絡病理論治療兒童腹型過敏性紫癜述要

朱浩宇， 馮曉純， 米佳

過敏性紫癜又稱亨－舒綜合征，是一種以小血管炎為主要病變的血管炎綜合征。臨床表現(xiàn)為特征性皮疹，常伴關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血及蛋白尿、血尿［1］。根據(jù)其臨床特點，分為皮膚型、腹型、腎型、關(guān)節(jié)型及混合型5型。其中，以腹痛、惡心、嘔吐及便血或大便潛血陽性等消化道癥狀者為主的稱為腹型過敏性紫癜。流行病學研究提示過敏性紫癜的發(fā)病率為（13.5～18.0）／10萬，好發(fā)年齡為3～10歲［2］。大約80%的過敏性紫癜患者有消化道癥狀［3］。西醫(yī)多采用激素治療為主，雖然癥狀緩解較快，然而病情易反復，藥物副反應較大，患兒及家長難于接受。中醫(yī)藥治療腹型過敏性紫癜取得一定成效，但中醫(yī)臨床各家對于腹型過敏性紫癜的病因病機和辨證論治，尚未形成統(tǒng)一的認識。結(jié)合本病的證候和病機特點，本文從絡病理論出發(fā)，結(jié)合臨床實踐，探討兒童腹型過敏性紫癜的病機特點及辨證論治。

1 絡病理論治療腹型過敏性紫癜的學術(shù)思想

1.1 病機認識 中醫(yī)古籍文獻里無紫癜病名，根據(jù)其臨床特征，當屬“血證”范疇，并與“斑毒”“葡萄疫”“紫癜風”等病證相似。絡病理論認為，絡脈包括分布于體表或在外可視的黏膜部位的陽絡和循行于體內(nèi)、布散于臟腑的陰絡。在人體內(nèi)的空間位置呈現(xiàn)為外（陽絡）－中（經(jīng)脈）－內(nèi)（陰絡）的分布規(guī)律。具有運行氣血津液、滲灌臟腑百骸、溝通上下內(nèi)外，把由經(jīng)脈縱向線性運行的氣血通過絡脈橫向面性彌散到全身，對生命機體起到滲灌濡養(yǎng)的作用。外感六淫邪氣或飲食起居失宜，均可傷及絡脈，六淫外邪先傷陽絡、飲食情志易傷陰絡。絡脈作為氣血運行的通道，也是病邪傳變的通道，六淫外邪先傷陽絡，繼而由陽絡至經(jīng)甚則滯于陰絡；飲食情志失宜則可直中陰絡，通過不同的路徑傳變，傷及絡脈則導致絡脈功能障礙及結(jié)構(gòu)損傷的自身病變；同時又會導致絡脈病變的致病因素及絡脈病變引起繼發(fā)性的臟腑組織病理變化。病邪傷及絡脈則易形成易滯易瘀、易入難出、易積成形的絡病病機特點，從而出現(xiàn)絡氣郁滯、絡脈瘀阻、絡脈絀急、絡脈瘀塞、絡虛成積、熱毒滯絡、絡脈損傷、絡虛不榮等絡病基本病機變化［4］。根據(jù)絡病理論，腹型過敏性紫癜因外感六淫邪氣或飲食起居失宜，通過外－中－內(nèi)或直中兩種傳變途徑，傷及胃絡、腸絡，出現(xiàn)胃、腸絡脈的功能障礙及結(jié)構(gòu)損傷的自身病變；同時又出現(xiàn)繼發(fā)性胃腸組織病理變化，從而發(fā)為腹型過敏性紫癜。邪毒留滯于胃腸絡脈可使胃絡、腸絡氣血輸布運行障礙，升降出入變化失常而致絡氣郁滯，日久而致絡脈瘀阻，胃腸絡脈病變又可導致胃腑腸腑功能失調(diào)，出現(xiàn)一系列的臨床表現(xiàn)。瘀阻氣血不通而痛即“通則不痛”。腹痛是絡病突出的臨床表現(xiàn)，胃腑腸腑功能失調(diào)即出現(xiàn)嘔吐、惡心。同時在絡脈瘀阻的基礎上，又可發(fā)生絡脈絀急，從而使上述癥狀更加嚴重。此外，邪毒損傷絡體，血液不循常道，溢于脈外，則可出現(xiàn)便血、吐血等胃腸道出血癥狀。根據(jù)絡病理論，筆者認為腹型紫癜的病位在陰絡（胃絡、腸絡），邪毒滯絡為腹型紫癜的發(fā)病之本，基本病理環(huán)節(jié)為絡脈瘀阻。

1.2 辨證施治 絡病的病理本質(zhì)為不通，其治療以保持絡脈通暢為目的，治療原則是以通為用。根據(jù)腹型過敏性紫癜病機特點，擬理氣活血，化瘀通絡為治療大法，選用桃仁紅花煎加減。本方出自《素庵醫(yī)案》，臨床運用極其廣泛，已經(jīng)遠遠超出婦科的應用范圍。該方是在桃紅四物湯基礎上化裁而來，以祛瘀通絡為核心，輔以養(yǎng)血、行氣。方中以強勁的破瘀之品桃仁、紅花為君，力主活血化瘀通絡；臣以當歸、川芎，活血行氣、養(yǎng)血通絡。生地、赤芍，清熱涼血、活血散瘀；佐以香附、青皮、乳香，辛香走竄，行氣通絡。佐以延胡索、丹參，活血祛瘀，通絡止痛。全方配伍得當，使瘀血祛、氣機暢。在臨床應用中隨證加味，血熱妄行，皮膚紫斑加水牛角、丹皮；絡脈絀急，腹痛劇烈加全蝎、蟬蛻；濕熱中阻，惡心嘔吐加黃連、半夏；絡脈損傷，吐血便血加槐花、地榆。

