特發(fā)性室性心動過速起源與心電圖初步定位

王曉明，石紅玲，崔吉君

室性心動過速常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者，但也可發(fā)生在無明確器質(zhì)性心臟病證據(jù)的中青年患者，且性別差異不明顯[1]。臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性、反復(fù)發(fā)作單形室性心動過速，多數(shù)血流動力學(xué)穩(wěn)定。因起源部位特殊，通常預(yù)后良好等特點(diǎn)，也稱特發(fā)性室性心動過速（idiopathic ventricular tachycardia，IVT ），簡稱特發(fā)性室速。隨著心臟電生理技術(shù)的進(jìn)步，根據(jù)特發(fā)性室速12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖特征，已可初步判定起源部位，對指導(dǎo)臨床藥物治療和射頻消融治療具有重要意義?，F(xiàn)將特發(fā)性室速的心電圖定位作一闡述。

1 特發(fā)性室速分類

特發(fā)性室速根據(jù)血流動力學(xué)狀態(tài)可分為血流動力學(xué)穩(wěn)定性和血流動力學(xué)不穩(wěn)定性的特發(fā)性室速。根據(jù)持續(xù)時間則可分為非持續(xù)性和持續(xù)性特發(fā)性室速，非持續(xù)特發(fā)性室速具有頻發(fā)單源型成對室性早搏和短陣室速交替、反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)，因發(fā)作時間短，血流動力學(xué)穩(wěn)定，患者多無明顯不適癥狀[2]；但持續(xù)性特發(fā)性室速患者常因嚴(yán)重的血流動力學(xué)異常和心肌缺血出現(xiàn)黑蒙和暈厥[3]，常需應(yīng)用藥物或電復(fù)律緊急終止。根據(jù)解剖部位進(jìn)行分類如下[4]：①流出道瓣上，包括肺動脈、主動脈；②流出道瓣下，右心室流出道、左心室流出道、主動脈瓣-二尖瓣結(jié)合部；③瓣環(huán)，包括三尖瓣、二尖瓣；④束支分支；⑤左心室外膜。

2 特發(fā)性室速的發(fā)生部位與心電圖關(guān)系

2.1起源于右心室流出道在各種類型特發(fā)性室速中，右心室流出道室速（right ventricular outflow tract-ventricular tachycardia，RVOT-VT）最為常見，約占所有流出道室速80%[5.6]，其中又以起源于右心室流出道間隔部近端最多。目前研究認(rèn)為，右心室流出道室速可被異丙腎上腺素、阿托品藥物誘發(fā)，但不能通過心室程序刺激誘發(fā)，也不易被超速起搏拖帶，常在兒茶酚胺水平增高時發(fā)作，對腺苷、β受體阻滯劑、鈉通道阻滯劑等藥物敏感[7,8]。心電圖主要特征如下：①左束支阻滯型單形室速；②Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)R波振幅高伴切跡；③aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)呈QS型；④QRS電軸偏下；⑤V1導(dǎo)聯(lián)常呈rS型，V3導(dǎo)聯(lián)后的胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行晚。右心室流出道室速可進(jìn)一步細(xì)分為游離壁、間隔部、前壁和后壁起源：起源于游離壁的心電圖特點(diǎn)是Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈R型，aVL導(dǎo)聯(lián)呈QS型或rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)R波振幅低有切跡，QS波振幅aVR＞aVL導(dǎo)聯(lián)，電軸偏下，胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行晚（在V3導(dǎo)聯(lián)之后）；起源于間隔部的心電圖特點(diǎn)是Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈QS或rS型，aVL導(dǎo)聯(lián)呈QS型，QS波振幅aVL＞aVR導(dǎo)聯(lián)，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)R型，電軸偏右下，胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行早（在V3導(dǎo)聯(lián)或之前）；而通過Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波方向則可判斷起源點(diǎn)是位于前壁或者后壁，自前壁到后壁，R波由負(fù)向逐漸至正向，即偏前壁則Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波為負(fù)向，偏后壁則Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波為正向。

2.2起源于肺動脈起源于肺動脈特發(fā)性室速較為少見，體表心電圖常呈左束支阻滯形。有學(xué)者報道[9]，起源于肺動脈的室速Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)R波振幅，與右心室流出道室速相比增高更明顯（＞2mV），且aVL和aVR導(dǎo)聯(lián)的Q波比值較大，V2導(dǎo)聯(lián)R波和S波比值較大。由于與右心室流出道室速體表心電圖特征相似，體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖不能作為判斷是否起源于肺動脈室速的依據(jù)，須經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療成功，消融靶點(diǎn)位于肺動脈瓣以上來確定。

2.3起源于主動脈在左室特發(fā)性室速中，以起源于主動脈根部的室速最為常見，多起源于左、右冠狀動脈竇。體表心電圖呈左束支阻滯狀圖形，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS或Rs型，r或R波高而且寬，胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行早（V1、V2導(dǎo)聯(lián)），左冠竇起源者尤其明顯[10,11]，V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈R型伴切跡和S波缺失[12]。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)R波振幅高大。起源于左冠狀竇的室速在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS或QS型，RⅢ＞RⅡ，電軸偏向右下方；而起源于右冠竇室速在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈R波伴切跡，RⅢ＜RⅡ；起源于左、右冠狀竇交界處的室速在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈M型，胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行在V3導(dǎo)聯(lián)，V1～V3中的部分導(dǎo)聯(lián)呈qrS型是其特征性表現(xiàn)[13]。

