不同病理類型的乳腺分葉狀腫瘤影像特征分析

韋明珠 顧雅佳 肖 勤 彭衛(wèi)軍 張勝箭 王伯胤 趙振華

乳腺分葉狀腫瘤 (phyllodes tumor) 是一種少見的發(fā)生于乳腺纖維上皮來源的腫瘤，發(fā)生率占乳腺腫瘤性病變的1.0%左右[1]，根據(jù)分化不同，分葉狀腫瘤又分良性、交界性及惡性[2]。筆者回顧性分析25例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺分葉狀腫瘤的臨床和影像學(xué)資料，試圖發(fā)現(xiàn)各亞型的差別，以提高對乳腺分葉狀腫瘤的認(rèn)識及診斷水平，為臨床診治提供幫助。

方 法

1.患者資料

搜集復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2009年2月～2012年2月收治的有完整影像學(xué)資料的乳腺分葉狀腫瘤25例，雙乳同時(shí)發(fā)病1例，共有26個腫塊，右乳11個，左乳15個。均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，其中7個良性、11個交界性，8個惡性。

2.檢查方法

所有患者均行手術(shù)前乳腺內(nèi)外斜位（MLO）和頭尾位（CC）攝片檢查（GE 2000D 數(shù)字乳腺機(jī)）。其中的17例17個病灶還同時(shí)行MR檢查（GE HDX 3.0T磁共振），使用乳腺專用線圈，掃描序列包括T1WI橫斷面FSE序列平掃（TR=800ms，TE=8 ms）和T2WI橫斷面FSE ideal加脂肪抑制序列（TR=3300ms，TE=85ms），層厚6mm，層間隔1mm，矩陣320×192掃描。增強(qiáng)掃描用Vibrant加脂肪抑制序列橫斷面掃描（TR=4.2 ms，TE=2.1 ms，翻轉(zhuǎn)角10°，層厚4mm，無間隔，矩陣=384×256，NEX=1），F(xiàn)OV 30 cm×38cm,對比劑采用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），劑量0.1mmol/kg，快速靜脈注入20 ml，然后用生理鹽水沖洗。增強(qiáng)前掃描一次，注入對比劑后1、2、4、7min各掃描一次。最后加雙乳矢狀位vibrant掃描（TR=4.8 ms，TE=1.8 ms，翻轉(zhuǎn)角10°，層厚4mm，無間隔，矩陣=288×160，NEX=1）。

3.圖像分析

由兩名有經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師回顧性地閱讀所有影像資料，閱片前他們知曉這些是分葉狀腫瘤病例，但是對腫瘤的病理分型并不知情。影像描述依據(jù)2003版美國放射學(xué)院乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）標(biāo)準(zhǔn)分類[3]，并據(jù)此進(jìn)行影像評估與分類診斷。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包，用 Fisher精確檢驗(yàn)對良性、交界性與惡性分葉狀腫瘤的大小、位置和影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.臨床與病理

本組25例均為女性，平均年齡39歲（17～71歲）。首發(fā)癥狀均為乳房觸及腫塊，觸診質(zhì)地堅(jiān)韌，表面光滑，活動度好，其中3例乳房偶有脹痛，腫塊大小平均為5cm（1～15cm），1例巨大腫塊者（15cm）皮膚表面見靜脈血管增粗。所有患者均未發(fā)現(xiàn)乳頭及皮膚的異常改變，腋下淋巴結(jié)未捫及。病程最短1周，最長12年，7例自訴腫塊近期迅速長大，短時(shí)間內(nèi)（2～6個月）腫塊直徑增大至少超過1倍，病理結(jié)果良性1例，交界性及惡性各3例。25例中18例為首次就診，7例既往有同側(cè)乳腺分葉狀腫瘤手術(shù)史，其中在本院手術(shù)的5例中原病理類型分別是良性3例，交界性及惡性各1例，第一次良性的3例本次手術(shù)病理結(jié)果交界性2例、惡性1例。2例既往在外院施行手術(shù)者病理不詳，這7例的本次手術(shù)病理結(jié)果為交界性4例，惡性3例。雙乳同時(shí)發(fā)生的1例，雙側(cè)術(shù)后均為交界性分葉狀腫瘤。另有1例良性分葉狀腫瘤患者在同側(cè)乳腺別的象限內(nèi)伴發(fā)浸潤性導(dǎo)管癌。所有25例患者本次手術(shù)前均經(jīng)胸部CT、腹盆腔超聲檢查，未發(fā)現(xiàn)有全身相應(yīng)部位的轉(zhuǎn)移。

