基層醫(yī)院新生兒TEOAE聽(tīng)力初篩影響因素的多元回歸分析*

張燕梅 黃麗輝 程曉華 彭世春 亓貝爾 楊如蘭 恩暉 甄勇 王蕾

我國(guó)現(xiàn)行的新生兒普遍性聽(tīng)力篩查步驟分為初篩和復(fù)篩兩階段，出生后3天行聽(tīng)力初篩，未通過(guò)者生后42天復(fù)篩，仍未通過(guò)者生后3個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)至上級(jí)兒童聽(tīng)力診斷機(jī)構(gòu)[1]。為提高新生兒聽(tīng)力篩查覆蓋率，我國(guó)多數(shù)聽(tīng)力篩查機(jī)構(gòu)選擇在新生兒住院期間進(jìn)行聽(tīng)力初篩，故依據(jù)住院時(shí)間長(zhǎng)短以及其他因素，每個(gè)新生兒的篩查時(shí)間有所差異。

瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射(TEOAE)檢查操作簡(jiǎn)單、客觀、快速，已成為新生兒聽(tīng)力篩查的常用技術(shù)之一。TEOAE記錄受外耳、中耳的影響，外耳道通暢、鼓膜和聽(tīng)骨鏈活動(dòng)正常是TEOAE引出的前提條件[2，3]。因而，OAE用于新生兒聽(tīng)力篩查受多重因素影響，其中，性別和耳別差異已被多數(shù)學(xué)者研究證實(shí)[4～6]，還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)篩查日齡對(duì)OAE篩查的影響明顯[7，8]。另有研究顯示，新生兒重癥監(jiān)護(hù)中心(NICU)新生兒聽(tīng)力篩查通過(guò)率低于正常新生兒 。近年來(lái)不同學(xué)者研究了母親孕周、分娩方式及新生兒出生體重、胎數(shù)在聽(tīng)力初篩中的影響，結(jié)果差異較大[5，9，10]。

多種因素可能對(duì)新生兒聽(tīng)力篩查有影響，且不同因素間會(huì)互相影響，例如，低體重兒、早產(chǎn)兒可能是NICU新生兒，多胎新生兒往往合并低體重，這些因素互相重疊、相互影響，使得單因素分析的結(jié)果可能存在偏倚。Logistic回歸分析為一種多因素分析方法，可將各種相關(guān)因素同時(shí)納入統(tǒng)計(jì)，降低各因素間的相互影響，篩選有意義的影響因素。因此，本研究采用Logistic回歸方法，將基層地區(qū)新生兒的母親孕周、分娩方式及新生兒性別、胎數(shù)、入住病房類(lèi)別、篩查日齡等因素納入統(tǒng)計(jì)分析，探討影響新生兒TEOAE聽(tīng)力初篩的有意義因素。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2008年12月到2010年3月出生于河南省安陽(yáng)市婦幼保健院、并于出生后一周內(nèi)完成聽(tīng)力初篩的活產(chǎn)新生兒共9 686例，其中男嬰5 483例(56.61%)，女?huà)? 203例(43.39%)。

1.2聽(tīng)力篩查方法 采用丹麥Accuscreen系列TEOAE篩查儀，刺激強(qiáng)度73 dB SPL，測(cè)試頻率范圍1.4～4.0 kHz，篩查結(jié)果以“通過(guò)”和“未通過(guò)”表示。所有受試者均于出生后于1～7天進(jìn)行TEOAE篩查。測(cè)試時(shí)間為上午9時(shí)到12時(shí)，新生兒處于熟睡狀態(tài)，在安靜房間內(nèi)進(jìn)行測(cè)試，背景噪聲低于40 dB A，測(cè)試人員均為經(jīng)過(guò)聽(tīng)力檢測(cè)培訓(xùn)的技師。

