病變椎體部分切除、植骨、內(nèi)固定術(shù)治療胸、腰椎結(jié)核的效果分析

張履榮

云南省耿馬縣人民醫(yī)院外二科，云南耿馬 677500

病變椎體部分切除、植骨、內(nèi)固定術(shù)治療胸、腰椎結(jié)核的效果分析

張履榮

云南省耿馬縣人民醫(yī)院外二科，云南耿馬 677500

目的 通過臨床案例分析探討病變椎體部分切除、植骨、內(nèi)固定手術(shù)治療脊柱結(jié)核的臨床效果。方法 選2009年—2012年就診的78例脊柱結(jié)核患者，術(shù)前對(duì)所有患者進(jìn)行為期7～30 d抗癆治療后采用前路病變椎體部分切除、植骨、內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后進(jìn)行為期3～5 d的負(fù)壓引流[1]。并進(jìn)行1～12個(gè)月的隨訪，記錄結(jié)果。 結(jié)果 在3～6個(gè)月后經(jīng)X線片復(fù)查78例患者植骨全部愈合。其中29例伴脊柱畸形者后凸Cobb角從術(shù)前的平均21°矯正至術(shù)后平均8°。64例患者血沉達(dá)到正常，72例CRP正常；未有案例出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論 病變椎體部分切除、植骨、內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核可以徹底清除病灶，且恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，是治療脊柱結(jié)核的有效術(shù)式。

病變椎體；切除；植骨；內(nèi)固定手術(shù)；療效

通過對(duì)病變椎體部分切除、植骨、內(nèi)固定進(jìn)行手術(shù)是治療脊柱結(jié)核最常用有效的方法，隨著結(jié)核病的再次爆發(fā)以及更多耐藥菌株的出現(xiàn)，且由于脊柱結(jié)核病變多為多節(jié)段發(fā)病，易出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)、脊髓受壓等并發(fā)癥因此在臨床上出現(xiàn)了越來(lái)越多的脊柱結(jié)核不愈甚至術(shù)后復(fù)發(fā)。嚴(yán)重者甚至截癱。臨床上為了能夠更有效的治愈脊柱結(jié)核病變醫(yī)學(xué)界對(duì)脊柱結(jié)核的化療以及手術(shù)治療進(jìn)行了大量的研究改進(jìn)，并取得了較好的效果。臨床實(shí)踐表明徹底清除病灶、植骨、內(nèi)固定手術(shù)恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低，是治療脊柱結(jié)核的有效術(shù)式。該研究通過對(duì)2009—2012年就診的78例脊柱結(jié)核患者為研究對(duì)象對(duì)其進(jìn)行前路病變椎體部分切除、植骨、內(nèi)固定手術(shù)治療，取得了良好的效果。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取就診的78例脊柱結(jié)核患者，年齡18～56歲，平均年齡35歲；男50例，女28例。病程1～7年，平均3年。78例患者共累計(jì)發(fā)病椎體130節(jié)，其中包括單椎體病變7例；雙椎體發(fā)病50例；3椎體病變13例；4椎體病變4例；5椎體病變4例其中跳躍性發(fā)病2例。78例患者中出現(xiàn)胸椎發(fā)病32例；腰椎發(fā)病38例；腰骶段發(fā)病8例。共形成膿腫63例，占總患者的81%。竇道形成5例，表現(xiàn)硬膜外感染患者22例。脊髓損傷25例，馬尾神經(jīng)損傷7例。所有患者均有不同程度的腰背痛、低熱癥以及脊柱表現(xiàn)后突畸形。按Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)患者分為B級(jí)3例，C級(jí)7例，D級(jí)10例，E級(jí)58例。平均血沉為42mm/h。

1.2 術(shù)前檢查

術(shù)前對(duì)所有患者在標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線片上測(cè)量后凸Cobb角，患者確診后，即進(jìn)行術(shù)前化療。給予異煙肼、利福平以及吡嗪酰胺等抗結(jié)核藥物進(jìn)行為期7～30 d的抗癆聯(lián)合化療治療,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)，補(bǔ)充人體所需養(yǎng)分。待全身癥狀有了明顯改善，血沉控制在30 mm/h，血紅蛋白在90 g/L以上，結(jié)核中毒的癥狀減輕,即可采用前路病變椎體部分切除、植骨、內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療。

1.3 手術(shù)方法

采用氣管插管靜脈全身麻醉，取其側(cè)臥位自胸腹外側(cè)倒八字切口廣泛暴露病變節(jié)段以及其相鄰的健康段椎體。徹底吸凈膿液，切開椎體外增厚的肉芽椎體組織。如果椎體病變部位與椎體表面不通或只是小瘺L相通的情況出現(xiàn)，就采用骨刀鑿開骨窗的方法使其相通。用骨刀自病灶邊緣一層一層向病灶的外圍切除死骨、破壞的椎間盤以及硬化骨,直到曝露出相對(duì)正常的骨質(zhì)即所觀察的切除斷面為砂礫樣。進(jìn)行充分減壓以解除脊髓壓迫。使用雙氧水、甲硝唑?qū)Σ≡钸M(jìn)行反復(fù)沖洗。術(shù)中要結(jié)合CT片進(jìn)行詳細(xì)分析防止存在隱蔽的硬化洞的存在?？傊诖_保結(jié)核被徹底剔除后采用內(nèi)固定方法進(jìn)行修復(fù)。42例采用后路內(nèi)固定手術(shù)，同期或二期進(jìn)行植骨術(shù)。32例在病椎部分切除、植骨后在同一創(chuàng)面內(nèi)從前路置入實(shí)施內(nèi)固定。胸椎段采用前路內(nèi)固定14例，后路內(nèi)固定18例，腰椎段采用前路內(nèi)固定27例，后路內(nèi)固定17例。腰骶段采用前路內(nèi)固定3例，后路內(nèi)固定5例。固定完成后對(duì)切口徹底止血、沖洗創(chuàng)傷面，病灶處放入l～2g鏈霉素后放置閉式引流，逐層關(guān)閉切口[2]。