2. 乳腺X線表現(xiàn)

26個病灶在乳腺X線片上均顯示為單純腫塊，腫塊在乳房內(nèi)的位置、密度在良性、交界性、惡性分葉狀腫瘤中的分布無差異。73%（19/26）的分葉狀腫瘤大于3cm，大小在三組中分布無差異，但直徑＞3cm的腫瘤易出現(xiàn)在交界性和惡性亞型中。腫瘤形狀在不同亞型分葉狀腫瘤中分布不同，類圓形在良性、交界性中出現(xiàn)比率較高，分葉形易出現(xiàn)在惡性病灶中（P=0.033）。腫瘤邊界在三組中比較，P值差異無明顯意義（P=0.504），將惡性和交界性合并后與良性分葉狀腫瘤再進(jìn)行比較，則惡性與交界性腫瘤的邊界多不清晰，而良性者則邊界清晰（P=0.012），3例見到“暈征”，均為良性。腫瘤密度增高多見，各型間分布無差異（表1，圖1～3）。

3. MRI表現(xiàn)

行乳腺M(fèi)RI檢查的17個病灶影像特征在各病理亞型中的分布見表2，盡管差異不明顯，形態(tài)上良性腫瘤易表現(xiàn)為類圓形（圖4），惡性多呈分葉形，與X線所見腫塊形狀相似。無論良性、交界性、還是惡性分葉狀腫瘤，大部分在MRI上都表現(xiàn)為邊界清晰，雖然各型間沒有明顯差異，但是在良性中邊界清晰的比例是最高的。腫瘤在T1WI上多顯示為均勻的低信號或等信號，僅有2個惡性分葉狀腫瘤在T1WI像呈以低信號為主的高低混雜信號；T2WI上多呈高信號（12/17）, 但在腫瘤的各亞型間的分布并無顯著差異，其中有8個在高T2信號的背景中顯示有更高亮的信號區(qū)域，這些高亮信號區(qū)域在增強(qiáng)上不強(qiáng)化，提示為含水的裂隙或囊變區(qū)。這8個腫瘤中的5個直徑大于3cm，3個直徑小于3cm，大小與裂隙囊變出現(xiàn)無關(guān)（P=1.000）。這8個腫瘤的病理類型5個為交界性（圖5），2個為惡性，1個為良性，差異不顯著（P=0.714）。T2WI上高信號中的低信號分隔在惡性和交界性分葉狀腫瘤中出現(xiàn)的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于在良性腫瘤中的出現(xiàn)（P=0.021）。增強(qiáng)掃描后腫塊均強(qiáng)化，其中均勻1個，不均勻16個，平掃顯示信號混雜的病例，增強(qiáng)后信號極不均勻，其中有1例呈現(xiàn)高、中、低3種不同信號，與平掃所見一致，其信號均勻與否與病灶大小并無相關(guān)性。在T2WI上顯示低信號分隔的12個病灶增強(qiáng)后11個病灶仍顯示低信號分隔，僅1例惡性分葉狀腫瘤增強(qiáng)后未見到平掃T2WI上顯示的分隔。將惡性和交界性合并后與良性分葉狀腫瘤再進(jìn)行比較，增強(qiáng)后低信號分隔這個征象較少出現(xiàn)在良性分葉狀腫瘤中（圖6）（P=0.028）。1例良性分葉狀腫瘤與浸潤性導(dǎo)管癌并發(fā)（圖4），兩個腫瘤的形態(tài)表現(xiàn)不同，前者呈邊界清晰、信號均勻的類圓形腫塊；后者則形態(tài)、邊界均不規(guī)則。

表1 分葉狀腫瘤位置、大小、X線表現(xiàn)與病理分型的關(guān)系

表2 17個分葉狀腫瘤MRI表現(xiàn)與病理分型的關(guān)系

圖1 左乳下部良性分葉狀腫瘤。表現(xiàn)為下部分葉狀、密度中等，邊界清晰的腫塊，直徑＜3cm。

圖2 右乳內(nèi)側(cè)交界性分葉狀腫瘤。表現(xiàn)為右乳內(nèi)側(cè)直徑＞3cm的等密度類圓形分葉狀腫塊，部分邊界不清晰。該患者病史10年，近半年增大明顯。