1.3資料收集 記錄所有受試者的基本資料，包括：母親孕齡、孕周和分娩方式，新生兒性別、出生體重、胎數(shù)和入住的病房類(lèi)別。分娩方式分為順產(chǎn)和剖腹產(chǎn)，其中助產(chǎn)和側(cè)切歸為順產(chǎn)。胎數(shù)分為單胎和多胎，多胎包括雙胞胎和三胞胎；病房類(lèi)別分為普通病房和新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)(入住新生兒科也歸為NICU組)。分別記錄左耳和右耳的聽(tīng)力篩查結(jié)果，初篩時(shí)間為出生后到篩查之間的時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 16.0軟件，對(duì)與聽(tīng)力初篩相關(guān)的因素進(jìn)行Logistic回歸分析。第一步先進(jìn)行各因素的檢驗(yàn)，篩選可能的影響因素。其中，母親孕齡(歲)、篩查日齡(天)屬定量資料，采用t檢驗(yàn)，母親孕周、分娩方式、新生兒出生體重、胎數(shù)、性別、入住病房類(lèi)別屬定性資料，采用χ2檢驗(yàn)。第二步進(jìn)行Logistic回歸分析，篩選有意義的影響因素。相關(guān)因素的賦值如下：篩查結(jié)果雙耳通過(guò)視為通過(guò)(通過(guò)=0)，單耳未通過(guò)和雙耳未通過(guò)視為未通過(guò)(未通過(guò)=1)；孕周：≥37周=0，<37周=1；分娩方式：順產(chǎn)=0，剖宮產(chǎn)=1；新生兒性別：女=0，男=1；出生體重：2 500～4 000克=0，<2 500克=1，>4 000克=2；胎數(shù)：?jiǎn)翁?0，多胎=1；入住病房類(lèi)別：普通病房=0，NICU=1；母親孕齡最小18歲，最大47歲，平均27.47歲。篩查日齡：0～12小時(shí)為0.5天，13～24小時(shí)為1.0天，以此類(lèi)推，最低0.5天，最高為7.0天，平均1.65天。

2 結(jié)果

2.1聽(tīng)力初篩結(jié)果相關(guān)因素的獨(dú)立檢驗(yàn) 首先對(duì)每個(gè)變量分別進(jìn)行檢驗(yàn)(表1、2)。

可見(jiàn)，篩查日齡、母親孕周、分娩方式、性別、病房類(lèi)別以及耳別均在不同結(jié)果中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，而母親孕齡、出生體重和胎數(shù)在不同結(jié)果中的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同孕齡、篩查日齡新生兒聽(tīng)力初篩結(jié)果的t檢驗(yàn)

表2 各因素分組新生兒聽(tīng)力初篩結(jié)果的χ2檢驗(yàn)

2.2聽(tīng)力初篩結(jié)果相關(guān)因素的Logistic回歸分析 由于篩查日齡在各因素分組人群中顯示有差異(表1)，難以避免篩查日齡對(duì)其他因素產(chǎn)生影響，將所有相關(guān)變量納入Logistic回歸方程，變量引入水準(zhǔn)0.05，剔除水準(zhǔn)0.10。結(jié)果顯示，性別、胎數(shù)、病房類(lèi)別以及篩查日齡對(duì)篩查結(jié)果的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中低日齡新生兒比大日齡新生兒通過(guò)率低，男嬰比女?huà)胪ㄟ^(guò)率低，多胎比單胎新生兒通過(guò)率低，NICU新生兒比普通病房通過(guò)率低；母親孕齡、孕周、分娩方式以及新生兒出生體重對(duì)篩查結(jié)果無(wú)影響(表3)。