2 典型病例

陳某，男，7歲，2012－03－16初診。雙下肢皮膚瘀點瘀斑3d，腹痛1d?；純河诰驮\前3d，無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢皮膚瘀點瘀斑，色鮮紅，大小不等，撫之礙手，壓之不褪色。遂就診于長春市某醫(yī)院，理化檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.9×109／L，中性粒細胞50.3%，淋巴細胞42.6%，單核細胞4.3%，紅細胞3.58×1012／L，血紅蛋白124g／L，血小板計數(shù)233×109／L；尿、便常規(guī)正常；束臂實驗陽性；出凝血時間正常。中醫(yī)診斷為紫癜（腹型），西醫(yī)診斷為過敏性紫癜。給予口服氯雷他定片、蘆丁片等藥物治療2d，病情未見好轉(zhuǎn)。就診前1d，患兒又出現(xiàn)腹痛，呈陣發(fā)性，以臍周為主，伴有嘔吐，呈非噴射狀，吐物為胃內(nèi)容物。癥見：雙下肢皮膚瘀點瘀斑，腹痛，以臍周為主，時有嘔吐，食納差，夜臥不安，大便正常，小便黃。舌質(zhì)紅，苔黃膩，舌下脈絡紫粗，脈滑數(shù)。治以理氣活血，化瘀通絡，予桃仁紅花煎加減：紅花、桃仁、當歸、川芎、生地、赤芍、延胡索、丹參各9g，香附、乳香、青皮、清半夏各6g，黃連3g。3劑。水煎服，日1劑，分3次服用。囑其父母配合清淡飲食，避免接觸過敏物。

2012－03－19二診。腹痛減輕，無嘔吐，無新出皮膚瘀點瘀斑，原有皮膚瘀點瘀斑變淡，舌質(zhì)紅，苔黃膩減輕，舌下脈絡紫粗減輕，脈滑數(shù)。繼服3劑。

2012－03－21三診。無腹痛，無嘔吐，無新出皮膚瘀點瘀斑，原有皮膚瘀點瘀斑消褪，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，舌下脈絡略紫粗，脈和緩有力。前方去黃連、清半夏。繼服前方5劑，諸癥消失，無其他不適。停藥后隨訪1年，未復發(fā)，臨床痊愈。

3 討論

腹型紫癜屬于中醫(yī)“腹痛”“嘔血”“便血”等范疇。大多數(shù)醫(yī)家中醫(yī)辨治本病以實證、熱證為多，故治療多采用清熱解毒、涼血止血等治法。筆者認為臨床上不可一見過敏性紫癜即妄投寒涼，徒傷陽氣，因血得熱則行，得寒則凝，由于寒主收引凝滯，故使溢出脈外之血凝滯不暢，瘀于肌膚之間而成瘀血，阻滯經(jīng)絡，不通則痛，進一步加重腹型紫癜的消化道癥狀。

本例患兒以邪毒滯于胃腸絡脈為病因，以絡脈瘀阻為病機特點，故擬理氣活血，化瘀通絡的治療大法，選用桃仁紅花煎加減。蓋一切血證者，無外乎血虛、血瘀、血熱、血寒、血溢之類也，故無論外傷瘀血作痛、婦人諸疾，還是內(nèi)傷雜病，凡屬營血虛滯之證，需補血養(yǎng)血、調(diào)血和血者，皆可以四物湯為根本，本方因血瘀故改白芍為赤芍；血熱故改熟地為生地。赤芍和生地的運用使原方活血作用增強。加桃仁，苦、甘，平，入心、肝、大腸經(jīng)?！侗静菥V目》曰“苦重于甘，氣薄味厚，沉而降，陰中之陽，手、足厥陰經(jīng)血分藥也?？嘁孕箿室陨卵?，故破凝血者用之。其功有四：治熱入血室，一也；泄腹中滯血，二也；除皮膚血熱燥癢，三也；行皮膚凝聚之血，四也?！奔t花，辛、甘、苦，溫，入心、肝經(jīng)?！端幤坊x》曰“善通利經(jīng)脈，為血中之氣藥，能瀉又能補。若多用三、四錢，則過于辛溫，使血走散。同蘇木逐瘀血，合肉桂通經(jīng)閉，佐歸、芍治遍身或胸腹血氣刺痛，此其行導而活血也。若少用七、八分，以疏肝氣，以助血海，大補血虛，此其調(diào)暢而和血也。若只用二、三分，入心以配心血，解散心經(jīng)邪火，令血調(diào)和，此其滋養(yǎng)而生血也?！薄侗静菡x》曰“達痘瘡血熱難出，散斑疹血滯不消?！毖隹勺璧K氣機的調(diào)達以致氣滯，氣滯可進一步加重血瘀，故配伍理氣活血藥物，加青皮、香附、乳香之類，共奏補血活血行氣之功。同時配伍延胡索、丹參，以通絡止痛。因患兒其嘔吐，舌質(zhì)紅，苔黃膩，又酌加黃連、清夏，以清熱燥濕，降逆止嘔。是故從該病的病機特點出發(fā)，立法選方，辨證施治，臨床療效滿意。由于該病臨床發(fā)病率逐年增高，亦為兒科難治之疾，目前尚無特效治療藥物，因此深入研究中醫(yī)藥病因病機，可為防治本病提供可借鑒的方藥及實驗依據(jù)。

［1］薛辛東.兒科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：196.

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