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      氬氦刀低溫冷凍治療前列腺癌:26例報(bào)告

      2013-01-21 20:08:23胡文勇畢泗成孫曉俊靖萬林李景敏
      中華老年多器官疾病雜志 2013年7期
      關(guān)鍵詞:超低溫雄激素泌尿外科

      李 琿, 胡文勇, 畢泗成, 孫曉俊, 靖萬林, 張 訊, 崔 亮, 李景敏

      (北京大學(xué)民航臨床醫(yī)學(xué)院 民航總醫(yī)院泌尿外科, 北京 100123)

      前列腺癌是老年男性泌尿生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤。前列腺癌在西方發(fā)達(dá)國家發(fā)病率較高,在我國發(fā)病率較低。但近幾年我國前列腺癌的發(fā)病率也有明顯上升,多數(shù)患者初診時(shí)已為晚期,失去了手術(shù)根治的機(jī)會(huì)。我院自1990至2012年采用經(jīng)會(huì)陰冷凍、冷凍后口服氟他胺(Flutamide)和皮下注射諾雷德治療晚期前列腺癌26例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

      1 對象與方法

      1.1 臨床資料

      本組26例前列腺癌患者,平均年齡73.2(65~89)歲。患者均經(jīng)直腸指診、前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)、穿刺活檢確診。其中腺癌23例、鱗癌2例、低分化癌1例。病理分期(Jewett分期法):B1期5例,B2期16例,C1期3例,C2期1例,D2期1例。術(shù)前患者PSA均>4ng/ml,有21例>10ng/ml,同位素骨掃描(emission computed tomography,ECT)檢查,18例提示有骨轉(zhuǎn)移,6例有明顯骨痛或局部疼痛。本組患者均有排尿困難、尿頻、夜尿增多、排尿延遲、尿渚留等癥狀。10例曾發(fā)生急性尿渚留,7例曾有肉眼血尿,3例有尿失禁。術(shù)前均進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。最大尿流率(maximum flow rate,MFR)平均為10~20ml/s。

      1.2 儀器與設(shè)備

      采用美國ENDOCARE公司(Cryocare Surgical System CS全能型)冷凍手術(shù)系統(tǒng)(簡稱氬氦刀),高壓冷媒氬氣壓力為6000PSI,高壓熱媒氦氣壓力為2500PSI,穿刺針為18GPTC針,擴(kuò)張管/鞘為COCO公司8F、11F產(chǎn)品,超聲儀器型號(hào):丹麥醫(yī)學(xué)公司B&K Medical 2102 hawk彩色多譜勒成像儀,雙平面直腸超聲探頭頻率為5~10MHz。

      1.3 治療方法

      采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉,患者取截石位,消毒后插入三腔氣囊導(dǎo)尿管,經(jīng)直腸超聲雙平面探頭掃描顯示前列腺、膀胱三角區(qū)、精囊腺及尿道,根據(jù)前列腺大小及腫瘤分布情況設(shè)計(jì)、選擇前列腺穿刺靶點(diǎn)及會(huì)陰皮膚穿刺點(diǎn)并標(biāo)記。通常選擇2mm冷刀3~4把,尿道兩側(cè)左右葉合理排列。遵循原則:冷刀距前列腺邊緣的距離<1cm、任何部位的冷刀距尿道>0.8cm、冷刀間距<1.8cm[1],同時(shí)經(jīng)肛門直腸置入F14兩腔導(dǎo)尿管和直徑1cm肛管。冷凍開始后,用40℃~42℃生理鹽水持續(xù)灌注,以避免低溫冷凍時(shí)對尿道、直腸及膀胱頸部黏膜及肌層的損傷。根據(jù)前列腺大小以及腫瘤分部選擇2或3mm冷凍刀2~4支,在超聲引導(dǎo)下,將冷凍刀(針)逐漸推進(jìn)至擬冷凍的前列腺癌中心位置,部分病例在冷凍時(shí)前列腺周圍約1cm處放置2~4支溫差電偶,以觀察冷凍時(shí)溫差變化。冷凍開始時(shí),冷媒(氬氣)通過空心低溫刀(針)輸入。隨著溫度的下降,刀頭會(huì)形成一個(gè)冰球,通過超聲儀屏幕觀察冰球大小形狀。直徑3mm刀頭可在3min內(nèi)達(dá)-175℃,2mm刀頭可達(dá)-145℃。溫度越低,冰球越大,當(dāng)冰球達(dá)到前列腺被膜或超過前列腺被膜時(shí),停止冷媒輸送,冷凍時(shí)間在15~20min。用熱媒(氦氣)復(fù)溫。冷凍復(fù)溫兩次,平均手術(shù)時(shí)間80~120min。為防止尿道狹窄,患者術(shù)后均留置導(dǎo)尿管2~3周。