圖3 左乳外上惡性分葉狀腫瘤。表現(xiàn)為左乳外上直徑＞3cm的分葉形密度增高腫塊，邊界清晰。

圖4 左乳良性分葉狀腫瘤伴發(fā)浸潤性導(dǎo)管癌。增強(qiáng)MRI矢狀位顯示左乳中央?yún)^(qū)深部一類圓形強(qiáng)化均勻、邊界清晰腫塊，為良性分葉狀腫瘤（細(xì)箭）；其上方形態(tài)不規(guī)則強(qiáng)化腫塊為浸潤性導(dǎo)管癌（粗箭）。

圖5 右乳交界性分葉狀腫瘤。直徑約15cm，T2WI（A）顯示腫塊呈分葉狀改變，信號高且不均勻，病灶中可見部分區(qū)域出現(xiàn)更高亮的信號區(qū)（箭），增強(qiáng)后（B）此高亮信號區(qū)不強(qiáng)化（箭)，提示為裂隙囊變區(qū)。

圖6 右乳惡性分葉狀腫瘤。T1WI混雜信號腫塊，乳暈后偏內(nèi)側(cè)見斑片狀高信號影（A），手術(shù)病理示為出血改變，T2WI上為高低混雜信號(B)，見小的低信號分隔（白箭），增強(qiáng)后（C）非出血的實(shí)質(zhì)區(qū)域明顯強(qiáng)化，整個病灶不均勻，見低信號分隔（白箭）。

討 論

乳腺分葉狀腫瘤因腫瘤表面呈分葉狀結(jié)構(gòu)，而切面肉瘤樣間質(zhì)內(nèi)見狹長的囊腔，而曾被稱為葉狀囊肉瘤。根據(jù)分化，此類腫瘤有良性、交界性、惡性之分，為避免混淆，WHO將其統(tǒng)一命名為分葉狀腫瘤[2]。

分葉狀腫瘤在l5歲以上各年齡段均可以發(fā)生，但以40～59歲者常見，平均發(fā)病年齡約45歲，本組病例平均39歲，與文獻(xiàn)報(bào)道大體一致[4]。分葉狀腫瘤增長緩慢，病程較長，本組病例最長病史達(dá)12年。短期內(nèi)迅速增大要高度懷疑其為交界性或惡性分葉狀腫瘤，本組7例近期增大者僅1例為良性。臨床均表現(xiàn)為可觸及的腫塊，腫塊常較大，本組病例最大徑約15cm，腫塊直徑＞3cm的比例占73%，且在交界性及惡性分葉狀腫瘤中明顯多于良性，與文獻(xiàn)所述相一致[5-6]。

乳腺分葉狀腫瘤是雙向分化的纖維上皮性腫瘤，但是非上皮的纖維間質(zhì)成分增生明顯，生物學(xué)行為復(fù)雜。各種組織類型的分葉狀腫瘤不論良惡性，都可能因?yàn)榍谐粡氐锥植繌?fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率約8%～36%[4,6,7]，文獻(xiàn)報(bào)道[5]復(fù)發(fā)會增加惡性程度，本組有7例復(fù)發(fā)病例，本次病理類型無1例良性,其中3例原為良性腫瘤病例本次的病理分型分別為交界性2例、惡性1例。文獻(xiàn)報(bào)道患者會發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[4，6]，主要以血行轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見。本組經(jīng)嚴(yán)格的全身臨床體檢和影像學(xué)檢查，未見有轉(zhuǎn)移病例。臨床處理原則與纖維腺瘤不同，良性分葉狀腫瘤必須切除保持1cm以上的正常腺體組織邊緣，交界性及惡性則需擴(kuò)大切除甚至行整個乳房切除[7]，本組有1例巨大交界性分葉狀腫瘤施行了單側(cè)全乳切除。

