自體脂肪聲帶注射治療年齡相關(guān)性聲帶萎縮的療效觀察

王靜妙 蔣新霞 魏俊寬 馬建剛 李惠芹

老年人，尤其是老年男性，喉的形態(tài)和結(jié)構(gòu)會發(fā)生一系列的變化，主要表現(xiàn)為聲帶萎縮、聲門閉合不良、室?guī)Х屎?、超?而老年女性則多表現(xiàn)為聲帶水腫，聲帶萎縮者并不多見[1]。聲帶萎縮在臨床上主要表現(xiàn)為聲嘶、發(fā)聲困難、易疲勞，有些患者甚至可以出現(xiàn)進(jìn)食時(shí)嗆咳，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前治療聲帶萎縮的方法主要有發(fā)聲訓(xùn)練、聲帶內(nèi)注射填充物(如自體脂肪、筋膜等)和甲狀軟骨成型術(shù)等方法，其目的是使萎縮的聲帶向中線移位，增加其張力，從而改善發(fā)聲。目前聲帶注射已廣泛應(yīng)用于聲門閉合不良患者的治療，但主要是用于治療單側(cè)聲帶麻痹而導(dǎo)致的聲門閉合不全，而應(yīng)用于年齡相關(guān)性聲帶萎縮的報(bào)道不多。本研究旨在探討應(yīng)用自體脂肪聲帶注射治療年齡相關(guān)性聲帶萎縮的療效。

1 資料與方法

1.1研究對象 研究對象為2008年2月至2011年3月確診并治療的42例年齡相關(guān)性聲帶萎縮患者(病源分別來自于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、阜城縣人民醫(yī)院和石家莊市第二醫(yī)院)，其中男性35例，女性7例，年齡53～72歲，平均67.3±2.7歲。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性聲音嘶啞，發(fā)聲無力，易疲勞，部分患者有進(jìn)食時(shí)易嗆咳，病程8個(gè)月～2年，平均1.2±0.3年。頻閃喉鏡檢查可見聲帶呈弓形，發(fā)聲時(shí)聲門遺有梭形裂隙，聲帶振幅減低，粘膜波減弱。所有病例既往均無喉部疾病、胃食管反流病史，無呼吸系統(tǒng)疾病史，無聽力及言語障礙。

1.2治療方法 所有病例均在全麻支撐喉鏡下行自體脂肪注射聲帶成形術(shù)。首先在腹部獲取脂肪，去除雜質(zhì)后放入Brunning高壓注射器中備用，然后經(jīng)口支撐喉鏡下暴露聲門，在顯微鏡下用Brunning高壓注射器于聲帶與喉室交界處、聲帶外側(cè)中后1/3將1.5～2毫升脂肪注入聲門旁間隙，深度約為4～5 mm，至聲帶飽滿、膨隆，注射完一側(cè)后再注射另一側(cè)聲帶。術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素2天，如無禁忌癥，給地塞米松5 mg靜脈滴注3天，普米克令舒霧化吸入，每日一次，治療一周，禁聲2周，隨訪18個(gè)月。

1.3喉部檢查及嗓音評估方法 分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3～6個(gè)月、12個(gè)月及18個(gè)月對40例患者(2例男性患者因手術(shù)失敗拒絕再次檢查治療)行頻閃喉鏡檢查和嗓音聲學(xué)分析。

嗓音聲學(xué)分析：在隔聲室內(nèi)進(jìn)行，口距麥克風(fēng)15 cm，用舒適、習(xí)慣的音調(diào)及強(qiáng)度發(fā)元音/a/，持續(xù)5 s以上，分別記錄2次，用美國Kay公司的多維嗓音聲學(xué)分析(MDVP)軟件對輸入的聲樣進(jìn)行分析，選擇中間平穩(wěn)段3秒，記錄嗓音基頻(fundamental frequency, F0)、基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)、標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量(normalized noise energy, NNE)，分別檢測2次，取平均值。

嗓音主觀感知評價(jià)：采用日本言語與語音學(xué)會制定的GRBAS[2，3]評估標(biāo)準(zhǔn)：G(overall grade degree)聲音嘶啞總評分，R(roughness)粗糙型，B(breathiness)氣息型，A(asthenic)無力型，S(strained)緊張型。每一型又分為4個(gè)等級：正常為0級，輕度異常為1級，中度異常為2級，重度異常為3級。由3名嗓音分析人員分別評分后，取平均分，0分為正常，1分為輕度異常，2分為中度異常，3分為重度異常。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 8.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。手術(shù)治療前、后嗓音聲學(xué)分析的計(jì)量資料應(yīng)用自身對照的t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

42例患者中，2例男性患者手術(shù)失敗，其中1例脂肪組織注射過深，聲門下出現(xiàn)腫脹，1例注射1ml脂肪后，聲帶明顯膨隆，遂停止注射，術(shù)后2個(gè)月發(fā)現(xiàn)脂肪被吸收，聲門閉合時(shí)仍有裂隙，這2例患者及家屬拒絕再次治療，遂未將這2例患者的數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其余40例術(shù)后均未出現(xiàn)喉梗阻、聲帶血腫、聲帶肉芽腫形成等并發(fā)癥，術(shù)中及術(shù)后亦未出現(xiàn)其它全身并發(fā)癥。

