MODS患者在CRRT中應用局部枸櫞酸抗凝的護理觀察

陳霞，蘇訊，張紅超

目前，連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）已成為救治多器官功能障礙綜合征（MODS）患者的重要手段。普通肝素是血液透析中最常用的抗凝劑，但由于有增加出血傾向、影響血小板功能等不良反應，限制了其在高危出血傾向患者的應用，采用魚精蛋白中和肝素的局部肝素法，也有其一定的局限性和并發(fā)癥，如魚精蛋白和肝素的精確用量難以確定，操作比較繁瑣等，且有可能發(fā)生反跳現(xiàn)象[1]。對于伴有出凝血功能障礙或肝素誘導的血小板減少癥患者，局部枸櫞酸抗凝（RCA）已被證實成為CRRT時體外抗凝技術(shù)的最佳選擇[2]。本研究使用同步RCA方法，對6例MODS患者進行床旁CRRT治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象納入2011年7月～2012年3月6例MODS行床旁CRRT治療患者，其中男4例，女2例，6例患者均并發(fā)以腎功能衰竭為主的MODS和不同程度的感染，血流動力學不穩(wěn)定，持續(xù)泵入血管活性藥物，并采用呼吸機輔助通氣。

1.2透析方法

1.2.1置管及連接經(jīng)股靜脈留置雙腔血透管，建立靜脈通路。采用前稀釋法以連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過（CVVH）模式進行持續(xù)床旁CRRT?？鼓齽槌善?%枸櫞酸鈉注射液（成都青山利康藥業(yè)，批號：A1206033），從動脈端以輸液泵同步泵入，根據(jù)濾器后的凝血時間和鈣離子濃度調(diào)整速度。將枸櫞酸鈉輸液管接三通，在體外循環(huán)管路的動脈端持續(xù)泵入，枸櫞酸鈉初始速度為血流速的2%～2.5%，泵速（ml/h）=（1.2～1.5）×血流速。

1.2.2抗凝目標靜脈血鈣離子濃度為（0.2～0.4）mmol/L，動脈血鈣離子濃度為（1.0～1.2）mmol/L。

1.2.3監(jiān)測方法第1d前8h，每2h分別采動、靜脈血標本做血氣分析，監(jiān)測鈣離子濃度，后16h每4h監(jiān)測1次。第2d起（6～8）h監(jiān)測1次。根據(jù)游離鈣濃度調(diào)整枸櫞酸鈉及葡糖酸鈣的泵速。

1.3透析時的護理觀察預處理

1.3.1嚴密觀察病情變化用多功能重癥監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓、心率、中心靜脈壓、呼吸、脈搏血氧飽和度，觀察患者神志變化，及時發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況，準確計算每小時出入量并做記錄。

1.3.2保護血管通路①預防感染：血管通路采用局部麻醉下行股靜脈穿刺術(shù)插入雙腔透析管，以縫線固定。靜脈穿刺處用無菌敷料覆蓋，每日消毒換藥，每日更換靜脈輸液管路及動、靜脈管道上的三通，預防菌血癥。②保持管路通暢。無菌治療巾包裹動靜脈導管，用血管鉗妥善固定，保證充足的血流量。

1.3.3監(jiān)測參數(shù)密切觀察透析機血泵及各微量注射泵、輸液泵的運轉(zhuǎn)情況，置換液和透出液的量和各參數(shù)數(shù)值變化，熟悉各種異常情況動，若脈壓報警則提示血流不足，應及時調(diào)整靜脈導管的位置；若靜脈壓升高，提示可能出現(xiàn)管道折疊，靜脈壺凝血，導管阻塞，也應及時做相應的處理；若跨膜壓升高或觀察到濾器出現(xiàn)條紋、變黑、有血凝塊時，提示血濾器凝血，立即用生理鹽水沖洗，無效時及時回血[3]。估計更換置換液、枸櫞酸鈉、葡糖糖酸鈣以及其他液體的時間，提前做好準備，盡量縮短換液時間。

1.3.4觀察患者在透析中的反應觀察患者有無煩躁、肌張力增高甚至震顫表現(xiàn)，有無抽搐、痙攣等低鈣癥狀，有無出血等。

2 結(jié)果

6例患者持續(xù)治療時間均達72h，透析前后血路動靜脈壓力無明顯改變，治療前后血肌酐下降率達37.69%～58.47%，最終按治療計劃終止。CRRT治療過程順利進行，血流動力學穩(wěn)定，組織水腫明顯減退，水、電解質(zhì)和酸堿平衡趨于正常，未發(fā)現(xiàn)抽搐、痙攣等低血鈣癥狀或血栓、栓塞的臨床癥狀，未發(fā)生高鈉血癥、出血等。

3 討論

在重癥監(jiān)護室的危重患者中，常因凝血功能障礙不能常規(guī)應用肝素，傳統(tǒng)的肝素或者低分子肝素抗凝，延長體內(nèi)血液凝血酶原時間、部分凝血活媒時間及凝血酶時間，加重出血，還會導致白細胞、血小板下降[4]。同步枸櫞酸抗凝是目前高效、安全的抗凝方法，在治療過程中超濾率、血肌酐、尿素清除率、糾正酸中毒及內(nèi)環(huán)境紊亂均與傳統(tǒng)肝素或者低分子肝素抗凝無差別。枸櫞酸鈉溶液作為置換液，枸櫞酸根、鈉離子濃度穩(wěn)定，只要持續(xù)補鈣，監(jiān)測鈣離子濃度，保持正常范圍，臨床上均無明顯不良反應。

枸櫞酸僅在體外起到抗凝作用，不影響體內(nèi)凝血功能，延長濾器使用壽命，還具有抗炎和抗氧化應激作用，是一種安全有效的CRRT治療抗凝方式[2]。CRRT治療過程護理十分重要，因此護士必須經(jīng)過嚴格的培訓掌握?？萍寄?，在臨床工作中要不斷積累和總結(jié)經(jīng)驗，專業(yè)細致的護理對此方法的合理應用非常關(guān)鍵。

[1]唐瑩,戴琳峰,鄔碧波,等. 高危出血患者血液透析不同的抗凝護理方法和安全性比較[J]. 中國實用護理雜志,2011,27(11):26-8.

[2]許鐘燁,丁峰. 局部枸櫞酸抗凝在連續(xù)性腎臟替代治療中的應用進展[J]. 中國血液凈化,2011,10(4):208-11.

[3]王艷華,張方霞,張芳,等. 連續(xù)性腎臟替代治療在危重癥病人中的應用及護理[J]. 全科護理,2011,9(24):2219-20.

[4]季大璽,龔德華,黎磊石,等. 枸櫞酸抗凝在連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過中的應用[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志,2002,11(2):101