體外受精-胚胎移植后婦女的妊娠結(jié)局*

王冬梅 嚴(yán) 倩 曲緒琴 王 惠 孫雪艷

(1．泰山醫(yī)學(xué)院附屬煙臺(tái)山醫(yī)院生殖中心；2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬煙臺(tái)山醫(yī)院產(chǎn)科，山東 煙臺(tái) 264001)

自1978年世界第1例試管嬰兒在英國(guó)誕生以來(lái)，體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo translation,IVF-ET)技術(shù)在世界各國(guó)廣泛開展起來(lái)，至今世界范圍內(nèi)已有上萬(wàn)例試管嬰兒出生。IVF-ET后的妊娠婦女，作為一組特殊的人群，其妊娠結(jié)局越來(lái)越受到人們的關(guān)注，本研究通過(guò)對(duì)135例IVF-ET后妊娠的婦女進(jìn)行回顧性分析，探討IVF-ET 后婦女的妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)兒結(jié)局，以期對(duì)這一特殊人群進(jìn)行積極的孕期監(jiān)護(hù)，采取合理正確的產(chǎn)科處理，預(yù)防并發(fā)癥，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 2011年1月至2013年1月在我院產(chǎn)科就診的行IVF-ET后妊娠的婦女135例為觀察組，隨機(jī)抽取同期在我院產(chǎn)科就診自然妊娠的婦女200例為對(duì)照組。觀察組中年齡最小的為26歲，最大的為50歲，平均年齡(31.2±1.4)歲 。對(duì)照組中年齡最小的為21歲，最大的為41歲，平均年齡為(27.7±2.0)歲。觀察組高齡初產(chǎn)婦23例(25.6%)，對(duì)照組高齡初產(chǎn)婦30例(15%)。觀察組中行IVF-ET的80例，ICSI的40例，凍融胚胎移植的12例，卵子贈(zèng)送妊娠的3例。

1.2方法 觀察組135例產(chǎn)婦，對(duì)照組200例產(chǎn)婦在我院產(chǎn)科就診，資料由專人負(fù)責(zé)按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整理分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將所有數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用 SAS 6.12軟件處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用u檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組婦女妊娠結(jié)局比較 觀察組中流產(chǎn)33例(24.4%)。異位妊娠12例(8.9%)，其中輸卵管妊娠9例，宮內(nèi)外同時(shí)妊娠3例，3例均行輸卵管部分切除術(shù)，術(shù)后保胎，1例足月妊娠分娩，1例術(shù)后宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)，1例術(shù)后宮內(nèi)妊娠維持至28周因子癇前期、胎盤早剝行剖宮產(chǎn)術(shù)，新生兒重度窒息，7天后死亡。觀察組中早產(chǎn)24例(26.7%)，胎膜早破12例(13.3%)，妊娠期高血壓疾病16例(17.8%)，前置胎盤6例(6.7%)，胎盤早剝3例(3.3%)，多胎妊娠34例(37.8%)，雙胎29例，三胎4例，四胎1例。三胎以上妊娠行多胎妊娠選擇性減胎術(shù)5例，均減為雙胎，1例減胎后5個(gè)月流產(chǎn)，1例四胎減為雙胎，妊娠晚期因子癇前期剖宮產(chǎn)，一死胎合并先天性脊柱裂、先天性腸外翻，另一胎兒正常。其余3例正常分娩。分娩90例，剖宮產(chǎn)79例(87.8%)。觀察組流產(chǎn)、宮外孕、多胎、早產(chǎn)、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)后出血的發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組，妊娠天數(shù)明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。見表1。

表1 兩組婦女妊娠結(jié)局比較[n(%)]

2.2兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較 觀察組活產(chǎn)新生兒122個(gè)，死胎2例，2例死胎均為雙胎妊娠，1例胎盤早剝，1例子癇前期。男嬰66個(gè)，女嬰58個(gè)。新生兒死亡1例。新生兒畸形3例，先天性唇裂1例，先天性脊柱裂合并先天性腸外翻1例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1例。兩組比較新生兒窒息發(fā)生率、新生兒畸形發(fā)生率無(wú)顯著性差異(P﹥0.05)；觀察組圍產(chǎn)兒死亡率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)；新生兒體重低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。見表2。

表2 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局比較[n(%)]

2.3單胎妊娠與多胎妊娠婦女產(chǎn)科結(jié)局和圍產(chǎn)兒結(jié)局比較 多胎妊娠早產(chǎn)、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、產(chǎn)后出血、低體重兒的發(fā)生率明顯高于單胎妊娠，妊娠天數(shù)、新生兒體重明顯低于單胎妊娠，差異有顯著性(P﹤0.05)，見表3。子癇前期2例、胎盤早剝3例均為多胎妊娠。圍產(chǎn)兒死亡3例，其中2例發(fā)生于多胎妊娠。