2.4起源于左心室流出道左心室流出道室速通常起源于主動脈瓣下，進(jìn)一步細(xì)分起源部位可分為以下兩種：①起源于左心室鄰近主動脈環(huán)和二尖瓣環(huán)纖維連接處，心電圖示：V1導(dǎo)聯(lián)似右束支阻滯形，R波振幅高寬[14,15]，全部胸前導(dǎo)聯(lián)呈正向波，胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行在V1導(dǎo)聯(lián)，QRS電軸偏下；②起源于左心室室間隔側(cè)靠近希氏束，心電圖示：V1導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯形，V1導(dǎo)聯(lián)呈QS或Qr型，胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行在V2導(dǎo)聯(lián)，RⅡ＞RⅢ[16]。因左心室流出道室速體表心電圖特征與起源于主動脈根部室速相似，因此確診的可靠依據(jù)是經(jīng)導(dǎo)管射頻消融成功，消融靶點(diǎn)位于主動脈瓣以下。Yoshida等[17]根據(jù)移行區(qū)指數(shù)（竇性心律移行區(qū)值-室速時移行區(qū)值）對左心室流出道室速進(jìn)行預(yù)測，以移行區(qū)指數(shù)＜0為閾值，其預(yù)測的敏感性為88%，特異性為82%。

2.5起源于主動脈瓣-二尖瓣連接處體表心電圖特征為：多數(shù)呈右束支阻滯形，V1導(dǎo)聯(lián)呈W或qR型，胸前V2～V6導(dǎo)聯(lián)均呈R型，V2導(dǎo)聯(lián)R波漸進(jìn)性變窄，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)為正向波，R波振幅比值＞1[12,18]。

2.6起源于二尖瓣環(huán)體表心電圖特征為：①V1導(dǎo)聯(lián)呈右束支阻滯形，胸前導(dǎo)聯(lián)以R波為主，胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行早，在V1或V2導(dǎo)聯(lián)，V6導(dǎo)聯(lián)有S波；②起源二尖瓣前側(cè)壁室速在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向波，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)為正向波；③起源二尖瓣后側(cè)壁及后間隔與前側(cè)壁室速波形相反（Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈正向波，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)為負(fù)向波）；④Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS終末部有頓挫提示起源于游離壁[19]。

2.7起源于傳導(dǎo)系統(tǒng)分支部位此類室速（又稱分支型室速）多見于青少年，易被程序刺激誘發(fā)和終止，能夠被心室起搏拖帶，屬于大折返型特發(fā)性室速。產(chǎn)生機(jī)制可能與鈣通道依賴的阻滯相關(guān)，刺激迷走神經(jīng)及腺苷無效，因維拉帕米藥物可迅速終止此種室速，因此亦稱維拉帕米敏感性室速。此類室速因起源心臟間隔部位的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)，QRS間期較其它類型室速略短。根據(jù)起源部位可進(jìn)一步細(xì)分3種類型：①最常見的是起源左后分支，V1導(dǎo)聯(lián)呈右束支阻滯狀，額面電軸左偏（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，SⅢ＞SⅡ，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，V6導(dǎo)聯(lián)呈rS型）；②起源左前分支，V1導(dǎo)聯(lián)呈右束支阻滯狀，額面電軸偏右下（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)以R波為主，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS型）；③起源于左上間隔室速，QRS間期較短（約100ms），額面電軸不偏，胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行在V3、V4導(dǎo)聯(lián)。

2.8起源于心外膜流出道特發(fā)性心外膜室速主要分布于心室-大動脈交界處（如肺動脈瓣上，主動脈瓣上）和冠狀血管周圍（如心臟靜脈系統(tǒng)行走區(qū)）。體表心電圖特點(diǎn)如下：①起源于心大靜脈遠(yuǎn)端的室速呈右束支阻滯形，起源于心大靜脈近端的室速呈左束支阻滯形[20]；②Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rS型；③胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波R波上升支緩慢（呈假delta波，類本位曲折時間≥85ms）[4]；④V1導(dǎo)聯(lián)r或R波增寬，RS間期≥121ms。延遲的胸導(dǎo)聯(lián)最大轉(zhuǎn)折指數(shù)≥ 55（即胸導(dǎo)聯(lián)QRS起始到頂峰時間/QRS波總時間≥55）[21]；⑤胸前導(dǎo)聯(lián)R/S移行在V3導(dǎo)聯(lián)前后；⑥額面電軸偏下。

本文通過對不同起源部位的特發(fā)性室速的體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，為快速判斷特發(fā)性室速的起源部位提供了直觀、便捷的檢查方法，但精確定位診斷仍需經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)中的細(xì)致標(biāo)測。此外，致心律失常性右室心肌病也是導(dǎo)致室速發(fā)生的主因，起源部位常發(fā)自右心室流入道、流出道，與特發(fā)性右心室流出道室速圖形極為相似，容易誤診。因此，在臨床診斷時應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史，并應(yīng)通過超聲心動圖、心肌核素顯像等檢查評估心臟情況。

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