      2 結(jié) 果

      患者分別于術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月在直腸超聲引導(dǎo)下,行前列腺穿刺活檢及PSA檢查,19例病理檢查結(jié)果為陰性(B期16例、C期3例),7例病理檢查結(jié)果為陽性。治療后排尿梗阻癥狀均有好轉(zhuǎn),血尿減輕或消失。26例隨訪3~24個(gè)月,20例恢復(fù)自行排尿,血清PSA明顯降低,骨轉(zhuǎn)移灶部分消失或縮小,骨痛緩解。術(shù)后3~24個(gè)月患者PSA均<4ng/ml。

      3 討 論

      目前,前列腺根治性切除術(shù)仍是治療前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn),但前列腺癌患者年齡分布偏大,合并癥多,難以承受較大的手術(shù)創(chuàng)傷和出血等。前列腺癌治療方案的選擇可根據(jù)患者的一般狀況、年齡、預(yù)期生存時(shí)間、腫瘤分期及Gleason評分等決定。目前,臨床治療常用的方法有開放性或腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)、雄激素阻斷治療、放療放射粒子置入治療及冷凍治療等。

      20世紀(jì)60年代末,超低溫首次用于前列腺癌的治療,達(dá)到了摧毀癌細(xì)胞組織的目的。20世紀(jì)70年代開始,Bonney等[2]報(bào)告了使用超低溫治療前列腺癌的經(jīng)驗(yàn),并指出在癌癥的每一階段,經(jīng)超低溫治療的患者長期存活率與接受手術(shù)切除的患者相同。由于前列腺癌的解剖及毗鄰關(guān)系復(fù)雜,國內(nèi)進(jìn)行冷凍治療的較少。李景敏等[3]在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮將直徑3mm液氮冷凍針插入前列腺內(nèi)對中晚期前列腺癌進(jìn)行冷凍治療取得了較好療效。但由于液氮機(jī)對冷凍范圍的可控性差、并發(fā)癥多等原因而難以普遍開展。超低溫冷凍術(shù)的并發(fā)癥主要有尿道直腸瘺、尿道壞死、膀胱頸攣縮、尿失禁、排尿無力等。

      20世紀(jì)90年代末,美國ENDOCARE公司研制了新一代的以氬氣制冷、氦氣制熱的外科冷凍手術(shù)系統(tǒng),并成功應(yīng)用于前列腺癌的冷凍手術(shù)[4,5]。普林斯頓醫(yī)院Onik等[6]認(rèn)為,對前列腺PSA檢測值高、Gleason評分高、腫瘤較大或前列腺兩側(cè)均有腫瘤的病例,超低溫冷凍術(shù)較開放手術(shù)更加合理,對放射治療失敗的患者,超低溫冷凍治療后效果亦較好。David等[5]報(bào)道93例前列腺癌患者,其中18例為放療失敗的挽救治療,75例首選靶向冷凍治療中腫瘤分期T1aT2a 59例、T2b2T3 16例,ECT顯示無骨轉(zhuǎn)移,冷凍結(jié)果顯示:84%的患者PSA<0.4μg/L,無手術(shù)死亡病例,無尿瘺、腸瘺,尿失禁發(fā)生率5.4%,嚴(yán)重尿失禁僅1例,尿潴留發(fā)生率為6.7%,尿道凍傷發(fā)生率為6.7%。Ghafar等[4]報(bào)道38例放療失敗后經(jīng)皮氬氦靶向冷凍治療前列腺癌,結(jié)果相似。

