指南的制定者在制定指南時采用GRADE方法來進(jìn)行證據(jù)分級和形成推薦意見。另外，需要指出的是目前中國原始研究的質(zhì)量普遍較低，這也引起了國內(nèi)外研究者的廣泛關(guān)注[9,10]。這樣造成的問題是中國臨床指南在制定時需要引用國外的高質(zhì)量證據(jù)，但由于人種、文化或者立法的差異，可能會增加不恰當(dāng)醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險。因此，如果想制定出真正的循證指南，提高中國原始研究的質(zhì)量非常重要。

2.2 加強對指南制定者的方法學(xué)培訓(xùn) 盡管目前國內(nèi)指南的數(shù)量日益增多，但質(zhì)量普遍較低。所以，正像有些研究者指出的那樣，我們不是需要更多的指南，而是需要更少但是質(zhì)量更高的指南。因此，對中國的指南制定者進(jìn)行方法學(xué)培訓(xùn)以制定出高質(zhì)量的指南是當(dāng)前急需的。另外，指南質(zhì)量低也許不是因為指南本身而是由于指南的報告質(zhì)量低，可能是發(fā)表時編寫者沒有對指南制定方法學(xué)進(jìn)行闡述。指南標(biāo)準(zhǔn)化會議（Conference on Guideline Standardization，COGS）以制定了COGS聲明[11]而著稱，該聲明的目的是規(guī)定一個報告指南的標(biāo)準(zhǔn)，從而規(guī)范臨床指南的報告。我們建議中國醫(yī)學(xué)期刊編輯采用COGS聲明來提高中國指南的報告質(zhì)量，正如CONSORT聲明[12]針對隨機對照試驗或者PRISMA[13]針對系統(tǒng)評價一樣。

2.3 重視指南改編 改編國際上高質(zhì)量的指南應(yīng)用于本地是一種避免重復(fù)工作以及提高應(yīng)用性的方法，對于資源、經(jīng)費、經(jīng)驗和時間有限的國家或地區(qū)（例如中國）比較適用。由于不同國家或地區(qū)間文化、組織的差異，即使是基于相同的證據(jù)也可能會導(dǎo)致推薦意見的差異[14]。因此指南改編的關(guān)鍵是要充分考慮到當(dāng)?shù)亟】祮栴}、政策和資源、治療以及其它衛(wèi)生服務(wù)水平、人群文化差異和價值觀、人群特征、以及疾病流行等因素，確保制定出適合當(dāng)?shù)氐闹改?。與指南制定一樣，指南改編也需要嚴(yán)格的方法來進(jìn)行，以確保改編指南的質(zhì)量及適用性。目前關(guān)于指南改編的方法學(xué)中，ADAPTE方法[15]發(fā)展得比較成熟和完善，在其網(wǎng)站上（http://www.adapte.org）可下載獲得詳細(xì)的ADAPTE手冊，我們也曾對ADAPTE方法進(jìn)行過詳細(xì)的介紹[16]。

2.4 減少利益沖突 利益沖突是一個非常重要并且廣泛存在的問題，是指南制定過程中最常見的偏倚來源。有研究[17]調(diào)查了192位參與44個指南制定的專家，其中87%與藥企有關(guān)系，58%接受企業(yè)資助開展研究，38%作為藥企的雇員或咨詢顧問，59%與生產(chǎn)寫入指南的藥物的企業(yè)有關(guān)系，更有7%認(rèn)為他們自己與企業(yè)的關(guān)系會影響推薦建議。因此為了保證指南制定的透明化，制定小組成員必須明確聲明是否存在潛在的利益沖突。在過去十幾年時間里，許多國外的指南制定機構(gòu)都制定了相應(yīng)的利益沖突披露政策，一些組織做的更好，例如英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）在制定指南時排除了可能存在利益沖突的編寫人員。但是到現(xiàn)在為止，中國幾乎沒有任何指南制定組織有利益沖突政策。我們建議中國醫(yī)學(xué)雜志的編輯要求指南制定者在投遞指南時將所有參與編寫成員的利益沖突聲明作為附件一起提供，以提高指南編寫過程的透明度。但是僅僅是公開利益沖突可能不足以消除潛在的偏倚，最重要的是制定出無偏倚的指南以指導(dǎo)臨床實踐，接受企業(yè)資助的成員不應(yīng)該參加指南最后的決策制定過程。另外，與其他大多數(shù)國家不同的是，中國臨床指南大多由行業(yè)協(xié)會制定，而這些指南大多都有廠家資助，因此由國家層面出臺建立公共基金制定指南以減少廠家資助可能是一種有效的途徑。

2.5 重視多學(xué)科成員的參與 指南的制定是一項復(fù)雜的工作，需要多學(xué)科人員的參與。制定小組不僅要包括臨床專家，還要納入方法學(xué)專家、流行病學(xué)家、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)專家等[18]，同時要考慮患者的利益和偏好。而我國目前所進(jìn)行的制定指南大多數(shù)僅僅包括臨床醫(yī)生，忽視方法學(xué)家的作用，此外，甚少指南能夠考慮到患者意愿。因此，建議今后國內(nèi)在制定指南時應(yīng)重視多學(xué)科成員的納入。

2.6 實時更新指南 如果指南傳遞的是過時的信息，那它將不再對臨床實踐具有指導(dǎo)作用。Shekelle等[19]的研究表明指南在發(fā)布之后的平均3.6年信息就已經(jīng)過時，并建議指南制定出來后需要定期更新，一般來說，每2～3年需要對指南的推薦意見重新進(jìn)行評價。因此建議今后的指南在制定時就要明確更新計劃，在何時或者何種情況下需要更新以及如何更新。另外，在指南發(fā)布后應(yīng)定期追蹤文獻(xiàn)，當(dāng)有重要的新證據(jù)出現(xiàn)時，對原有指南進(jìn)行合理的重新審議和修訂，使其能充分利用前沿的科研成果，順應(yīng)不斷進(jìn)步的醫(yī)療水平的需求。

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