周富明臨證藥對經(jīng)驗

丁偉偉 浙江省平湖市中醫(yī)院腎內(nèi)科 平湖 314200

·名老中醫(yī)經(jīng)驗·

周富明臨證藥對經(jīng)驗

丁偉偉 浙江省平湖市中醫(yī)院腎內(nèi)科 平湖 314200

慢性腎臟病 藥對 臨證經(jīng)驗 周富明

周富明主任醫(yī)師從事內(nèi)科臨床工作30余年，臨床經(jīng)驗豐富，擅長以中醫(yī)藥防治慢性腎臟?。╟hron?ic kidney disease，CKD）的進展及其并發(fā)癥。在臨證中善用藥對加減化裁組方，提高應對雜病的靈活性和有效性，筆者就其臨證常用的藥對經(jīng)驗予以總結(jié)及介紹。

1 扶正補虛治其本

慢性腎臟病以正虛為本，其中脾腎氣陰兩虛是慢性腎臟病走向終末的關(guān)鍵。脾腎失司，水濕不化，日久化生濁毒，變生許多病理產(chǎn)物，故對于慢性腎臟病患者如果不注意扶助正氣，可導致水濕、瘀血、濕熱、濁毒等病理因素，著而難去，消磨正氣，所謂“扶正以祛邪”，因此，扶正可從根本上防止疾病反復發(fā)作。

1.1 黃芪與炒白術(shù) 黃芪味甘性微溫，入脾肺經(jīng)，固表止汗，補三焦而實衛(wèi)，為升陽補氣之圣藥、玄府御風之關(guān)鍵；汪昂謂其可“補中，益元氣，溫三焦，壯脾胃”。炒白術(shù)性溫味甘，補氣健脾效卓，周主任喜以大劑量黃芪益氣健脾利水，常用劑量為30～50g，配以炒白術(shù)10～15g，兩者合用可見固衛(wèi)名方“玉屏風”之精要，且兩者兼有利水之功，對于CKD患者反復水腫效佳。藥理研究多認為兩者配伍有調(diào)節(jié)免疫作用，對于保護腎功能有積極的意義[1]。

1.2 黃芪與炒黨參 周主任認為脾之與腎，不僅為先后天之本，更是精微化生之源與儲藏之所，皆為調(diào)節(jié)機體“精（氣）”代謝的主要器官。脾腎氣虛失固攝，精微下泄而成蛋白尿。炒黨參益氣，生津，養(yǎng)血，配伍黃芪大補元氣，氣能生血，兩者合用益氣養(yǎng)陰，使氣血生化左右逢源，正合氣陰兩虛之病機，對于蛋白尿反復遷延，氣津兩傷，尤其是日久腎功能不全患者，療效更佳。研究表明兩者均有改善免疫功能，降低蛋白尿，糾正貧血及降壓的作用，可以提高機體非特異性和特異性免疫功能[2]。對于慢性腎臟病免疫炎癥的減輕，延緩腎功能進展具有不可忽視的作用。

1.3 制狗脊與懷牛膝 狗脊苦甘溫，補肝腎，強腰膝，兼有除濕之功。懷牛膝苦酸平，補肝腎，強筋骨，可引血下行，走而能補，性善下行，尚有活血之效。兩者同歸肝腎經(jīng)，屬歸經(jīng)配伍[3]。慢性腎臟病患者出現(xiàn)氣短乏力，腰膝酸疼，雙下肢無力，夜尿頻多等一派脾腎陽虛衰之象時，周主任常配伍使用此藥對以加強扶正祛邪功效。

另外，如懷山藥配合白術(shù)使用?？山∑⑸?，用于脾虛腹瀉患者可加速其胃腸道功能恢復，顧護正氣。如納差明顯可加入炒稻芽配伍焦六曲，健脾和胃，胃氣乃生。《景岳全書》云：“凡欲察病者，必須先察胃氣；凡欲治病者，必須常顧胃氣，胃氣無損，諸可無慮?！碧訁⑴湮槌窗仔g(shù)可養(yǎng)陰生津，滋腎潤肺。而且多項研究顯示太子參含多種多糖及人體多種必需氨基酸，對于CKD患者長期飲食控制帶來的微炎癥狀態(tài)有一定改善作用[4]。