      近年來,冷凍治療技術(shù)日趨成熟,適應(yīng)證亦不斷拓寬,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同的適應(yīng)證有[7]:(1)因高齡合并心腦血管疾病等不適合或拒絕外科手術(shù)的早期前列腺癌(A、B期);(2)根治性外科手術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP)治療后腫瘤殘留或復(fù)發(fā),內(nèi)分泌治療失敗者;(3)腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移或有尿路梗阻者。冷凍不僅能直接摧毀腫瘤組織,還能通過免疫方式對未遭受冷凍損傷的前列腺癌細(xì)胞和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶發(fā)揮作用。細(xì)胞經(jīng)冷凍破裂,復(fù)溫時(shí)使細(xì)胞的組成蛋白釋放入血,成為自身抗原,誘發(fā)抗體產(chǎn)生,這種抗體不僅對釋放的蛋白起作用,也對未遭受冷凍損傷的前列腺癌細(xì)胞和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶起作用,能夠使遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移灶縮小[7,8]。因此,經(jīng)尿道冷凍治療晚期前列腺癌明顯優(yōu)于TURP和經(jīng)尿道前列腺電汽化切除術(shù)(transurethral electrovaporization of prostate,TUVP)。

      結(jié)合本組病例分析顯示:應(yīng)用氬氦冷凍手術(shù)系統(tǒng)經(jīng)皮完全性冷凍前列腺組織理論上、技術(shù)上是可行的。其技術(shù)關(guān)鍵為良好的直腸超聲設(shè)備和定位引導(dǎo)技術(shù)、術(shù)中對冷凍范圍的精確控制和監(jiān)測。為防止尿道可能凍傷后狹窄所致排尿困難,本組患者術(shù)后以導(dǎo)尿管作為支撐管至少留置2~3周,術(shù)后均無排尿困難和尿潴留發(fā)生。但留置尿管時(shí)間過長患者不愿接受,且易感染,可否縮短留置時(shí)間有待進(jìn)一步研究。治療晚期前列腺癌除解除尿路梗阻、提高生活質(zhì)量外,還應(yīng)控制腫瘤生長,防止腫瘤復(fù)發(fā),阻斷雄激素是控制腫瘤生長、防止腫瘤復(fù)發(fā)的最有效手段[9,10]。前列腺為雄激素依賴性器官[7],前列腺組織中的雙氫睪酮有60%來自于睪丸,40%來自于腎上腺。睪丸切除后前列腺中的雙氫睪酮降低75%,其余25%足以刺激腫瘤生長[11,12]。Flutamide是一種單純抗雄激素的非類固醇化合物,對前列腺組織靶細(xì)胞膜上的雄激素受體有特異性阻斷作用,可以阻斷腎上腺雄激素的作用。術(shù)后加用Flutamide以及皮下注射諾雷得可以有效地撤除雄激素,使前列腺癌細(xì)胞凋亡。本組26例隨訪3~24個(gè)月,均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā),且PSA均<4ng/ml。

      經(jīng)尿道冷凍是治療晚期前列腺癌所致尿路梗阻的有效方法,皮下注射諾雷德加用Flutamide綜合治療可獲得滿意療效。氬氦刀低溫冷凍治療前列腺癌,具有微創(chuàng)、無出血、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、療效確切、患者痛苦少等特點(diǎn),因而易被廣泛接受[11,13]。

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