表3 觀察組單胎妊娠婦女和多胎妊娠婦女及圍產(chǎn)兒結(jié)局[n(%)]

3 討 論

3.1IVF-ET對(duì)妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響

從本研究資料可發(fā)現(xiàn)，IVF-ET后妊娠的婦女與對(duì)照組比較妊娠結(jié)局較差，產(chǎn)科并發(fā)癥明顯增多，圍產(chǎn)兒死亡率增高，與李小毛、葉蓉華等[1-2]報(bào)道的一致。妊娠早期流產(chǎn)、異位妊娠的發(fā)生率明顯增高。本組流產(chǎn)率高達(dá)24.4%，而自然妊娠組僅為11.5%。流產(chǎn)的發(fā)生50%～60%起因于胚胎染色體的異常，而IVF-ET及ICSI本身是否對(duì)胚胎染色體造成影響尚有爭(zhēng)議。Plachot[3]對(duì)IVF-ET移植后剩余的6～8細(xì)胞胚胎進(jìn)行染色體分析發(fā)現(xiàn)胚胎染色體的異常率為40%～50%，并未超過(guò)自然妊娠后早期流產(chǎn)胚胎的染色體異常率，基本可排除IVF操作對(duì)胚胎染色體異常的影響。而ICSI操作本身可能對(duì)胚胎染色體產(chǎn)生影響，且在男性不孕中精子染色體結(jié)構(gòu)異常的發(fā)生率比正常男性高。此外接受IVF的婦女常多年不孕，年齡偏高卵子染色體異常的比例增高。本組資料高齡初產(chǎn)婦23例，10例妊娠早期自然流產(chǎn)。內(nèi)分泌異常如多囊卵巢綜合征、高催乳素血癥、黃體功能不健全等均可造成流產(chǎn)，因此IVF妊娠后的高流產(chǎn)率與輔助生育技術(shù)的全過(guò)程有關(guān)。本組異位妊娠的發(fā)生率高于自然妊娠，進(jìn)行IVF-ET的婦女主要的不孕原因是輸卵管異常，被移植到子宮的胚胎可游走至輸卵管，或移植管插入過(guò)深胚胎直接進(jìn)入輸卵管，由于輸卵管本身的病理改變阻礙胚胎返回宮腔，加上IVF促排卵后患者體內(nèi)雌激素水平過(guò)高，影響輸卵管的正常蠕動(dòng)，從而導(dǎo)致胚胎在輸卵管內(nèi)著床，因此為預(yù)防異位妊娠的發(fā)生，胚胎移植時(shí)應(yīng)注意移植的胚胎數(shù)不應(yīng)過(guò)多、移植管進(jìn)入宮腔的深度不應(yīng)過(guò)深、移植液的體積不應(yīng)過(guò)多。

觀察組與對(duì)照組比較早產(chǎn)、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝的發(fā)生率較高，剖宮產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒死亡率也相應(yīng)增高。多胎妊娠是引起產(chǎn)科并發(fā)癥增多的主要原因。由于IVF中進(jìn)行超促排卵及多個(gè)胚胎移植，多胎妊娠的發(fā)生率明顯增高，而妊娠天數(shù)、新生兒體重較對(duì)照組低。本資料中多胎妊娠發(fā)生率為37.8%，其中雙胎妊娠占32.2%，三胎及三胎以上妊娠占5.6%，三胎以上妊娠行選擇性減胎術(shù)，均減為雙胎。多胎妊娠的產(chǎn)科并發(fā)癥明顯增多，如早產(chǎn)、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血、前置胎盤、胎盤早剝、低體重兒等，尤其早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、低體重兒的發(fā)生率、圍產(chǎn)兒死亡率增高。文獻(xiàn)報(bào)道雙胎妊娠平均妊娠天數(shù)為260天，早產(chǎn)率30%，42%～55%為低體重兒，圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)10～15%[4]。雙胎妊娠胎盤面積大，易擴(kuò)展至子宮下段及宮頸內(nèi)口形成前置胎盤，且多胎妊娠與妊娠期高血壓疾病的發(fā)生有關(guān)。本組資料多胎妊娠早產(chǎn)的發(fā)生率為57.9%，胎膜早破的發(fā)生率為26.5%，妊高征的發(fā)生率為32.4%，6例前置胎盤4例為雙胎，3例胎盤早剝2例為雙胎，產(chǎn)后出血的發(fā)生率為14.7%，明顯高于單胎妊娠。新生兒出生體重、妊娠天數(shù)明顯低于單胎妊娠，3例圍產(chǎn)兒死亡2例是雙胎妊娠。由于多胎妊娠的產(chǎn)科預(yù)后差，因此胚胎移植時(shí)應(yīng)限制胚胎的數(shù)量，盡可能地減少多胎妊娠的發(fā)生，對(duì)多胎妊娠加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，盡可能地延長(zhǎng)孕周，減少早產(chǎn)的發(fā)生，提高產(chǎn)科質(zhì)量，改善圍產(chǎn)兒預(yù)后。