表3 新生兒聽(tīng)力初篩結(jié)果相關(guān)因素的Logistic回歸分析

注：*出生體重分為3組，其中體重正常組為對(duì)照組

3 討論

3.1聽(tīng)力初篩結(jié)果與篩查日齡的關(guān)系 Korres等[7]研究認(rèn)為新生兒聽(tīng)力初篩最佳時(shí)間為出生后第3、4天。Burdzgla等[11]對(duì)269例健康新生兒進(jìn)行OAE檢查，第一天通過(guò)率19.0%，第二天通過(guò)率69.5%，直至第5天全部新生兒通過(guò)篩查。有報(bào)道[12]對(duì)20例正常新生兒進(jìn)行OAE篩查，結(jié)果顯示，新生兒生后第1～2天的OAE引出率顯著低于第3～5天，第3、4、5天的引出率接近100%。本組新生兒聽(tīng)力篩查日齡平均為1.65天，集中于48小時(shí)以內(nèi)，結(jié)果顯示隨著篩查日齡的增加，通過(guò)率提高。低齡新生兒篩查通過(guò)率低，原因多是由于外耳道有殘余的羊水和胎脂，影響了TEOAE的引出。有學(xué)者[3，13]對(duì)48小時(shí)內(nèi)未通過(guò)TEOAE篩查的新生兒清潔外耳道后，再次篩查通過(guò)率明顯增加，因此建議對(duì)未通過(guò)者進(jìn)行外耳道清理后再篩查。本研究結(jié)果提示，即使在基層地區(qū)，也建議初篩時(shí)間選擇在48小時(shí)以后，以保證初篩達(dá)到一定的通過(guò)率。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，分娩方式和入住病房類(lèi)別對(duì)聽(tīng)力初篩結(jié)果有影響，順產(chǎn)新生兒和普通病房新生兒未通過(guò)率高于剖宮產(chǎn)及NICU新生兒。然而，Logistic回歸分析結(jié)果則提示，分娩方式對(duì)聽(tīng)力初篩結(jié)果沒(méi)有明顯影響，入住病房類(lèi)別對(duì)初篩結(jié)果的影響與單因素分析結(jié)果相反，普通病房新生兒比NICU新生兒通過(guò)率高。出現(xiàn)這種原因在于后者可以同時(shí)進(jìn)行多因素分析，減少了其他因素的干擾，從而使結(jié)果更為準(zhǔn)確。從各組新生兒聽(tīng)力初篩平均日齡可知，順產(chǎn)新生兒平均日齡小于剖宮產(chǎn)新生兒，普通病房新生兒平均日齡小于NICU新生兒，單因素分析時(shí)未考慮篩查日齡的影響，而Logistic回歸分析時(shí)將篩查日齡考慮在內(nèi)，由此可見(jiàn)，新生兒聽(tīng)力初篩日齡對(duì)結(jié)果影響很大。臨床上剖宮產(chǎn)或NICU新生兒住院時(shí)間長(zhǎng)，可以考慮適當(dāng)延遲篩查時(shí)間以提高通過(guò)率。

3.2聽(tīng)力初篩結(jié)果與新生兒性別、耳別、胎數(shù)、病房類(lèi)別的關(guān)系 本研究采用TEOAE作為新生兒聽(tīng)力篩查方法，結(jié)果顯示女?huà)胪ㄟ^(guò)率高于男嬰，右耳通過(guò)率高于左耳。其他學(xué)者[4～6，9，14]研究也發(fā)現(xiàn)女?huà)氲腛AE篩查通過(guò)率高于男嬰，右耳通過(guò)率高于左耳。目前尚未發(fā)現(xiàn)OAE在新生兒中的性別和耳別差異的明確原因，這種差異可能影響了聽(tīng)力初篩的結(jié)果，但隨著日齡的增大此差異是否會(huì)消失需要進(jìn)一步研究。

新生兒胎數(shù)對(duì)聽(tīng)力篩查結(jié)果的影響目前尚不確定。黃學(xué)杰等[10]研究結(jié)果顯示多胎的新生兒聽(tīng)力篩查通過(guò)率低于單胎；亓貝爾等[9]研究并未發(fā)現(xiàn)胎數(shù)對(duì)篩查結(jié)果有影響。本研究單因素分析顯示312例多胎新生兒未通過(guò)率53.21%，與單胎相當(dāng)，但兩組間篩查日齡有差異，多因素回歸分析后顯示多胎比單胎新生兒通過(guò)率低。臨床上多胞胎往往更容易引起其他異常，如早產(chǎn)、低體重、發(fā)育不良、發(fā)育遲緩等，可能導(dǎo)致聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)發(fā)育欠完善，以致難以通過(guò)OAE篩查。

多數(shù)學(xué)者[6，15，16]研究顯示NICU新生兒聽(tīng)力障礙發(fā)病率高于普通病房新生兒，初篩通過(guò)率低于普通病房的新生兒，本研究結(jié)果與此相符。本研究中新生兒入住NICU的原因雖不明確，但NICU新生兒往往合并發(fā)育不良、黃疸、缺氧、肺炎等，黃疸[17]和缺氧[18]均是聽(tīng)力障礙的高危因素，發(fā)育不良的新生兒聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)也有可能未發(fā)育完善，故這類(lèi)新生兒相對(duì)于正常新生兒的聽(tīng)力篩查通過(guò)率往往較低。因此，對(duì)于NICU聽(tīng)力初篩未通過(guò)的新生兒，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)和隨訪。