40例患者術(shù)前多為輕、中度聲嘶，術(shù)后3～6個(gè)月聲嘶明顯改善，僅有小部分患者表現(xiàn)為輕、中度聲嘶，且療效基本穩(wěn)定，頻閃喉鏡檢查聲帶閉合良好，聲帶振動正常(表1)。術(shù)后3～6、12及18個(gè)月與術(shù)前比較，嗓音聲學(xué)分析各指標(biāo)間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表1 手術(shù)前后40例患者嗓音GRBAS評估分級病例分布(例)

表2 手術(shù)前后男性和女性患者嗓音聲學(xué)分析各指標(biāo)比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

3 討論

1911年Brunning首次提出應(yīng)用喉注射成形術(shù)治療由于聲帶麻痹而引起的聲門閉合不良，包括內(nèi)側(cè)注射和外側(cè)注射，內(nèi)側(cè)注射是將小顆粒物質(zhì)注入聲帶固有層，主要是解決聲帶的局部缺陷，外側(cè)注射是將大顆粒物質(zhì)注入聲門旁隙，從而治療因聲帶麻痹或萎縮引起的聲帶閉合不良[4]。1962年Amold用特氟隆進(jìn)行聲帶注射，由于并發(fā)癥較多，且特氟隆會使聲帶僵化，聲帶的振動受損，因此達(dá)不到理想的效果，現(xiàn)已較少應(yīng)用。1992年Brandenburg[5]首次提出應(yīng)用自體脂肪注射治療聲門閉合不良，隨著近年來的研究發(fā)現(xiàn)，自體脂肪不僅易于采集，且無排異反應(yīng)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于治療單側(cè)聲帶麻痹導(dǎo)致的聲門閉合不全[6～8]。

隨著年齡的增長，喉的形態(tài)及嗓音也發(fā)生著一系列的退行性變，主要表現(xiàn)為喉黏膜上皮萎縮、變薄，喉軟骨骨化，聲帶肌纖維減少，環(huán)杓關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，從而使聲帶肌緊張度下降，聲帶變薄，尤其是老年男性，聲帶萎縮和聲門閉合不良的發(fā)生幾率明顯增高[1，9]，臨床上多表現(xiàn)為聲音嘶啞、易疲勞、發(fā)聲無力，極個(gè)別患者還出現(xiàn)容易嗆咳，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，年齡相關(guān)性聲帶萎縮患者大部分表現(xiàn)為輕到中度聲嘶，嗓音聲學(xué)分析結(jié)果表明，自體脂肪聲帶注射術(shù)后1個(gè)月，患者嗓音聲學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)仍明顯異常，多與術(shù)后聲帶水腫有關(guān)，術(shù)后3～6個(gè)月，患者的發(fā)聲功能基本恢復(fù)穩(wěn)定，術(shù)后18個(gè)月患者的發(fā)聲功能仍有明顯改善。

自體脂肪聲帶注射的并發(fā)癥主要是脂肪的重吸收，有學(xué)者報(bào)道，在脂肪注射后的第一個(gè)月其吸收可達(dá)30%～50%[7]，所以在注射時(shí)一定要過量填充，直至聲帶明顯膨隆，從本研究的方法和結(jié)果看，單側(cè)聲帶脂肪注射的量最好能達(dá)到1.5毫升以上。Brandenburg等[10]曾對10例行自體脂肪聲帶注射的聲帶麻痹患者行磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)9例術(shù)后聲帶內(nèi)有脂肪信號，最晚可保持到術(shù)后31個(gè)月，1例未發(fā)現(xiàn)脂肪信號，但聲帶的輪廓突出、增大，認(rèn)為注入脂肪的直徑最少應(yīng)為2 mm才能在磁共振中顯像，脂肪可能散在于結(jié)締組織中，從而維持聲帶的外形。溫武等[6]通過測量也發(fā)現(xiàn)自體脂肪聲帶注射后12個(gè)月時(shí)，聲帶的體積仍有增大。胡慧英等[11]通過研究也發(fā)現(xiàn)脂肪注射后，即使有部分脂肪被吸收，其間仍有大量新生毛細(xì)血管和膠原纖維，聲帶仍可維持其輪廓和體積。本文結(jié)果顯示術(shù)后3個(gè)月患者嗓音聲學(xué)分析的各項(xiàng)指標(biāo)基本穩(wěn)定，聲帶維持良好的外形，隨訪18個(gè)月，效果良好，說明自體脂肪注射治療年齡相關(guān)性聲帶萎縮的療效較好，脂肪雖然會有部分吸收，只要術(shù)中注射脂肪的量足夠，聲帶仍能維持良好的形態(tài)。在今后更長時(shí)間內(nèi)效果如何有待進(jìn)一步隨訪觀察。

總之，自體脂肪聲帶注射治療年齡相關(guān)性聲帶萎縮,效果較好,且取材容易，只要術(shù)中注射的脂肪顆粒足夠小些，移植的脂肪就容易成活，再加上多點(diǎn)注射，可明顯改善聲帶萎縮引起的聲嘶。另外要注意，由于絕大部分年齡相關(guān)性聲帶萎縮患者是老年人，術(shù)前一定要做好手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評估。

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11 胡慧英，徐文，范爾鐘,等.自體脂肪及筋膜植入犬聲門旁間隙及固有層的實(shí)驗(yàn)研究[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2012,20:135.