牛丹丹, 秦紅瑞, 呂本艷
隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的日益完善,遠程心臟監(jiān)測系統(tǒng)在區(qū)域醫(yī)療協(xié)同的重要性日見突出。本研究通過調(diào)研新鄉(xiāng)市地區(qū)的8個縣(市)及4個市區(qū)等共12個改革試點的區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務中遠程心臟監(jiān)測的實踐情況,針對在區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務中遠程心臟監(jiān)測系統(tǒng)存在的問題進行分析,提出解決對策,以提高遠程心臟監(jiān)測系統(tǒng)在區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務中的整體效能。
遠程心臟監(jiān)測系統(tǒng)采用移動式心電記錄系統(tǒng),在患者家中或社區(qū)記錄心電圖信號,通過現(xiàn)代化通信、計算機網(wǎng)絡等技術將心電圖信號首先傳輸?shù)较嚓P醫(yī)療診所,如需要會診,可上傳上級醫(yī)院會診,可得到相應的快速、高質(zhì)量的醫(yī)療服務[1]。
根據(jù)我國第四次衛(wèi)生服務調(diào)查顯示,我國心血管疾病發(fā)病率、病死率呈逐年上升趨勢[2]。心血管疾病的主要死因是突發(fā)急性事件,其中70%以上發(fā)生在院外,患者因錯過早期診斷、早期救治的時間而死亡。除嚴重心臟病患者外,多數(shù)以心悸、胸悶為主訴的患者到醫(yī)院就診時,往往檢查結(jié)果為常規(guī)心電圖無異常,因此失去早期診斷和干預的機會。24小時動態(tài)心電記錄是目前最常用的監(jiān)測方法之一,但這種檢查無法在患者發(fā)病時指導救護,每次回放對患者和醫(yī)生都很繁瑣,且對偶發(fā)性暈厥、心悸、心律失常的患者往往佩戴幾天卻未獲得異常的心電信號[3]。所以,為滿足居民醫(yī)療衛(wèi)生需求,降低心血管疾病的致死率,使各類心臟疾病能早發(fā)現(xiàn)、早預防、早治療,有必要建立遠程心臟監(jiān)測系統(tǒng)。
在區(qū)域醫(yī)療服務協(xié)同試點區(qū),基層醫(yī)療機構(gòu)只需購買或租賃相應的遠程監(jiān)測終端設備,無需購買相關分析系統(tǒng);相關基層操作人員只需學習設備的佩戴、數(shù)據(jù)的傳輸以及監(jiān)測報告的下載打印功能,就可為基層患者服務。遠程心臟監(jiān)測服務的開展打破了傳統(tǒng)醫(yī)療服務框架,使醫(yī)療服務從醫(yī)院走向基層,實現(xiàn)了大型醫(yī)院與基層衛(wèi)生機構(gòu)的真正協(xié)同。試點醫(yī)院與縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間建立穩(wěn)定的合作關系,使雙向轉(zhuǎn)診更為流暢;試點醫(yī)院對基層醫(yī)療機構(gòu)進行業(yè)務指導,解決基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)專業(yè)人才少、診斷水平薄弱、治療不及時的問題[4]。從而使心電診斷進入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層衛(wèi)生單位,患者可以在附近衛(wèi)生機構(gòu)享受三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的心電診斷服務,打破了傳統(tǒng)的醫(yī)療集中模式,實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同服務[5]。
新鄉(xiāng)市地區(qū)按照“?;尽娀A、建機制”的思路,選取輝縣市等8個縣(市)及新鄉(xiāng)4個市區(qū)共12個區(qū)域作為改革試點單位,在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院設立心電遠程會診中心,下設73個終端分站(農(nóng)村衛(wèi)生室、社區(qū)服務站),將所采集到的心電圖信息通過寬帶網(wǎng)傳至中心,中心醫(yī)生即刻作出診斷并回復,實現(xiàn)網(wǎng)上心電圖診斷報告的發(fā)送,心內(nèi)科專家指導性治療,區(qū)域醫(yī)療服務協(xié)同的一項綜合性技術系統(tǒng)。見圖1。
圖1 區(qū)域醫(yī)療服務協(xié)同遠程心臟監(jiān)測流程圖
從2012年1~6月,我中心監(jiān)測的心電圖異常病人732例,其中12導聯(lián)24小時動態(tài)心電圖611例,12導聯(lián)靜息常規(guī)心電圖121例,其中檢出心房纖顫21例,房撲18,預激綜合征2例,室上速2例,短陣性房性心動過速125例,短陣性室性心動過速3例,心肌梗死18例,竇房阻滯2例,二度房室傳導阻滯6例,高度房室傳導阻滯2例,完全性右束支傳導阻滯30例,完全性左束支傳導阻滯2例,起搏器1例,ST-T改變500例。