關(guān)于分葉狀腫瘤的影像表現(xiàn)，已有較多的學(xué)者進(jìn)行了研究[1,4,5-11]，但尚沒有關(guān)于各亞型影像表現(xiàn)異同的報(bào)道。Tse等[8]通過MRS來分析分葉狀腫瘤（4例良性，2例交界性）的特征， MRS上未出現(xiàn)膽堿峰（Cho）。而張淑平等[9]報(bào)道的3例分葉狀腫瘤（良性、交界性及惡性各1例）在MRS上均見到增高的膽堿峰，并在MRI DWI上呈高信號，ADC值低于標(biāo)準(zhǔn)值。本組通過25例26個病灶的分葉狀腫瘤X線和MRI分析，并與病理對照，顯示有些征象，尤其MRI征象在一定程度上可以提示其病理亞型。

總體上分葉狀腫瘤在X線上呈類圓形或分葉形的密度增高腫塊，邊界可清晰或不清晰。大部分（73%）的分葉狀腫瘤直徑大于3cm，在交界性和惡性中占的比例更高，與Takayoshi等[10]提出的直徑在3 cm以上者惡性可能性更大的研究結(jié)果基本一致。分葉狀容易出現(xiàn)在惡性病例組中，邊界不清晰在交界性和惡性腫瘤組中明顯，這些征象與腫瘤的生物學(xué)特征是吻合的[5]。分葉狀腫瘤一般不出現(xiàn)如乳腺癌所具有的星芒狀邊緣、乳頭回縮、周圍腺體結(jié)構(gòu)扭曲、惡性鈣化等特征。

相比較X線檢查，MR可以多序列多平面斷層成像，且軟組織信號分辨率高，對分葉狀腫瘤的形態(tài)和內(nèi)部特征分析具有更大的優(yōu)勢，在一定程度上提高了對各亞型鑒別診斷的能力。本組行MR檢查病例相對較少，僅17個。腫塊在T1WI上多表現(xiàn)為低或等的均勻信號，惡性分葉狀腫瘤可以在T1WI上呈混雜信號，與腫塊內(nèi)出血，壞死，黏液成分變有關(guān)，文獻(xiàn)也有過類似報(bào)道[11-12]。T2WI上以等或高信號為主，高信號更為多見（12/17），在高信號背景中出現(xiàn)更高亮的裂隙囊變區(qū)域是本腫瘤較為特征的征象，這個征象出現(xiàn)與否與病灶的大小并沒有相關(guān)性，但這個征象對提示病灶為惡性或交界性有一定的指引性，本組8個這樣的病灶7個為交界性及惡性病灶；T2WI上高信號腫塊中出現(xiàn)低信號分隔，也是較為特殊的征象之一（12/17），此征象在交界性及惡性中明顯增多(P=0.021)，這些病例在增強(qiáng)后絕大部仍可顯示低信號分隔，其病理基礎(chǔ)是分葉狀腫瘤生長快或速度不同，間葉性瘤組織呈葉狀突入上皮排列的腔隙，使上皮腔呈線狀或條狀不規(guī)則的裂隙，并不是因?yàn)槟[瘤增大所致的壞死。纖維腺瘤[10]在T2WI上也可顯示低信號分隔，其病理基礎(chǔ)是病灶內(nèi)部的膠原纖維帶所致，且纖維腺瘤病灶一般形態(tài)較規(guī)則，少見分葉，T2WI無更高亮的裂隙及囊變信號，且臨床上分葉狀腫瘤發(fā)病年齡較纖維腺瘤大，部分有近期快速增大病史，對鑒別兩者有一定幫助。本組1例良性分葉狀腫瘤與浸潤性導(dǎo)管癌發(fā)生于同一乳腺中，非常罕見，MR上顯示兩者腫塊相隔一定距離，沒有相互聯(lián)系，形態(tài)表現(xiàn)亦完全不同。

分葉狀腫瘤在X線上表現(xiàn)為密度增高腫塊，分葉形是較為特征的X線征象，在惡性中出現(xiàn)比例較高。MRI比X線檢查在發(fā)現(xiàn)病灶及定性方面有明顯的優(yōu)勢。T2WI高亮信號及低信號分隔、動態(tài)增強(qiáng)后顯示囊腔及裂隙、分隔等特征為分葉狀腫瘤典型MRI表現(xiàn)，并且這些征象更容易出現(xiàn)在惡性和交界性病灶中。

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