2 利水化濁治其標

周主任推崇“水為萬物之源，土為萬物之母，二臟安和，則一身皆治，二臟不和，則百病從生”的理論。認為濕邪是腎病重要病理產(chǎn)物之一，且具有纏綿特性，慢性腎臟病之所以遷延反復，究其原因與水濕有關(guān)。脾腎兩虛且患者多飲食不節(jié)，則水濕內(nèi)生，溢于肌膚則為水腫，濕性纏綿反復故水腫時輕時重，濕聚日久成濁毒，充斥全身，五臟六腑皆損。故利水祛濕化濁乃控制病情的關(guān)鍵。

2.1 炒白術(shù)與茯苓 茯苓歸脾腎經(jīng)，健脾利水滲濕，《藥品化義》曰：“茯苓最為利水除濕要藥”，配以益氣之白術(shù)，則療效倍增，尤其白術(shù)和茯苓相須為用，經(jīng)方中如苓桂術(shù)甘湯、茯苓白術(shù)散、歸脾湯、五苓散，四君子湯等均顯其配伍的重要性。周主任認為行水當先益氣行氣，白術(shù)配茯苓一補一利，一燥一滲，使水濕有滲消之路，脾氣有健運之望。且兩者均能健脾益氣，“氣行則水行”，水濕得化，濁毒得祛，邪去則正安。此組藥對配伍亦屬歸經(jīng)配伍[3]，同歸脾經(jīng)，合用使得脾司統(tǒng)攝，精微得化，精氣得固，諸癥乃消。

2.2 豬苓與澤瀉 水濕易夾它邪為患，既可寒化使氣血凝滯，又可熱化充斥三焦。此藥對組合從化濕入手，同歸腎與膀胱，加強表里經(jīng)聯(lián)系，蒸騰水濕，去除濁毒之源。藥對組合精細，均為淡滲之品，可見四苓散、豬苓散之形，利水滲濕之效顯著。柯琴《傷寒來蘇集·傷寒附翼》卷上：“澤瀉味咸入腎，培水之源；豬苓黑色入腎，利水之用……而水氣順矣。”研究也提示水濕得去，濁毒之源得清，對于水腫的減輕，內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，腎功能的恢復和保護均有重要意義。

2.3 車前草與茯苓皮 此藥對主要針對CKD患者的濕熱病機。周主任認為濕熱、濁毒、瘀血等諸多外因中最重要的應是濕熱病邪，從現(xiàn)代醫(yī)學角度來看，其實質(zhì)不僅是繼發(fā)的各種感染，更重要的是，濕熱的顯現(xiàn)與退卻，標志著由感染所誘發(fā)的免疫反應的進行和緩解[5]。利尿通淋之車前草配伍利濕化濁之茯苓皮，兩者合用，既能清熱利濕，又可解毒化濁，且兩者同歸下焦，具有改善腎功能，加強毒素清除的作用。

其余如郁金與石菖蒲藥對出自《溫病條辨》菖蒲郁金湯，原書用于治療濕溫病濕熱并重之濕熱釀痰，蒙蔽心包證。周主任取郁金涼血清心、行氣開郁和菖蒲芳香化濕和胃之功，臨床常用于慢性腎臟病之濕熱之證，又可顧護胃氣。還有炒蒼術(shù)、制厚樸對于慢性腎衰，大便秘結(jié)者更有去濕導滯之功；豆蔻配伍砂仁取其化濕溫中止嘔之效則多用于慢性腎衰，惡心欲嘔患者。