3.3聽(tīng)力篩查結(jié)果與分娩方式、出生體重、母親孕周以及母親孕齡的關(guān)系 分娩方式對(duì)新生兒聽(tīng)力篩查的影響已有較多研究，多數(shù)學(xué)者的研究[5，9，10]支持剖宮產(chǎn)新生兒初篩(初篩時(shí)間為生后3～4天)通過(guò)率低于順產(chǎn)兒。本研究從單因素分析結(jié)果來(lái)看，剖宮產(chǎn)新生兒通過(guò)率高于順產(chǎn)新生兒，但多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示分娩方式對(duì)結(jié)果的影響不明顯，剛出生時(shí)剖宮產(chǎn)新生兒比順產(chǎn)新生兒難以通過(guò)篩查，但隨著日齡增加(本研究新生兒篩查日齡延長(zhǎng)到7天)，其通過(guò)率與順產(chǎn)新生兒相當(dāng)。其他學(xué)者的研究顯示分娩方式對(duì)一個(gè)月后(或42天)的復(fù)篩結(jié)果沒(méi)有影響[5，10]，可見(jiàn)，隨著日齡增加，分娩方式不再對(duì)聽(tīng)力篩查結(jié)果產(chǎn)生影響。新生兒出生后外耳道殘留的羊水、胎脂等可能影響聽(tīng)力篩查，剖宮產(chǎn)新生兒出生過(guò)程中未受擠壓，外耳道可能殘留更多的羊水、胎脂等，早期的篩查更易受影響，而隨著日齡增加，殘留物排除，外耳道變得通暢，此影響逐漸消失。因此，建議剖宮產(chǎn)新生兒篩查時(shí)間可以適當(dāng)延后，以提高初篩通過(guò)率。

新生兒出生體重對(duì)新生兒聽(tīng)力篩查結(jié)果的影響目前也不明確。余紅[5]和亓貝爾等[9]研究顯示低體重新生兒和巨大兒通過(guò)率低于體重正常的新生兒，黃學(xué)杰等[10]研究同樣顯示低體重新生兒通過(guò)率較低。本研究結(jié)果中，出生體重對(duì)新生兒聽(tīng)力初篩結(jié)果無(wú)明顯影響，有些低體重兒可能是早產(chǎn)兒，多數(shù)低體重兒轉(zhuǎn)入了NICU，由于母親孕周、入住病房類(lèi)別、出生體重這些因素之間的相互作用可能使出生體重對(duì)篩查結(jié)果的影響不明顯。因此推測(cè)低體重可能不是新生兒聽(tīng)力篩查未通過(guò)的獨(dú)立因素。

關(guān)于母親孕周對(duì)新生兒聽(tīng)力初篩結(jié)果產(chǎn)生的影響，有學(xué)者報(bào)道早產(chǎn)兒通過(guò)率低于足月兒[5，10]，認(rèn)為早產(chǎn)往往合并發(fā)育異常，從而影響聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的發(fā)育，但亓貝爾等[9]研究顯示孕周對(duì)新生兒聽(tīng)力篩查結(jié)果沒(méi)有明顯影響。導(dǎo)致早產(chǎn)的原因有多種，這些因素可能與聽(tīng)力不相關(guān)，并不一定表現(xiàn)出對(duì)聽(tīng)力篩查結(jié)果的影響。同時(shí)，多數(shù)學(xué)者[5，9，10]研究顯示，母親孕周雖然與初篩結(jié)果有關(guān)，但與復(fù)篩結(jié)果無(wú)關(guān)，認(rèn)為隨著日齡增加，早產(chǎn)兒聽(tīng)力篩查的通過(guò)率也隨之提高。推測(cè)，早產(chǎn)兒適當(dāng)延遲聽(tīng)力篩查時(shí)間，通過(guò)率可與足月兒相似。

本研究發(fā)現(xiàn)母親孕齡對(duì)新生兒聽(tīng)力篩查結(jié)果無(wú)明顯影響，因此推測(cè)其可能不是新生兒聽(tīng)力篩查的影響因素。

綜上所述，影響新生兒聽(tīng)力初篩結(jié)果的最主要因素是篩查日齡，隨著日齡增加通過(guò)率明顯提高；另外，男嬰、多胎和入住NICU者聽(tīng)力初篩通過(guò)率較低；母親孕齡、孕周、分娩方式和新生兒出生體重對(duì)聽(tīng)力初篩無(wú)明顯影響。

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