本組資料中新生兒先天畸形的發(fā)生率為2.4%，與對(duì)照組比較無(wú)顯著差異，IVF不增加新生兒先天畸形的發(fā)生率，與文獻(xiàn)報(bào)道的一致。3例畸形中，1例為四胎妊娠減為雙胎妊娠，減胎過(guò)程不順利，超聲照射1小時(shí)，足月分娩一胎兒為死胎合并先天性脊柱裂、腸外翻。此例先天多發(fā)畸形的發(fā)生考慮可能與減胎過(guò)程中B超照射時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。超聲對(duì)胚胎及胎兒的安全性，一直是醫(yī)學(xué)界有爭(zhēng)議的問(wèn)題，Kondo等[5]及Fuciarelli等[6]分別用診斷劑量超聲照射離體細(xì)胞，觀察到DNA斷裂，嘌呤、嘧啶醇堆積，自由基水平升高，認(rèn)為超聲空化產(chǎn)生自由基，進(jìn)一步損傷DNA。超聲生物學(xué)效應(yīng)與劑量有關(guān)，照射時(shí)間越長(zhǎng)，聲強(qiáng)越高，生物學(xué)效應(yīng)越大，因此早期妊娠行減胎術(shù)應(yīng)盡量縮短超聲照射的時(shí)間，減少對(duì)胚胎的損害。

3.2IVF ET后妊娠婦女的孕期監(jiān)護(hù)和產(chǎn)科處理

IVF-ET后妊娠的婦女作為一組特殊的人群，應(yīng)列為高危妊娠，孕期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，尤其對(duì)多胎妊娠的孕婦更應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，可從以下幾方面著手：①建立完善的隨訪制度；②指導(dǎo)孕期飲食和作息，避免劇烈活動(dòng)，避免性生活；③積極糾正貧血，補(bǔ)充鐵劑、葉酸及維生素；④妊娠16～20周應(yīng)進(jìn)行必要的產(chǎn)前遺傳學(xué)診斷，及早發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，宮頸松弛的產(chǎn)婦應(yīng)行宮頸環(huán)扎術(shù)；⑤增加隨診次數(shù)，妊娠20周起每2周1次，28周起每周1次；⑥32周前后對(duì)子宮敏感的產(chǎn)婦可酌情給予宮縮抑制劑預(yù)防早產(chǎn)，盡可能地延長(zhǎng)孕周，以減少早產(chǎn)的發(fā)生和低體重兒的出生。由于IVF-ET后妊娠為高危妊娠，因此產(chǎn)科處理對(duì)改善圍產(chǎn)兒預(yù)后至關(guān)重要，剖宮產(chǎn)指征應(yīng)適當(dāng)放寬，剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)警惕產(chǎn)后出血的發(fā)生，尤其是多胎妊娠，對(duì)多胎妊娠應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，改善早產(chǎn)兒預(yù)后，但并非所有IVF后的妊娠婦女均采取剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，對(duì)年齡小于35歲，不孕原因主要為男性，女方正常，估計(jì)胎兒體重小于3500 g，骨盆徑線正常的產(chǎn)婦可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下試產(chǎn)。本資料中有11例產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩，產(chǎn)婦及新生兒預(yù)后良好，說(shuō)明對(duì)無(wú)產(chǎn)科指征的產(chǎn)婦在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩是可行的。有關(guān)IVF-ET后妊娠的產(chǎn)婦分娩方式的選擇值得進(jìn)一步探討。

隨著輔助生育技術(shù)的廣泛開展，IVF-ET后妊娠的婦女逐漸增多，IVF-ET對(duì)婦女妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響值得人們進(jìn)一步探討和研究，應(yīng)加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，以進(jìn)一步提高產(chǎn)科質(zhì)量，改善圍產(chǎn)兒預(yù)后。

[1] 李小毛，莊廣倫，李大慈,等.體外受精-胚胎移植術(shù)后妊娠婦女的產(chǎn)科結(jié)局[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1996，31(5)：483-483.

[2] 葉蓉華，張麗珠，楊孜,等.體外受精-胚胎移植后妊娠婦女的產(chǎn)科結(jié)局[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2000，35(2)：157-159.

[3] Plachot M. From oocyte to embryo: A model deduced from in vitro fertilization,for natural selection agonist chromosome abnormalities[J]. J Ann Gent, 1987,30:32.

[4] 樂(lè)杰. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 第5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2002: 149-154.

[5] Kondo T, Kodaira T, Kano E. Free radical formation induced by ultrasound effects on strand break in DNA of cultured FM 3A cells[J]. Free Radic Res Commun,1993,19:193-200.

[6] Fuciarelli AF, Sisk EC, Thomas RM, et al. Induction of base damage in DNAsolutions by ultrasounic cavication[J]. Free Radic Biol Med, 1995,18:231-238.