3 活血化瘀貫始終

周主任根據(jù)《素問·調(diào)經(jīng)論》“瘀血不去，其水乃成”，《金匱要略》“血不利則為水”的立論，認為血瘀證貫穿于慢性腎臟病全過程。瘀阻腎絡，精氣不能暢流，壅而外溢，形成蛋白尿；另一方面瘀血既成之后，又常使蛋白尿頑固難消，非活血化瘀不可以取效。清代名醫(yī)葉天士云：“久病必入絡，病久氣血推行不利，血絡之中必有瘀凝”，故治療中活血化瘀之藥必不可少，尤其對于早中期患者，旨在理腎之血，而對于終末期腎病由于凝血功能下降，血小板減少等，可根據(jù)中醫(yī)四診，減量謹慎使用。

3.1 丹參與紅花 丹參苦、微寒，具有活血祛瘀、養(yǎng)血兼清熱之功，即所謂“一味丹參，功同四物”；配以辛溫而性質(zhì)平和之紅花，寒溫并用，活血祛瘀而不溫燥，兩藥相伍，活血而無動血之弊，養(yǎng)血清熱而無寒涼凝滯之虞。常用劑量丹參15～30g、紅花6～10g?，F(xiàn)代研究認為，紅花、丹參均可降低血小板表面活性，改善血液的“黏、聚、滯”傾向，有效改善腎臟高凝狀態(tài)。

3.2 炒川芎與酒當歸 “氣為血帥，氣行則血行”，當歸乃血中圣藥，酒制可加強活血，配伍“血中氣藥”之炒川芎，兩者在活血方中配用，可增強行血散瘀作用；在補血方中配用，能通達氣血，可使補而不滯。此藥對兼具活血補血之功，使得活血而不傷正，補血而不留瘀，對于改善腎小球纖維化，糾正腎性貧血都具有頗高的治療價值。

3.3 制大黃與虎杖根 制大黃乃大黃酒制而成，瀉下力減弱而活血功能較好，對于慢性腎臟病尤其腎功能不全的應用，不論處方配伍或是單用都有活血化瘀，通腑泄?jié)嶂Γ湮榛⒄雀鍩崂麧?，活血化瘀。周主任對于腎臟病晚期濁毒充斥三焦，熱入血分脈絡，瘀血阻滯腎絡者常用此藥對組合。藥理研究表明，制大黃和虎杖根均含大黃素等蒽醌類成分，并能減少腸道對合成尿素的原料——氨基酸的吸收，升高血中必需氨基酸的濃度；并有一定降脂、降壓作用。

其余如澤蘭與益母草配伍，二者活血行血，祛瘀生新，且可活血調(diào)經(jīng)，多用于慢性腎臟病患者服用免疫抑制劑日久引起月經(jīng)紊亂者；三棱配伍莪術(shù)對于瘀血難化，癥瘕形成者有破血消瘕之效；對于大量蛋白尿，水腫反復嚴重者周主任喜用地龍配伍水蛭，因此時唯有蟲類藥物搜剔逐邪，熄風通絡直達病所，才能將潛伏于內(nèi)的風痰瘀血之邪，深搜細剔。且蟲類藥通過抗凝、抗血栓，緩解炎癥對腎的損傷，抗腎小球系膜細胞增殖。

綜上所述，周主任經(jīng)過長期的臨床實踐和探索，在中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科尤其腎內(nèi)科疾病治療中已形成具有鮮明病機辨證理論和用藥特色。周主任認為只有全面地認識藥對，才能更好地發(fā)揮藥對的臨床療效，而在臨床實際操作中，周主任遣方靈活，不拘一格，以效為期，藥對是其幾十年積累之經(jīng)驗，只要辨證準確，療效理想。

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［2］方永順.人參與黃芪配伍免疫作用的藥理研究［J］.中醫(yī)藥學刊，2002，20（4）：471．

［3］蔣永光，曹莉.中藥藥對的組配形式及臨床應用［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2005，32（11）：1119-1120．

［4］王身菊，朱成英.益氣養(yǎng)陰、和絡泄?jié)岱ㄖ委熉阅I功能衰竭46例療效觀察［J］.新中醫(yī)，2003，35（4）：18-19.［5］幸宇堅.慢性腎臟病蛋白尿致腎小管間質(zhì)纖維化的病因

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2012-09-05