對新鄉(xiāng)地區(qū)12個改革試點區(qū)患者進行遠程心臟監(jiān)測態(tài)度問卷調(diào)查,使用遠程心臟監(jiān)測的患者732例、一般患者800例。使用遠程心臟監(jiān)測患者的態(tài)度中,給予病人安全感、可協(xié)助緊急狀況下的診斷、可以讓醫(yī)生及時了解病情、可定期檢查心臟等指標得分均在80以上,普遍高于一般患者,而加強病人與醫(yī)生的交流、可提高生活質(zhì)量、對自己的健康狀況清晰等指標兩組患者得分偏低,但仍略高于一般患者;在訪談過程中,發(fā)現(xiàn)一般患者認知是使用遠程心臟監(jiān)測都是在病情比較嚴重情況下,在這種潛意識中,對遠程心臟監(jiān)測的認可度較好。
①遠程心臟監(jiān)測系統(tǒng)是建立在通信技術的基礎上,網(wǎng)絡傳輸過程中時常會出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失。特別是分站的網(wǎng)速慢時,通過服務器上傳病人信息需數(shù)小時,傳輸?shù)男碾姅?shù)據(jù)大量丟失,耽誤心電圖的診斷,從而影響病人的治療效果。②遠程心臟監(jiān)測系統(tǒng)終端監(jiān)測儀器抗干擾能力差,導致心電圖識別困難[6]。③目前心臟監(jiān)測數(shù)據(jù)的歸檔管理尚不完善,很難被其他醫(yī)學信息系統(tǒng)共享。
①導聯(lián)位置安放不準確及機器操作不規(guī)范:當左右手反聯(lián)時,會出現(xiàn)I,aVL導聯(lián)P波倒置,aVR導聯(lián)直立等,應與右位心心電圖相鑒別。故操作時務必細心,確保導聯(lián)線接入相應位置上。對新的佩戴患者,在上一病人信息輸入電腦之后,應在記錄盒予以刪除,這樣新病人的心電信息才能得到存儲。如果分站工作人員疏忽忘了刪除上一個病人信息,那么新病人佩戴記錄盒將會沒有記錄。②患者體位會對心電圖的波形造成影響:體位對動態(tài)心電圖的P波方向無影響,可影響P波的電壓和間期,在診斷心房阻滯和心房肥大等問題時會有影響。
遠程心臟監(jiān)測心電圖與靜態(tài)心電圖記錄時間相差懸殊,因而不能采用同一正常值標準,遠程心臟監(jiān)測在定性、定量標準上還缺乏統(tǒng)一、公認的中國人標準。
①加強醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、醫(yī)學影像存儲與通訊系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)以及區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息系統(tǒng)建設,保證實時心電數(shù)據(jù)傳輸和接受的完整性;②應用更高性能計算機產(chǎn)品,提高心電圖診斷率;③選擇性能較好的監(jiān)測設備,保證數(shù)據(jù)收集的完整性;④提高終端儀器軟件的自動識別率,豐富軟件的功能,避免軟件過于復雜,用戶不易操作;⑤應該重視保存心電監(jiān)測儀的原始數(shù)據(jù),可以使用海量存儲設備記錄和備份心電原始數(shù)據(jù),并使其可以共享。
①對基層醫(yī)療機構(gòu),由中心人員加強對具備人體解剖學、生理學基礎知識的分站工作人員進行導聯(lián)安放及機器使用及維護的培訓;②對心電診斷醫(yī)師進行綜合培訓,使之能綜合分析24小時監(jiān)測的心電圖與病人平臥位置時的心電圖進行對比,可以排除診斷的干擾;③對佩戴患者進行常識培訓,如:佩戴者不要靠近磁場區(qū)(如X光室、理療室、電磁爐、微波爐等)。
建議有關學術權威,選取較好品牌的遠程心臟監(jiān)測設備,組織全國有關醫(yī)院和有關醫(yī)生測定各年齡組男、女性的足夠樣本量的人群,最后制定出統(tǒng)一、公認的正常值標準。
[1] 陳曉紅,盧喜烈,主編.遠程心電監(jiān)測與診斷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009.
[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查[EB/OL].[2009-02-27].http://www.gov.cn/gzdt/2009-02/27/content_1245006.htm.
[3] 王永權,丁則奕.社區(qū)遠程心臟監(jiān)測技術和服務模式的研究及實施[J].中華醫(yī)學信息導報,2011,26(10):21-21.
[4] 方鵬騫,俞敏潔.我國縣域醫(yī)療服務協(xié)同管理模式研究[J].中國社會醫(yī)學雜志,2012,29(2):78-79.
[5] 陳運奇,盧喜烈.遠程心電監(jiān)測系統(tǒng)在區(qū)域協(xié)同醫(yī)療中的應用[J].醫(yī)學信息學雜志,2009,30(6):17-18.
[6] Huang He,Liang Di.Evaluation for application of remote electrocardiogram recorder in community residents[J].Chin J Cardiovascul Rehabil Med,2012,21(2):197-198.