1.4 術(shù)后處理

圍術(shù)期保持呼吸道通暢，使用有效的抗生素藥物。術(shù)后服用四聯(lián)抗結(jié)核藥物3個(gè)月，3～4周時(shí)可帶腰圍支具坐起或下床。在術(shù)后的48個(gè)月內(nèi)定期進(jìn)行包括血沉、肺功能、CT在內(nèi)的康復(fù)檢查。以了解抗癆藥物的副作用以及結(jié)核活動(dòng)情況，以及植骨融合情況。督促患者遵醫(yī)囑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

2 結(jié)果

在3～6個(gè)月后經(jīng)X線片復(fù)查78例患者植骨全部愈合。其中29例伴脊柱畸形者后凸Cobb角從術(shù)前的平均21°矯正至術(shù)后平均8°。64例患者血沉達(dá)到正常，72例CRP正常。未有案例出現(xiàn)脊髓大血管損傷、神經(jīng)叢損傷、休克或者死亡的現(xiàn)象；病灶清理徹底也未出現(xiàn)死骨及膿腫等；植骨愈合良好未出現(xiàn)移位、脫落及內(nèi)固定失效。29例伴脊柱畸形者后凸Cobb角矯正程度變化見表1。

表1 29例同節(jié)段脊柱結(jié)核患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)后凸Cobb角變化情況

按Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)78名患者術(shù)后1例D級(jí)77例E級(jí)。經(jīng)治療后64例患者血沉達(dá)到正常，72例CRP正常，具體見表2。

表2 78例患者手術(shù)前后ESR與CRP變化情況

3 討論

臨床上對(duì)脊柱結(jié)核進(jìn)行手術(shù)治療一般遵循病灶清除、解除壓迫、矯正和重建脊柱穩(wěn)定性。

病灶清除術(shù)對(duì)治療脊柱結(jié)核起著重要作用。但因其暴露面小使得病灶清除受限很難做到徹底清除，而對(duì)病灶處理的程度直接關(guān)系到手術(shù)治療的效果。研究表明病變椎體部分切除術(shù)可以在將結(jié)核病變組織及非健康組織切除的情況下最大限度的保留健康骨質(zhì)。臨床表明脊柱結(jié)核骨破壞形式復(fù)雜，Jain等將脊柱結(jié)核椎體骨破壞主要分為碎片型，溶骨型，骨膜下型以及硬化型。在實(shí)際臨床治療中溶骨型可用刮匙進(jìn)行刮除；由于骨膜下型會(huì)在前縱韌帶下形成較大的鈣化灶，在刮除過程中比較困難甚至?xí)芪ｋU(xiǎn)；對(duì)于硬化型破壞區(qū)空洞周圍有堅(jiān)硬的骨壁而骨壁上的瘺孔可通向另一個(gè)類似的空洞，多個(gè)椎體空洞以瘺孔相互串通是所以類型中清除最困難的；碎片型的病變四周也有硬化出現(xiàn)。如果運(yùn)用傳統(tǒng)清除術(shù)暴露，是很難把所有的空洞全部清除的。所以臨床上一般需要從前路進(jìn)行廣泛暴露后用骨刀切除空洞以及硬化壁。直到曝露出相對(duì)正常的骨質(zhì)即所觀察的切除斷面為砂礫樣。這樣才能實(shí)現(xiàn)徹底治愈的目的。而且為植骨以及內(nèi)固定提高了較為有利的條件也可以促進(jìn)化療藥物進(jìn)入病灶為縮短化療時(shí)間。

對(duì)材料與藥物的選擇上采用高效、經(jīng)濟(jì)、方便、異物性小的原則。由于維護(hù)與重建脊柱的穩(wěn)定性是治療脊柱結(jié)核的關(guān)鍵，因此做好內(nèi)固定可確保術(shù)后脊柱的穩(wěn)定。臨床上用器械內(nèi)固定牢固可靠。而且血液循環(huán)會(huì)較好。同時(shí)要保證術(shù)中進(jìn)行CT檢測(cè)防止隱藏漏洞[3]。

綜上所述，該研究通過對(duì)2009—2012年就診的78例脊柱結(jié)核患者為研究對(duì)象對(duì)其進(jìn)行前路病變椎體部分切除、植骨、內(nèi)固定手術(shù)治療，取得了良好的效果，是治療脊柱結(jié)核的有效術(shù)式。

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A

1674-0742（2013）03（b）－0038-02

2012-10-22）